內達·萊特埃爾阿蓬（Laiteerapong）等美國伊利諾伊州芝加哥市芝加哥大學

　　指南標題

　　對血糖異常和2型糖尿病進行篩查

　　制定者

　　美國預防事務特別工作組（USPSTF）

　　發(fā)布日期

　　2015年10月

　　之前版本

　　2008年

　　目標人群

　　年齡為40～70歲的超重或肥胖成人

　　主要推薦意見

　　通過檢測血紅蛋白A1c水平、空腹血漿葡萄糖水平或進行口服葡萄糖耐量試驗，每3年進行1次（血）葡萄糖異常的篩查。對于有糖尿病家族史、妊娠糖尿病或多囊卵巢綜合癥病史的成人，或者為少數(shù)人種/民族人群的成員，考慮在較為年輕或者體質指數(shù)較低時就進行篩查。對于經篩查檢出空腹血糖受損（IFG）、葡萄糖耐量受損（IGT）或2型糖尿病的成人，應向其提供或將其轉診至強化行為咨詢干預，以改善其飲食（習慣），并增加體力活動（上述所有推薦意見均為B級）。

　　臨床問題概要

　　在美國，血糖異常和2型糖尿病是流行性疾病，大約1.15億的成人為糖尿病前期或罹患糖尿病。糖尿病前期的定義為IFG、IGT，或者由血紅蛋白A1c水平升高提示的平均血葡萄糖水平升高。在糖尿病前期患者中，2型糖尿病的發(fā)病率可高達35.5～70.4例新診斷病例/1000人-年。2014年，2型糖尿病累及9.3%年齡≥20歲的美國成人，并且36.4%的2型糖尿病成人患者未得到診斷。由于早期2型糖尿病往往沒有癥狀，通?？蓪е略\斷延誤4～8年。可采用成熟的檢測技術，對血糖異常和2型糖尿病進行篩查。2型糖尿病可顯著增加多種并存疾病的發(fā)病危險，例如，腎臟衰竭、非創(chuàng)傷性下肢截肢、失明、心臟疾病、卒中、周圍血管疾病、癡呆和抑郁，維持血糖正常的治療包括生活方式改變、藥物治療和外科手術。

　　指南來源的特征

　　本指南4由（美國）一個獨立的全國性預防和循證醫(yī)學專家小組——USPSTF撰寫，本研究由美國醫(yī)療保健研究與質量局（AHRQ）資助，AHRQ工作人員與USPSTF成員共同制定和完善了適用范圍、框架及問題。在研究的選擇、質量評估、綜合或者得出結論的過程中，AHRQ不起任何作用。AHRQ負責項目監(jiān)督，并且對草稿和最終報告進行評審，以保證其符合方法學標準。USPSTF成員來自于預防醫(yī)學以及初級保健領域，包括內科、家庭醫(yī)學、行為健康和護理等領域。USPSTF考慮了醫(yī)療服務的獲益和危害，但沒有考慮提供服務的費用。在出版之前，將推薦意見的草稿在USPSTF網站上公布，以征求評論。所有成員均完成了潛在的財務、職業(yè)和知識性利害沖突披露。

　　證據基礎

　　2015年臨床指南是對2008年USPSTF篩查血糖異常和2型糖尿病推薦意見的更新。2008年，USPSTF建議，無癥狀的高血壓（定義為血壓持續(xù)>135/80mmHg）成人患者應接受糖尿病的篩查（B級推薦意見）。目前的指南基于一篇綜述，后者涉及來自之前USPSTF指南的研究；來自科克倫對照試驗中心注冊庫、科克倫系統(tǒng)評價數(shù)據庫和MEDLINE（2007年至2014年10月）的相關參考文獻，以及相關文章的參考文獻目錄。該綜述重點闡述了下列策略的利與弊：篩查糖尿病前期或糖尿病，干預篩查檢出的血糖異常者，以及治療IFG或IGT。USPSTF還審查了下列證據：不同亞組人群接受篩查和干預后的效果差，以及治療其他心血管危險因素（在糖尿病成人患者中，應用阿司匹林及血糖、血壓和血脂水平的強化控制與標準控制進行比較）的獲益與危害的證據。

　　獲益和危害

　　在制定這部指南的同時，研究者完成了一篇系統(tǒng)評價。目前尚沒有篩查糖尿病可減少臨床轉歸（事件）的證據，而且，事實上有一些證據表明篩查糖尿病并未減少轉歸（事件）。有兩項試驗將患者隨機分組為接受或不接受糖尿病篩查，結果顯示在死亡率方面沒有差異。對于超重或肥胖的個體，如果將篩查與生活方式干預結合在一起，則篩查血糖異常的一大重要假定益處就是可延遲或預防糖尿病的發(fā)病。有16項試驗發(fā)現(xiàn)，對IFG或IGT進行治療，可延遲或預防其進展為糖尿病，當采用生活方式干預（由10項試驗合并的RR為0.53，95%CI為0.39～0.72），或使用包括二甲雙胍加羅格列酮（需要治療3.9年的人數(shù)為4人，95%CI為2.7～7.1）、噻唑烷二酮類（由2項研究合并的RR為0.42，95%CI為0.37～0.47）和α-葡萄糖苷酶抑制劑（由4項研究合并的RR為0.64，95%CI為0.45～0.90）等在內的藥物治療時，確實如此。然而，在大多數(shù)研究中，應用藥物干預或者結合生活方式改變，對篩查所檢出的糖尿病或者早期糖尿病、IFG或IGT進行治療后，未發(fā)現(xiàn)全因死亡率（合并的比值比為1.01，95%CI為0.87～1.18）或心血管死亡率（合并的比值比為1.06，95%CI為0.84～1.35）出現(xiàn)顯著降低。在1項隨訪時間較長（隨訪23年與隨訪<10年相比）的試驗中，隨訪23年后，并未發(fā)現(xiàn)生活方式干預6年可以降低全因死亡（HR=0.71，95%CI為0.51～0.99）和心血管死亡風險（HR=0.59，95%CI為0.36～0.96）。

　　預計篩查血糖異常幾乎沒有危害，僅有的潛在危害為短期（6周）焦慮增加，但長期焦慮不會增加7。對于篩查檢出的糖尿病前期成人來說，隨后的潛在危害包括與藥物治療相關的不良反應。

　　討論

　　該部USPSTF指南來源于對證據所進行的細致、全面評價，這些指南與另外2部建議強化行為干預的USPSTF推薦意見一致：2012年的推薦意見支持對肥胖進行篩查，并且為肥胖患者提供或將其轉診進行強化行為干預，2014年的推薦意見建議，對于超重或肥胖、且有一種心血管危險因素的患者，提供或將其轉診進行強化行為干預。這些指南均強調健康生活方式在慢性病發(fā)生中的重要意義，以及通過改善生活方式所帶來的改善轉歸的機遇。

　　完全實施這些指南，將很可能受到（醫(yī)療費用）報銷有限以及強化行為干預可及性的挑戰(zhàn)。2011年，對肥胖進行強化行為治療，確實已成為被（美國）醫(yī)療照護（Medicare）A和B部分所覆蓋的預防性服務。從社會角度來看，這項干預措施很可能是成本效益好的，并且有可能節(jié)省費用，這取決于實施干預的費用，提供行為治療的次數(shù)，以及干預課程的有效性。然而，從衛(wèi)生系統(tǒng)角度來看，15分鐘就診的報銷費用較低（大約為25美元/次），也不清楚診所是否可以持續(xù)提供強化行為干預療法服務。很可能將強化行為衛(wèi)生服務限制在較大的衛(wèi)生服務中心進行，這些中心更有能力承擔提供這一覆蓋服務所帶來的風險。

　　目前尚缺乏關于篩查糖尿病前期和糖尿病的臨床益處證據。在現(xiàn)有的研究中，大多數(shù)隨訪期較短，不太可能顯示出臨床終點（事件）的減少，原因是在開始強化血糖治療至微血管轉歸出現(xiàn)改善之間的間隔期有可能是10年，而對于（觀察）心血管轉歸及死亡率來說，有可能需要20年。如果臨床終點減少（的獲益）確實存在，那么，需要篩查的人數(shù)可能很多。

　　與美國糖尿病學會（ADA）的指南相比，USPSTF指南推薦在年齡稍輕時（45歲與40歲相比）開始進行篩查，并且提出了停止篩查的年齡[ADA和美國臨床內分泌醫(yī)師學會（AACE）并未就此作出評論]。AACE未推薦基于年齡進行篩查。ADA和AACE均推薦基于臨床危險因素進行篩查，與這些指南所包括的推薦意見相似。

　　將來研究或正在進行的研究需要關注的領域

　　很有必要對大量人群進行研究，以檢驗篩查血糖異常對諸如死亡率等硬終點的影響。糖尿病的慢性性質需要這些研究進行長期隨訪，以了解人群水平篩查所帶來的終生影響。另外，也不清楚不同年齡、性別、人種或者民族的篩查效果是否存在差異。由于老年人和少數(shù)人種/民族的糖尿病負擔（與其人口）不成比例，因此，有理由推測他們可從較早開始篩查和（或）縮短篩查間隔中獲益。最終確定這些亞組人群開始血糖異常篩查的年齡以及篩查頻率，尚需要進行其他的研究。