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糖尿病合并慢性腎臟疾病 ≠ 糖尿病腎臟病

摘要:由于相當部分內分泌糖尿病醫(yī)師對于慢性腎臟疾病(chronickidneydisease,CKD)的認識往往不足,當糖尿病伴CKD時,內分泌糖尿病醫(yī)師易盲目地將其歸因為糖尿病腎臟?。╠iabetickidneydisease,DKD),而忽略了其他一些可能引起CKD的病因。

   由于相當部分內分泌糖尿病醫(yī)師對于慢性腎臟疾病(chronickidneydisease,CKD)的認識往往不足,當糖尿病伴CKD時,內分泌糖尿病醫(yī)師易盲目地將其歸因為糖尿病腎臟?。╠iabetickidneydisease,DKD),而忽略了其他一些可能引起CKD的病因。

 
  需要注意的是,當糖尿病患者出現(xiàn)CKD時,不等同于DKD,而是存在如下三種情況:(1)DKD;(2)糖尿病合并非DKD(non-DKD);(3)DKD合并non-DKD。其中,糖尿病患者中non-DKD的患病率為16%~83%,DKD合并non-DKD的患病率為3%~46%。
 
  DKD的定義
 
  DKD系慢性高血糖所致的腎臟損害,病變可累及全腎,包括:腎小球、腎小管腎間質、腎血管等。臨床上以持續(xù)性白蛋白尿和(或)腎小球濾過率(glomemlarfiltrationrate,GFR)進行性下降為主要特征,可進展為ESRD。
 
  DKD的臨床診斷依據

  至少具備以下一條:
 
  1.能夠肯定高血糖與CKD的因果關系或高血糖為CKD的起始病因或排除了non-DKD。
 
  2.已有病理學診斷的支持:對于已行腎穿刺病理檢查的患者,如存在糖尿病特征性的腎臟損害的病理學證據,DKD診斷可確立。
 
  DKD的臨床診斷思路

  1.糖尿病是否合并CKD
 
  CKD診斷依據2012年改善全球腎臟病預后組織(KDIGO)發(fā)布的CKD評估與管理臨床實踐指南:
 
  KDIGO慢性腎臟疾病診斷標準
 
  腎損傷標志(至少滿足1條)
 
  (1)白蛋白尿(AER≥30mg/24h;ACR≥3mg/mmol或30mg/g);(2)尿沉渣異常;(3)腎小管相關病變;(4)組織學異常;(5)影像學所見結構異常;(6)腎移植病史
 
  GFR下降GFR≤60ml·min-1(1.73m2)-1
 
  注:AER:尿白蛋白排泄率;ACR:尿白蛋白與肌酐比值
 
  以上兩項中,滿足任意一項指標持續(xù)超過3個月,即可診斷慢性腎臟疾病。
 
  2.能否肯定高血糖為CKD的起始病因
 
  1型糖尿病患者病程在10年以上,高血糖與CKD的因果關系可基本確立。因2型糖尿病患者診斷較晚,無法明確具體發(fā)病時間,且合并高血壓、血脂紊亂、高尿酸、肥胖、風濕病及老年腎臟退行性變等其他腎臟損害的危險因素,甚至伴發(fā)原發(fā)性慢性腎小球腎炎,故通過病程確定高血糖與CKD的關系較困難。
 
  3.是否存在糖尿病視網膜病變
 
  無論1型還是2型糖尿病患者,如果合并糖尿病視網膜病變,則有利于DKD診斷。其中,增殖期糖尿病視網膜病變更具特異性。
 
  4.是否合并non-DKD
 
  臨床中出現(xiàn)如下任意情況時,需考慮non-DKD:
 
 ?、俨〕梯^短(1型糖尿病<10年)或未合并糖尿病視網膜病變;②GFR較低或下降過快;③尿蛋白迅速增加或出現(xiàn)腎病綜合征;④頑固性高血壓;⑤出現(xiàn)活動性尿沉渣;⑥其他系統(tǒng)性疾病的癥狀或體征;⑦給予血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)治療后2~3個月內GFR下降大于30%;⑧腎臟超聲發(fā)現(xiàn)異常。
 
  通常認為DKD疾病進程難以逆轉,然而部分non-DKD經過治療病情可緩解,DKD的疾病發(fā)展、治療原則及預后與non-DKD不完全相同。若患者不能滿足DKD診斷條件時,建議僅診斷為糖尿病合并CKD,必要時將患者轉診至腎臟專科,并由腎臟病專家進一步明確CKD病因。
 
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