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解讀兒童重癥哮喘的診斷和治療(專家共識)

2017-10-20 來源:健客社區(qū)  標簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:共識建議“重癥哮喘兒童,應在兒科哮喘專家的指導下逐步進行治療。第一步是排除其它可能的診斷,第二步是排除并發(fā)癥并評估病人對藥物的依從性
  2015年1月SaraBozzetto等在currentopinioninpulmonarymedicine上發(fā)表了Severeasthmainchildhood:diagnosticandmanagementchallenges一文,引起了廣泛的反響,文章中對兒童重癥哮喘的定義和診治流程給出建議,仔細閱讀并結合我們兒童哮喘專病門診的情況與大家分享觀點。
 
  支氣管哮喘是兒童期最常見的疾病,2010年全國兒童哮喘流行病學調查顯示兒童哮喘患病率達3.01%。盡管在許多發(fā)達國家兒童哮喘發(fā)病已經(jīng)到達平穩(wěn)期,由于生活方式和環(huán)境的改變,在一定時期內(nèi)我國兒童哮喘發(fā)病率還會繼續(xù)上升,兒童哮喘工作者仍然會面臨嚴峻的挑戰(zhàn)。
 
  兒童哮喘是一種具有良好治療效果的疾病,應按照“兒童哮喘防治指南”原則,通過長期、規(guī)范的藥物治療與持續(xù)不斷地健康教育和管理,絕大多數(shù)兒童哮喘可以達到良好(或)完全控制,哮喘患兒可與其他兒童一樣生活、學習和運動,心身健康地成長。
 
  發(fā)表在Currentopinioninpulmonarymedicine上的“兒童重癥哮喘的診斷和治療(專家共識,以下簡稱共識)”指出,“重癥哮喘是一種異質性多表型疾病,該類哮喘很少見,但其花費占所有哮喘患兒總花費的30%~50%”。關于“重癥哮喘的定義為:大于6歲的兒童,每日吸入高劑量糖皮質激素(ICS)(每天>800ug的布地奈德或可產(chǎn)生相同效果的其他藥物)或服用第2種控制藥物(長效β受體激動劑或者白三烯調節(jié)劑或者茶堿)長達1年,或為防止哮喘進展至不可控制而全身應用激素治療,或即使采取上述治療仍未控制的哮喘”。近年來,哮喘的異質性已經(jīng)引起人們關注,GINA2014首次明確提出哮喘是一種異質性疾病,包含并分出了不同表型,提示在哮喘治療中注意個體差異,給予個體化的治療方案。兒童哮喘的總體治療療程,需要根據(jù)疾病的嚴重性和發(fā)作程度,特應性(Atopic)因素的強弱而定,有時會更長。例如,父母雙方或一方有哮喘病史,其治療療程相應會延長。同樣,每個哮喘患兒都有其自身的特點,應體現(xiàn)出個體化治療原則,例如,重癥兒童哮喘起始治療時可以首選較大劑量的ICS+LABA,可以到達增加療效,提高依從性,降低副作用的目的。可以選擇不同劑型和劑量的藥物配合使用,例如,吸入信必可都??梢允褂?.5/80ug或(和)4.5/160ug兩種劑量的不同組合使用。雖然兒童重癥哮喘的定義中仍然以對藥物的反應為依據(jù),但藥物的作用應建立在良好的依從性和病情評估后的治療方案的調整,這也是對兒童哮喘??扑降奶魬?zhàn),有時極其微小的變化就可以達到治療目標。要充分了解患兒的特點和有針對性地開展心理干預,這些都是以健康教育和管理為基礎,依從性不夠或頻繁更換方案或不合理藥物選擇等等都會影響藥物反應和控制水平。
 
  共識建議“重癥哮喘兒童,應在兒科哮喘專家的指導下逐步進行治療。第一步是排除其它可能的診斷,第二步是排除并發(fā)癥并評估病人對藥物的依從性,第三步是確定患者的炎癥浸潤模式,第四步是觀察患者對于治療的反應情況”。由于兒童哮喘的慢性疾病和長期治療特點決定了其診斷和治療專業(yè)性較強,非專業(yè)醫(yī)生難以應對治療中出現(xiàn)的問題,例如兒童治療過程中出現(xiàn)清咽、面部動作、聳肩等“抽動癥”的癥狀,應暫停白三烯受體拮抗劑,給予相應抗抽動癥治療。由于兒童哮喘診斷遠比成人哮喘復雜,特別是<5歲的兒童,哮喘診斷除了喘息外,還要考慮危險因素,容易造成診斷不足或過度診斷,在治療過程中應不斷修正診斷。如果已經(jīng)充分、合理和規(guī)范的使用抗哮喘藥物治療,仍然不能控制,應詳細檢查以排除其他疾病,例如,支氣管異物或特殊感染的存在。
 
  共識指出“難治性哮喘可能與并發(fā)癥、不良心理和環(huán)境因素以及對治療依從性差相關,這些因素在確診哮喘過程中應認真考慮。最常見的導致癥狀持續(xù)的原因是沒有采取正規(guī)的治療。50%重癥哮喘患兒其癥狀呈持續(xù)性且哮喘癥狀控制不良,這是由于不恰當?shù)闹委熞鸬模槕圆缓?、不恰當?shù)氖褂梦肫鳎?rdquo;。兒童哮喘常伴有過敏性鼻炎-鼻竇炎,對過敏鼻炎-鼻竇炎的治療影響兒童哮喘的療效,應該引起重視。在年長兒哮喘中心理行為異常的發(fā)生率較高,應該引起重視,因為哮喘控制不良,不適當?shù)叵拗仆獬?、活動或飲食,容易引起心理行為的改變。目前兒童哮喘?guī)范化治療率不足1%,大量的哮喘患兒仍然在普通門診就診,不能有效實施健康教育和管理,因此造成依從性差,吸入裝置使用不當十分常見,例如,氣霧劑或干粉劑的選擇,霧化吸入藥物的合理使用。要改變這現(xiàn)狀必須通過建立兒童哮喘專病門診,對哮喘患兒進行有效的管理,充分發(fā)揮治療藥物的作用。
 
  共識還指出”重癥哮喘的基本機制和氣道病理仍未知,重癥哮喘的不均一性使得確定不同潛在性炎性浸潤模式很有必要,原因在于這可使治療更加個體化,對于新治療方法可以確定其潛在療效“。目前呼出一氧化氮(FeNO)已經(jīng)廣泛開展,但對其臨床意義了解不夠,簡單認為FeNO水平與哮喘嚴重性成正相關。FeNO水平增高雖然表明氣道炎癥重,但其對吸入ICS的療效也較好,也是是特殊的表型。兒童哮喘和成年人哮喘具有很大的差異性,兒童重癥哮喘往往具有較高的特應性,感染仍然是兒童哮喘難以控制和加重的重要原因。由于對抗生素的恐懼,哮喘患兒出現(xiàn)呼吸道感染時不能充分和徹底抗感染治療,大環(huán)內(nèi)酯類抗生素具有免疫調節(jié)特性以及抗菌作用,可以較長時間使用,有時會出現(xiàn)意想不到的療效。兒童由于胃腸道功能和免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善,吸入過敏原和食物過敏原在兒童哮喘發(fā)病中可能發(fā)揮一定的作用,可以通過皮膚點刺和(或)血特異性IgE檢查明確過敏原的種類,對于較強級別的過敏原應采取回避措施,過敏原特異性免疫治療(SIT)必須”謹慎“選擇,食物過敏的問題也許隨著年齡的增長會自行好轉。
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