在2016年的國(guó)際卒中大會(huì)上，來(lái)自耶魯大學(xué)醫(yī)學(xué)院的研究者公布了卒中后胰島素抵抗干預(yù)試驗(yàn)（IRIS）的結(jié)果，為我們呈現(xiàn)出了一個(gè)全新的觀點(diǎn)，即對(duì)于伴有胰島素抵抗的非糖尿病患者，糖尿病藥物吡格列酮可能降低卒中或心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)。時(shí)隔1年余，研究再次聚焦于吡格列酮對(duì)卒中二級(jí)預(yù)防的療效，并試圖找出最有可能從治療中獲益的人群。

　　患有缺血性腦卒中或TIA的患者具有較高的復(fù)發(fā)性心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防復(fù)發(fā)的主要治療方法包括抗血小板藥物、頸動(dòng)脈血運(yùn)重建、抗凝、血壓控制和降血脂治療。

　　2016年，IRIS研究報(bào)道稱，將胰島素增敏劑鹽酸吡格列酮添加到標(biāo)準(zhǔn)二級(jí)預(yù)防中，可將卒中或心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)降低24%。盡管普遍耐受性較好，但吡格列酮與體重增加、外周水腫和骨折風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，因此在處方吡格列酮之前，建議臨床醫(yī)生仔細(xì)權(quán)衡患者個(gè)體的獲益與風(fēng)險(xiǎn)。

　　根據(jù)個(gè)體患者的情況調(diào)整用藥這一點(diǎn)并不新鮮，人們已經(jīng)認(rèn)識(shí)到了不同患者之間治療效果的異質(zhì)性。不過(guò)，通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行分層，可以更有效地識(shí)別干預(yù)措施帶來(lái)獲益更多的患者組。

　　因此，IRIS研究團(tuán)隊(duì)再次開(kāi)展了一項(xiàng)研究，以評(píng)估缺血性卒中或TIA患者亞組中，吡格列酮的相對(duì)和絕對(duì)有效性。

　　研究回顧

　　IRIS研究為雙盲、安慰劑對(duì)照、隨機(jī)臨床試驗(yàn)。研究者納入了2005年至2013年期間，來(lái)自7個(gè)國(guó)家179個(gè)地區(qū)的3876例受試者，共1338名女性和2538名男性，納入標(biāo)準(zhǔn)為年齡≥40歲，6個(gè)月內(nèi)新發(fā)缺血性卒中或TIA，且伴有胰島素抵抗，無(wú)1型或2型糖尿病的患者?；谶@些研究數(shù)據(jù)，研究者進(jìn)行了一項(xiàng)二次分析。

　　研究者使用基線特征創(chuàng)建Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型，以對(duì)5年內(nèi)發(fā)生卒中或心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)高于或低于中位數(shù)的患者進(jìn)行分層。在每個(gè)分層中，計(jì)算吡格列酮預(yù)防卒中或心肌梗死的功效。安全性的結(jié)果為死亡、心力衰竭、體重增加和骨折。

　　研究結(jié)果顯示：

　　在基線時(shí)風(fēng)險(xiǎn)較低的患者中，吡格列酮組卒中或心肌梗死的5年風(fēng)險(xiǎn)為6.0%，而安慰劑組中風(fēng)險(xiǎn)為7.9%（絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)差異：-1.9%，95%CI，-4.4%～0.6%）；

　　?在風(fēng)險(xiǎn)較高的患者中，吡格列酮組卒中或心肌梗死的5年風(fēng)險(xiǎn)為14.7%，安慰劑組為19.6%（絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)差異：-4.9%，95%CI，-8.6%～1.2%）；

　　低于或高于中位數(shù)風(fēng)險(xiǎn)的患者的風(fēng)險(xiǎn)比相似（0.77vs0.75；P=0.92）；

　　高風(fēng)險(xiǎn)患者使用吡格列酮體重有所增加，骨折風(fēng)險(xiǎn)增加更明顯。

　　作者得出結(jié)論，在缺血性腦卒中或TIA后，與卒中或心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)較低的患者相比，風(fēng)險(xiǎn)較高的患者可以從吡格列酮治療中獲得更大的絕對(duì)優(yōu)勢(shì)。然而，患者發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)也較高。

　　研究啟示

　　在隨刊述評(píng)中，來(lái)自西澳大利亞大學(xué)的GraemeJ.Hankey表示，該分析讓我們對(duì)主要療效預(yù)后因素，以及基于人群風(fēng)險(xiǎn)的吡格列酮療效和安全性結(jié)果有了更深入的了解。

　　雖然沒(méi)有在床旁或診室內(nèi)計(jì)算腦卒中或心梗絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的方法，也沒(méi)有關(guān)于在何種程度的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)之下啟動(dòng)吡格列酮治療的閾值，不過(guò)這一結(jié)果將鼓勵(lì)臨床醫(yī)生采取風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整方法，根據(jù)患者的預(yù)后因素進(jìn)行個(gè)體化管理，這將有助于臨床醫(yī)生和患者做出開(kāi)始長(zhǎng)期吡格列酮治療的決定。

　　另外，盡管吸煙者在考慮吡格列酮治療之前，首要任務(wù)是戒煙，不過(guò)從吡格列酮治療中獲益最大的患者群體正是年齡在70至79歲之間，具有冠狀動(dòng)脈疾病/高血壓/目前吸煙的患者。

　　至于≥80歲的老年患者，雖然他們可能具有最高的卒中和心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)，可能從吡格列酮中獲得更多獲益，但這些患者的骨折風(fēng)險(xiǎn)也是最高的?？紤]到這一點(diǎn)，此類患者使用吡格列酮需要權(quán)衡利弊。

　　接下來(lái)，研究者將致力于發(fā)現(xiàn)更多關(guān)鍵的臨床因素和生物標(biāo)志物，以準(zhǔn)確區(qū)分最有可能從吡格列酮以及其他卒中二級(jí)預(yù)防治療中獲益的患者，從而推進(jìn)個(gè)體化治療的發(fā)展，進(jìn)一步減少全球的卒中負(fù)擔(dān)。