11月23日下午CDS2017大會上，來自臺灣大學醫(yī)學院的莊立民教授對“糖尿病微血管并發(fā)癥的治療進展及其管理”這一主題進行了相關報告，并談到了臺灣地區(qū)在糖尿病管理方面的一些可借鑒的經驗。
糖尿病及慢性并發(fā)癥的負擔
40年來，糖尿病發(fā)病率呈顯著增長趨勢，其中背后的原因值得探討。今年發(fā)表在DiabetesCare上的最新研究顯示，高體質指數（BMI）、全谷物攝入較低而精制谷物攝入增加、體力活動減少構成了推高中國糖尿病發(fā)病率的重要危險因素。
1.治療費用和發(fā)病年齡相關
糖尿病發(fā)病率的升高加重了各國在糖尿病治療方面的經濟負擔。中國臺灣地區(qū)進行的一項研究顯示，糖尿病發(fā)病年齡越小，終身糖尿病治療相關的花費越高。25～44歲間發(fā)病的患者，治療費用近13萬美元，而>65歲發(fā)病的患者的治療費用為5.5萬美元左右。
2.微血管并發(fā)癥是致殘的主要原因
糖尿病慢性并發(fā)癥是糖尿病患者致死致殘的主要原因，其中大血管病變?yōu)橹饕劳鲈?，而微血管病變則是主要致殘原因，如視網膜病變則是成人致盲的首要原因，糖尿病腎病是慢性腎衰的首要原因，外周神經病變是非創(chuàng)傷性截肢的首要原因。
視網膜病變：絕大多數1型糖尿病患者在確診20年內將發(fā)生視網膜病變，2型糖尿病患者甚至在確診7年即開始進展。
腎病：在1型糖尿病患者50年的病程中，60%的患者將出現ESRD，72%有大量白蛋白尿，88%有微量白蛋白尿。UKPDS研究顯示，2型糖尿病患者每年有2%新發(fā)微量白蛋白尿，10年后有25%發(fā)生。
神經病變：發(fā)生風險與患者高血糖的程度和持續(xù)時間成正相關。
可改善的危險因素
1.血糖控制
在1型糖尿病患者中，隨訪長達30年的DCCT/EDIC研究顯示，微血管并發(fā)癥的發(fā)生率與血糖水平呈正相關，HbA1c水平越低，微血管并發(fā)癥發(fā)生率越低。DCCT研究顯示，與標準治療相比，強化血糖控制可使眼部病變發(fā)生率降低76%，腎病發(fā)生率降低50%，神經病變發(fā)生率降低60%。在后期17年間的EDIC研究中，該風險的降低仍得到維持。
在新診斷2型糖尿病患者中，UKPDS研究也顯示，強化血糖控制可以顯著降低所有微血管并發(fā)癥發(fā)生率的25%。對于所有糖尿病患者，今年發(fā)表在Lancet內分泌糖尿病分刊上的一項納入ACCORD，ADVANCE，UKPDS和VADT研究的薈萃分析顯示，強化血糖控制可以顯著降低腎臟終點風險20%，降低眼部病變風險13%，而神經病變風險沒有顯著降低。
2.多因素干預
最大程度降低糖尿病微血管病變風險，僅僅控制血糖還是遠遠不夠的。ACCORD和steno-2研究提示，多因素干預能顯著進一步減少微血管并發(fā)癥發(fā)生，包括ABC（糖化血紅蛋白、血壓、膽固醇/甘油三酯），戒煙，年度并發(fā)癥篩查，特定并發(fā)癥的診斷及治療。
3.來自臺灣地區(qū)的經驗
加強多學科合作可以使2型糖尿病患者顯著獲益，包括血糖控制改善，生活質量改善，患者隨訪率提高，患者滿意度提高，并發(fā)癥風險降低，并可以降低醫(yī)療花費。
在臺灣地區(qū)，已經有242個糖尿病健康中心對160萬糖尿病患者進行管理。包括醫(yī)生、護士、營養(yǎng)師、藥師等在內的糖尿病管理人員已經從2001年的500多人增加到2017年的5000多人。另外，基于質量評估評分的激勵措施也帶來非常好的成效。這些評估指標包括接診率、隨訪率、血糖血脂達標率等，評分最高的前25%的醫(yī)生將獲得一定的獎勵。
這些措施帶來了顯著的效果，2002～2011年的結果（TADE調查）顯示，HbA1c<7%的達標率從21.1%增加到34.5%，SBP<130mmHg的達標率從23.9%增加到37.7%，LDL-C達標率從30.9%增加到55.7%。三項指標均（ABC）都達標的比例從1.4%增加到8.6%，這和中國其他的研究情況是類似的。盡管達標任務仍非常艱巨，但通過進一步努力，希望能進一步提高。
糖尿病微血管并發(fā)癥的治療進展
糖尿病微血管并發(fā)癥的新型治療手段（即除降糖之外的治療），包括兩個方面：降糖藥的降糖外效應和新型治療手段。
腸促胰素類藥物：從機制上講，該類藥物可以帶來有益的腎臟獲益，包括降糖、降壓、改善血脂、TGF-β依賴性抑制纖維化、降低腎小球囊內壓、減輕體重、抑制蛋白尿。LEADER研究顯示，GLP-1R利拉魯肽可以降低26%的新發(fā)持續(xù)大量蛋白尿發(fā)生率（p=0.004），降低全因死亡率15%（p=0.02），并有輕度降低收縮壓1.2mmHg（P<0.05）的作用。
鈉葡萄糖協同轉運蛋白2（SGLT2）抑制劑：可以促進尿糖排泄，從而帶來降糖、降壓、降尿酸、降低體重、改善炎癥效應，改善血流動力學等效應，從而改善腎臟高濾過狀態(tài)，降低腎小球囊內壓，降低白蛋白尿。EMPA-REGOUTCOME研究顯示，恩格列凈可以降低新發(fā)持續(xù)性大量白蛋白尿38%（P<0.0001）,降低血肌酐倍增率55%，降低全因死亡32%（P<0.001）,降低收縮壓3.8mmHg（P<0.001）。
因此，這些效應已經不局限于動物實驗水平的機制研究，而是已經在臨床研究得到了證實。這些效應與血管緊張素轉換酶II受體拮抗劑相比都相當，因此非常有希望成為降低白蛋白尿、延緩腎功能損傷的重要藥物選擇。
對于DPP-4i，目前尚無確切證據提示上述作用，但CARMELIA研究結果將于2018年發(fā)布，利格列汀是否具有類似于GLP-1R的腎臟結局效應值得期待。
目前仍缺少有效治療手段的主要原因是缺少對微血管并發(fā)癥潛在機制的理解。遺傳學研究是剖析該機制的有效工具。研究顯示，糖尿病腎病的遺傳度（h2）為0.3-0.4，糖尿病視網膜為0.25-0.50。但糖尿病腎病的全基因組關聯分析（GWAS）結果并不一致，僅有ELMO1，CARS，FRMD3，MYO16/IRS2和APOL3/MYH9等少數基因被認為有關聯。而對于視網膜病變的結果也不一致。神經病變的結果更是缺如。因此，對糖尿病微血管并發(fā)癥的遺傳學研究仍有很漫長的路要走：從GWAS到全基因組測序(WGS)/全外顯子組測序(WES)，再到生物學/病理生理學研究…….
治療糖尿病多發(fā)性周圍神經病變。
健客價： ￥62恩替卡韋膠囊(甘倍輕)：本品適用于病毒復制活躍，血清丙氨酸氨基轉移酶(ALT)持續(xù)升高或肝臟組織學顯示有活動病變的慢性成人乙型肝炎的治療。 熊膽粉(華邈)：清熱，平肝，明目。用于驚風抽搐，外治目赤腫痛，咽喉腫痛。
健客價： ￥7321.本品用于單純飲食控制及體育鍛煉治療無效的2型糖尿病，特別是肥胖的2型糖尿病。 2.對于1型或2型糖尿病,本品與胰島素合用,可增加胰島素的降血糖作用,減少胰島素用量,防止低血糖發(fā)生。 3.本品也可與磺酰脲類口服降血糖藥合用，具協同作用。
健客價： ￥351．本品用于單純飲食控制及體育鍛煉治療無效的2型糖尿病，特別是肥胖的2型糖尿病。 2．對于1型或2型糖尿病，本品與胰島素合用，可增加胰島素的降血糖作用，減少胰島素用量，防止低血糖發(fā)生； 3．本品也可與磺脲類口服降糖藥合用，具協同作用。
健客價： ￥26捷諾達配合飲食和運動治療，用于經二甲雙胍單藥治療血糖仍控制不佳或正在接受二者聯合治療的2型糖尿病患者。
健客價： ￥328用于2型糖尿病。 單藥治療：可作為單藥治療，在飲食和運動基礎上改善血糖控制。 聯合治療：當單獨使用鹽酸二甲雙胍血糖控制不佳時，可與鹽酸二甲雙胍聯合使用，在飲食和運動基礎上改善血糖控制。 重要的使用限制：由于對于1型糖尿病和糖尿病酮癥酸中毒的有效性尚未確定，故本品不用于1型糖尿病或糖尿病酮癥酸中毒的患者。
健客價： ￥56鹽酸二甲雙胍片： 1．本品用于單純飲食控制及體育鍛煉治療無效的2型糖尿病，特別是肥胖的2型糖尿病。 2．對于1型或2型糖尿病，本品與胰島素合用，可增加胰島素的降血糖作用，減少胰島素用量，防止低血糖發(fā)生； 3．本品也可與磺脲類口服降糖藥合用，具協同作用。 硫辛酸膠囊：治療糖尿病多發(fā)性周圍神經病變。
健客價： ￥519單藥治療 本品配合飲食控制和運動，用于改善2 型糖尿病患者的血糖控制。 與二甲雙胍聯用 當單獨使用鹽酸二甲雙胍血糖控制不佳時,可與鹽酸二甲雙胍聯合使用，在飲食和運動基礎上改善2 型糖尿病患者的血糖控制。本品單藥或與二甲雙胍聯合治療的推薦劑量為100 mg，每日一次。本品可與或不與食物同服。 腎功能不全的患者 輕度腎功能不全患者（肌酐清除率 [CrCl] ≥ 50 mL/min，相應的
健客價： ￥114配合飲食控制治療Ⅱ型糖尿病。
健客價： ￥66用于飲食控制、減輕體重及運動鍛煉不能有效控制其高血糖的2型糖尿病(非胰島素依賴型)患者。當單獨使用二甲雙胍不能有效控制其高血糖時，瑞格列奈片可與二甲雙胍合用。治療應從飲食控制和運動鍛煉降低餐時的輔助治療開始。
健客價： ￥67用于飲食控制、減輕體重及運動鍛煉不能有效控制其高血糖的2型糖尿病(非胰島素依賴型)患者。當單獨使用二甲雙胍不能有效控制其高血糖時，瑞格列奈可與二甲雙胍合用。治療應從飲食控制和運動鍛煉降低餐時血糖的輔助治療開始。
健客價： ￥77貝前列素鈉片：改善慢性動脈閉塞性疾病引起的潰瘍、間歇性跛行、疼痛和冷感等癥狀。 西洛他唑片：改善因慢性動脈閉塞癥引起的潰瘍、肢痛、冷感及間歇性跛行等缺血性癥狀。輔助治療動脈粥樣硬化，血栓閉塞性脈管炎，糖尿病所致肢體缺血癥，大動脈。
健客價： ￥1600硫辛酸膠囊：治療糖尿病多發(fā)性周圍神經病變。 磷酸西格列汀片：單藥治療 本品配合飲食控制和運動，用于改善2 型糖尿病患者的血糖控制。 與二甲雙胍聯用 當單獨使用鹽酸二甲雙胍血糖控制不佳時,可與鹽酸二甲雙胍聯合使用，在飲食和運動基礎上改善2 型糖尿病患者的血糖控制。本品單藥或與二甲雙胍聯合治療的推薦劑量為100 mg，每日一次。本品可與或不與食物同服。 腎功能不全的患者 輕度腎功能不全患者
健客價： ￥748用于飲食控制、減輕體重及運動鍛煉不能有效控制其高血糖的2型糖尿病(非胰島素依賴型)患者。當單獨使用二甲雙胍不能有效控制其高血糖時，瑞格列奈可與二甲雙胍合用。治療應從飲食控制和運動鍛煉降低餐時血糖的輔助治療開始。
健客價： ￥481.微血管病的治療：糖尿病性微血管病變——視網膜病及腎小球硬化癥(基一威氏綜合癥)；微血管損傷——伴有毛細血管脆性和通透性增加，毛細血管病，手足發(fā)紺。 2.用于慢性靜脈功能不全(靜脈曲張綜合征)及其后遺癥(栓塞后綜合征，腿部潰瘍，紫癜性皮炎等郁積性皮膚病，周圍血管郁積性水腫等)的輔助治療。
健客價： ￥32芪明顆粒：益氣生津、滋養(yǎng)肝腎、通絡明目。用于2型糖尿病視網膜病變單純型，中醫(yī)辨證屬氣陰虧虛、肝腎不足、目絡瘀滯證，癥見視物昏花、目睛干澀、神疲乏力、五心煩熱、自汗盜汗、口渴喜飲、便秘、腰膝酸軟、頭暈、耳鳴。 復方血栓通膠囊：活血化瘀，益氣養(yǎng)陰。用于治療血瘀兼氣陰兩虛證的視網膜靜脈阻塞，癥見視力下降或視覺異常，眼底瘀血征象，神疲乏力，咽干，口干等；以及用于血瘀兼氣陰兩虛的穩(wěn)定性勞累型心絞痛，癥見胸
健客價： ￥6761）本品首選用于單純飲食控制及體育鍛煉治療無效的2型糖尿病，特別是肥胖的2型糖尿病。 2）對于1型或2型糖尿病，本品與胰島素合用，可增加胰島素的降血糖作用，減少胰島素用量，防止低血糖發(fā)生。 3）本品也可與磺酰脲類口服降血糖藥合用，具協同作用。
健客價： ￥15捷諾達配合飲食和運動治療，用于經二甲雙胍單藥治療血糖仍控制不佳或正在接受二者聯合治療的2型糖尿病患者。
健客價： ￥145配合飲食控制，用于：1. 2型糖尿病。2. 降低糖耐量低減者的餐后血糖。
健客價： ￥46本配合飲食和運動治療，用于二甲雙胍單藥治療達最大耐受劑量血糖仍控制不住或正在接受維格列汀與二甲雙胍聯合治療的成人2型糖尿病患者。
健客價： ￥180.51.微血管病的治療 糖尿病性微血管病變：視網膜病及腎小球硬化癥（基一威二氏綜合癥）。 非糖尿病性微血管病變：突發(fā)性或長期使用香豆素衍生物細胞抑制劑、口服避孕藥或其它藥物促發(fā)的微血管病變。 與慢性器質性疾?。ㄖT如高血壓、動脈硬化和肝硬變）相關的微循環(huán)障礙。 2.靜脈曲張綜合癥的治療 原發(fā)性靜脈曲張：疼痛、腿痛、肌肉痛性痙攣、感覺異常，手足發(fā)紺，紫癜性皮炎。 靜脈曲張狀態(tài)：慢性靜脈功能
健客價： ￥311.微血管病的治療 糖尿病性微血管病變——視網膜病及腎小球硬化癥（基一威二氏綜合癥）。 非糖尿病性微血管病變——突發(fā)性或長期使用香豆素衍生物細胞抑制劑、口服避孕藥或其它藥物促發(fā)的微血管病變。 與慢性器質性疾病（諸如高血壓、動脈硬化和肝硬變）相關的微循環(huán)障礙。 2.靜脈曲張綜合癥的治療 原發(fā)性靜脈曲張——疼痛、腿痛、肌肉痛性痙攣、感覺異常，手足發(fā)紺，紫癜性皮炎。 靜脈曲張狀態(tài)——慢性
健客價： ￥291.微血管病的治療：? 糖尿性微血管病變--視網膜病病變、腎小球病變。 非糖尿性微血管病變--與慢性器質性疾病如高血壓、動脈硬化和肝硬變等微關循環(huán)障礙。 2.靜脈曲張綜合癥的治療：? 原發(fā)性靜脈曲張--手足發(fā)紺，紫癜性皮炎，肌肉痛性痙攣，疼痛、下至沉重感。 靜脈曲張狀態(tài)--血栓綜合癥，靜脈炎及表淺性血栓性靜脈炎，靜脈曲張性潰瘍，妊娠性靜脈曲張，慢性靜脈功能不全(CVI)。 3.與微
健客價： ￥41
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