一病例資料

　　患者，女性，48歲，因“間斷上腹疼痛15個月”入院，其間體重下降近25kg(由76kg降至51kg)?；颊咴诋?shù)蒯t(yī)院行腹部CT平掃+增強掃描提示：胰腺鉤突及頸部占位，考慮“胰腺癌并膽系擴張，肝內多發(fā)囊腫，膽囊結石”。于2012年5月12日到北京協(xié)和醫(yī)院就診，門診查血常規(guī)、肝腎功能未見異常，空腹血糖：6.4mmol/L；血淀粉酶27（正常值0~125，下同）U/L，脂肪酶187（114~330）U/L；糖鏈抗原（CA）-242：87.8（0~20.0）mU/L，CA19-9：82.1(0~37.0)mU/L，癌胚抗原（CEA）：4.41（0~5.00）μg/L。腹部B超示“肝囊腫、膽囊增大、膽總管擴張，胰頭區(qū)低回聲（實性占位不除外），胰管擴張”，為進一步行手術治療入院?；颊叻裾J糖尿病史或其他疾病家族史，否認胰腺炎、胰腺外傷史。入院查體：血壓：160/90mmHg（1mmHg=0.133kPa），身高163cm，體重51kg，體質指數(shù)（BMI）19.1kg/m2，心肺聽診未見異常，肝脾肋下未觸及，全腹未明確觸及異常包塊，劍突下可聞及血管雜音，移動性濁音（-）。

　　入院后患者行“全胰腺、膽囊、十二指腸、脾臟切除，胃造瘺+空腸造瘺，肝囊腫開窗術”，術后病理回報為胰頭膠樣癌（黏液性非囊性癌），多灶發(fā)生，均局限在胰腺內，全胰腺導管內乳頭狀腺瘤伴上皮重度異型增生；胃斷端及小腸斷端及膽總管斷端未見轉移癌；淋巴結未見轉移癌；全胰重度慢性胰腺炎。術后予“得每通”450mg每日3次替代外分泌功能；術后1h血糖11.0mmol/L，之后開始逐步上升，C肽0μg/L，糖化血清白蛋白25.8%，糖化血紅蛋白6.8%。胃腸內營養(yǎng)期間應用靜脈內普通胰島素泵入，血糖控制尚可，恢復進食后每日以粥、面條、少量青菜為主要食物，每日主食在4~5兩，患者血糖波動明顯增大，應用門冬胰島素分次皮下注射（每日總量在28~35U），血糖波動大，空腹血糖波動在7.4~13.8mmol/L，餐后2h血糖波動在7.6~23.4mmol/L。此后在飲食相對不變的情況下，改用胰島素泵持續(xù)皮下注射門冬胰島素，患者胰島素用量大幅度下降，血糖變平穩(wěn)(圖1)。在整個治療期間未出現(xiàn)低血糖和糖尿病酮癥酸中毒。出院前應用胰島素泵持續(xù)皮下泵入門冬胰島素，24h基礎量5.1U，三餐前總量為5.0U，日總量10.1U。

　　出院半年后患者隨訪情況：基礎量4.6U，早餐前5.2U，午餐前1.3U。晚餐前1.3U，半年來體重上升約5.0kg，每日主食量在6~7兩，患者空腹血糖通常波動在4.0~7.2mmol/L，餐后2h血糖波動在4.1~13.7mmol/L?；颊咴缟掀鸫睬俺霈F(xiàn)過4次低血糖反應，血糖最低達2.0mmol/L，由于患者空腹血糖偏低，進一步調整胰島素泵基礎量為4.35U，此后患者低血糖發(fā)生明顯減少。

　　二討論

　　正常人的胰腺每天分泌40U左右的胰島素，胰腺除了分泌降糖激素胰島素外，還有升糖激素胰高血糖素，空腹時，胰高血糖素在肝臟刺激糖原分解及糖異生，它與β細胞一起維持不同情況下的血糖代謝平衡。全胰腺切除造成了胰源性糖尿病的一種極端形式，在短時間內血糖可以波動很大。由于α細胞缺乏，胰島素敏感性明顯增加，同時由于β細胞缺乏，又必須依賴外源性胰島素治療。全胰腺切除術后胰島素用量小、易出現(xiàn)低血糖的原因可能為：(1)在正常個體，當血糖低于4.4~4.7mmol/L，則內源性胰島素分泌受到抑制，此為防御低血糖的第一道防線，當血糖下降至3.6~3.9mmol/L時，胰高血糖素分泌增多，此為第二道防線。但是，全胰切除術的患者由于丟失了低血糖的第一道和第二道防線，加之此類患者由于較長時間禁食，術后大多脂肪含量明顯下降，胰島素敏感性可明顯增加，易出現(xiàn)嚴重的低血糖，而頻發(fā)的醫(yī)源性低血糖會影響預后。（2）與該患者體重相同的1型糖尿病患者應用胰島素治療，其用量在30~40U左右，本例患者全天胰島素用量在10~12U，每千克體重僅0.21~0.23U門冬胰島素用量，說明全胰腺切除的患者，胰島素敏感性是明顯增加的，相差約20U胰島素用量考慮是由于缺乏胰高糖素作用的結果，故胰島素用量偏小。目前也有臨床研究應用二肽基肽酶Ⅳ抑制劑及人胰高糖素樣肽-1類似物治療1型糖尿病患者，并取得了較好的療效，進一步證實了升糖激素在1型糖尿病中扮演了重要角色。

　　此外，該患者在胰腺全切同時也切除了脾，無脾的患者暴發(fā)性膿毒血癥的患病風險大大增加，血糖的嚴格控制對預防該類致命的感染也是非常重要的。

　　文獻中有報道胰腺切除術后應用胰腺細胞自體移植來改善內分泌紊亂，但由于受手術前內分泌功能、門脈高壓使移植物不能全部移植等因素影響，此技術目前仍不成熟，還有許多問題有待解決。

　　全胰腺切除的患者術后由于胰島素絕對缺乏而出現(xiàn)繼發(fā)性糖尿病，應用胰島素泵最能模擬正常胰腺的功能，由于缺乏胰高糖素的作用，使得胰島素用量大大減少。我們觀察到該例患者的胰島素泵全天總量遠遠低于1型糖尿病患者每日需要量，并且夜間胰島素泵需要量低，因此一定要根據患者的體重及對胰島素的敏感性個體化選擇胰島素泵的用量，避免嚴重低血糖的發(fā)生。