基本概念

慢性支氣管炎（慢支）

?為一病理解剖診斷，指反復發(fā)作的長(cháng)病程（所謂慢性）的氣管、支氣管黏膜及其周?chē)M織非特異性炎癥；

?隨著(zhù)病情進(jìn)展，常并發(fā)阻塞性肺氣腫，進(jìn)而發(fā)生肺動(dòng)脈高壓、肺源性心臟病。

慢支的病因/危險因素

?慢支的病因尚不完全清除，可能與多種環(huán)境因素與機體自身因素長(cháng)期相互作用有關(guān)；

?環(huán)境因素：吸煙、職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)暴露、空氣污染、感染、寒冷氣候等；

?自身因素：免疫功能紊亂、氣道高反應性、自主神經(jīng)功能失調、高齡等。

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慢性支氣管炎診斷清單

說(shuō)在前面

?慢支的診斷屬于排他性診斷，作出診斷前必須首先排除可引起慢性咳嗽、咳痰或喘息的其它疾患。

慢支的診斷清單

①是否符合慢支的臨床表現；

②排除具有咳嗽、咳痰癥狀的其他疾病；

③慢支的臨床分型、分期。

1慢支的臨床表現

癥狀及其特征（核心表現）

?咳嗽（晨間咳嗽為主）、咳痰（一般為白色黏痰或漿液泡沫性痰），或伴喘息；

?病程漫長(cháng)（連續2年或2年以上，且每年發(fā)病持續3個(gè)月以上），反復急性發(fā)作（冬春氣候變化劇烈時(shí)或接觸有害氣體如吸煙后發(fā)病或加重，夏季或停止接觸有害氣體如戒煙后消失或減輕），癥狀逐漸加重。

體征

?早期輕癥慢支可無(wú)任何異常體征；

?急性發(fā)作期可有散在干、濕性羅音，多在背部及肺底部，咳嗽后可減少或消失，羅音多少和部位不固定，伴喘息癥狀者可聽(tīng)到哮鳴音；

?并發(fā)肺氣腫者可有肺氣腫體征；

?出現氣流受限而發(fā)生慢阻肺者聽(tīng)診呼吸音的呼氣相延長(cháng)。

輔助檢查

?CXR：①早期無(wú)異常；②反復發(fā)作者可見(jiàn)肺紋理增粗、紊亂，呈網(wǎng)狀或條索狀、斑點(diǎn)狀陰影，以雙下肺明顯。

?呼吸功能檢查：①早期無(wú)異常；②如有小氣道阻塞，最大呼氣流速-容量曲線(xiàn)在75%和50%肺容量時(shí)流量明顯降低，閉合氣量和閉合容量明顯增高；③當使用支氣管擴張劑后，FEV1/FVC＜0.70，提示已發(fā)展為COPD。

2排除具有咳嗽、咳痰癥狀的其他疾病

?支氣管哮喘：①常于幼年或青年突然起病，一般無(wú)慢性咳嗽、咳痰史，喘息呈發(fā)作性；②發(fā)作時(shí)兩肺布滿(mǎn)哮鳴音，緩解后可毫無(wú)癥狀；③常有個(gè)人或家族過(guò)敏性疾病史。

?咳嗽變異性哮喘：①以刺激性咳嗽為特征，多為陣發(fā)性干咳、無(wú)痰，夜間癥狀較重；②CXR無(wú)異常改變，支氣管激發(fā)試驗陽(yáng)性；③常有家庭或個(gè)人過(guò)敏性疾病史；④抗生素治療無(wú)效。

?支氣管擴張癥：①與慢支相似，也有慢性反復咳嗽、咳痰，但痰量更多，多為膿性痰，合并感染時(shí)可有發(fā)熱、大量膿痰，常反復咯血；②肺部聽(tīng)診以濕性啰音為主，部位與病灶位置吻合，較固定，病程長(cháng)的患者可見(jiàn)消瘦、杵狀指；③CXR檢查常見(jiàn)病變部位紋理粗亂，嚴重者呈卷發(fā)狀或蜂窩狀，胸部CT（尤其高分辨率CT）檢查多可明確診斷。

?支氣管肺癌：①多數患者有數年吸煙史、頑固性刺激性咳嗽，近期咳嗽性質(zhì)發(fā)生改變，常有痰中帶血；②有時(shí)表現為反復同一部位的阻塞性肺炎，經(jīng)抗生素治療未能完全消退；③痰脫落細胞學(xué)、胸部CT及支氣管鏡等檢查，可明確診斷。

?間質(zhì)性肺疾病（ILD）：①詳細詢(xún)問(wèn)病史可為尋找病因提供重要線(xiàn)索，例如準確詳實(shí)的粉塵作業(yè)史對塵肺病的診斷非常關(guān)鍵；②臨床經(jīng)過(guò)緩慢，早期僅有咳嗽、咳痰，偶有氣短；③聽(tīng)診在胸部下后側可聞及爆裂音（Velcro啰音），可逐漸發(fā)生杵狀指；④典型肺功能改變成限制性通氣功能障礙，動(dòng)脈血氧分壓降低；CXR和胸部CT見(jiàn)間質(zhì)性結節影或間質(zhì)性網(wǎng)格影等，且肺內總含氣量不增加，甚至明顯減少。

?肺結核：①多有發(fā)熱、乏力、盜汗、消瘦、咯血等癥狀；②痰液查找抗酸桿菌及CXR檢查可資鑒別。

?其他引起慢性咳嗽的疾病：慢性咽炎、上呼吸道咳嗽綜合征、胃食管反流、某些心血管疾病如二尖瓣狹窄等。

3慢支的臨床分型、分期

分型

?單純型：表現為咳嗽、咳痰兩項癥狀；

?喘息型：除咳嗽、咳痰外，尚有喘息癥狀，并經(jīng)常或多次出現哮鳴音，有人認為喘息型慢支實(shí)際上是慢支與哮喘并存于同一患者。

分期：按病情進(jìn)展分為3期。

?急性發(fā)作期：①慢支急性發(fā)作（咳嗽、咳痰、喘息中任何一項癥狀明顯加劇，或出現膿性痰，或痰量明顯增加）1周以?xún)龋０榘l(fā)熱、白細胞計數增高等炎癥表現；②主要病因是呼吸道感染，病原體可以是病毒、細菌、支原體和衣原體等；

?慢性遷延期：指不同程度的咳嗽、咳痰或喘息癥狀遷延不愈達1個(gè)月以上者；

?臨床緩解期：指經(jīng)治療后或自然緩解，癥狀基本消失，或偶有輕微咳嗽和少量咳痰，保持2個(gè)月以上者。

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慢支治療清單

慢支治療清單

①對癥治療：止咳祛痰、解痙平喘；

②病因治療：控制感染，消除危險因素。

1止咳祛痰

?對年老體弱無(wú)力咳嗽或痰量較多者，應以祛痰為主，不宜選用強鎮咳劑如可待因等，以免抑制呼吸中樞及加重呼吸道阻塞；干咳為主者，可用鎮咳藥物；

?保持體液平衡：使痰液稀薄，利于排除；

?鎮咳藥物：右美沙芬或其合劑、復方甘草合劑等，

?化痰/祛痰藥物：氯化銨、溴己新、乙酰半胱氨酸、鹽酸氨溴索、桃金娘油等。

2解痙平喘

?對于喘息型慢支可用平喘藥物治療，如氨茶堿等。

3控制感染

?感染可引起慢支急性加重，在慢支急性發(fā)作期可給予抗感染治療；

?多依據病人所在地常見(jiàn)病原菌經(jīng)驗型選用抗生素，一般口服，病情嚴重時(shí)靜脈給藥；

?常用抗生素有β內酰胺類(lèi)、大環(huán)內酯類(lèi)、呼吸喹諾酮類(lèi)藥物；

?如能培養出致病菌，可按藥敏試驗選用抗生素。

4消除危險因素

?吸煙者需戒煙，避免吸入有害氣體或其他有害顆粒；

?加強鍛煉，增強體質(zhì)；

?依據中醫辨證施治原則給予扶正固本方藥。