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早期輕度哮喘和癥狀不頻繁的患者的管理

摘要:事實(shí)上,將僅在試驗(yàn)開(kāi)始前2周其癥狀被評(píng)估定義為罕見(jiàn)的患者置于長(zhǎng)期ICS治療有何意義?首先,為了評(píng)估嚴(yán)重程度,觀察時(shí)間應(yīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)長(zhǎng)于2周。
  早期輕度哮喘和癥狀不頻繁的患者的管理
 
  持續(xù)性哮喘盡管通過(guò)復(fù)雜的發(fā)展軌跡導(dǎo)致固定的氣流受限并降低了生存,但是這些影響是否在早期診斷的輕度哮喘(試驗(yàn)入組或首次用藥前3個(gè)月內(nèi))中發(fā)生尚不清楚。吸入性糖皮質(zhì)激素(ICS)減少輕度至中度哮喘患者的癥狀和急性發(fā)作,但并不清楚這些藥物是否阻止了固定氣流受限。基于人群的研究提出死亡率降低與ICS有關(guān)的觀點(diǎn)從未在隨機(jī)臨床試驗(yàn)(RCT)中得到確認(rèn)。由于缺乏理論,一些指南推薦ICS用作減輕癥狀和急性發(fā)作,以及改善肺功能,而不作為阻止固定氣流限制或降低死亡率而使用。
 
  通常,指南建議僅對(duì)癥狀頻繁(癥狀出現(xiàn)≥2天/每周)的患者使用ICS進(jìn)行維持治療。為了評(píng)估基于癥狀所啟動(dòng)ICS的有效性,HelenReddel及其同事在“柳葉刀”中報(bào)道了START9研究的事后分析的結(jié)果,其中他們指出,當(dāng)根據(jù)基線癥狀頻率(每周0-1個(gè)癥狀天,每周≥1-≤2個(gè)癥狀天,和每周≥2個(gè)癥狀天)在早期輕度哮喘患者中分層時(shí),患者對(duì)布地奈德和安慰劑的反映沒(méi)有差異。他們尤其指出,在研究前2周有早期輕度哮喘和罕見(jiàn)或無(wú)癥狀的患者,其3年的布地奈德治療減少了嚴(yán)重哮喘相關(guān)事件以及肺功能的下降,并改善了日常癥狀。Reddel及其同事得出結(jié)論,他們的發(fā)現(xiàn)挑戰(zhàn)了傳統(tǒng)的建議,即僅向每周有超過(guò)2天癥狀的患者給予ICS,并建議指南應(yīng)考慮降低嚴(yán)重哮喘相關(guān)事件的人口水平風(fēng)險(xiǎn)的潛在力,即使日常的癥狀并不會(huì)對(duì)患者造成負(fù)擔(dān)。充分意識(shí)到自己結(jié)論的重大影響,他們仔細(xì)權(quán)衡了建議的利弊。
 
  優(yōu)秀研究的事后分析在產(chǎn)生假設(shè)和設(shè)計(jì)未來(lái)研究中很有用,但它們不提供確鑿的證據(jù)。因此,Reddel及其同事需要在目標(biāo)人群中通過(guò)恰當(dāng)設(shè)計(jì)的RCTs來(lái)證實(shí)他們有趣的結(jié)果,例如具有罕見(jiàn)癥狀的早期輕度哮喘。然而,即使在RCsT中確認(rèn)存在相同的陽(yáng)性效應(yīng),其臨床相關(guān)性仍然可疑。
 
  事實(shí)上,將僅在試驗(yàn)開(kāi)始前2周其癥狀被評(píng)估定義為罕見(jiàn)的患者置于長(zhǎng)期ICS治療有何意義?首先,為了評(píng)估嚴(yán)重程度,觀察時(shí)間應(yīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)長(zhǎng)于2周。然后,連續(xù)3年使用200-400μg/天布地奈德的治療將伴有:日間癥狀的輕微減少,1000名患者中每年減少9個(gè)SARE(即,10年中0.1SARE個(gè)/患者),在1000名患者中每年減少90個(gè)口服類(lèi)固醇療程(即10年內(nèi)每名患者少于一個(gè)療程),并且無(wú)降低死亡風(fēng)險(xiǎn)的證據(jù)(如果有的話)。值得注意的是,使用常規(guī)ICS治療這些患者不符合第四版哮喘全球倡議推薦的周期“評(píng)估、治療和回顧患者的反應(yīng)”,因?yàn)榘Y狀和急性發(fā)作這兩者都太罕見(jiàn),因此不能用于回顧患者的反應(yīng),特別是下調(diào)日常ICS。關(guān)于預(yù)防固定氣流受限,值得注意的是,Reddel及其同事報(bào)告的ICS的小保護(hù)效應(yīng)源于3年START研究A部分的事后分析,是由SARE刺激而出現(xiàn)的,而不是由于肺功能的下降。由于肺功能下降,START研究(B部分)的5年延期為陰性,并得出結(jié)論,ICS的早期干預(yù)不能降低固定氣流受限的風(fēng)險(xiǎn)。
 
  在RCT完成之前,指南委員會(huì)的成員有責(zé)任和權(quán)利考慮和權(quán)衡已出版文獻(xiàn)中的證據(jù)。建議的優(yōu)勢(shì),基本原理,最重要的是推薦的成本效益分析應(yīng)在指南中報(bào)告。早期輕度哮喘和罕見(jiàn)癥狀的患者應(yīng)該被告知陽(yáng)性效果的評(píng)估程度以及每日使用ICS治療的潛在副作用。此外,正如Reddel及其同事所提出的,還應(yīng)該為患者提供可選擇的必要時(shí)的治療,如使用快速作用的支氣管擴(kuò)張劑和ICS組合,并進(jìn)行適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)以識(shí)別并及時(shí)治療癥狀?lèi)夯图毙园l(fā)作。
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