美國糖尿病學(xué)會（ADA）在2017年1月的DiabetesCare增刊上，發(fā)布了2017年糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)（點擊可查看指南全文）。作為每年更新一次、影響力巨大的著作，2017ADA標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容上亦有了較多更新，甚至在某些方面顛覆了傳統(tǒng)觀念，與國內(nèi)的指南或共識也存在一定差異。筆者將就2017年ADA標(biāo)準(zhǔn)的熱點更新部分做出重點解讀及探討，不當(dāng)之處懇請指正。

　　NO.1

　　【低血糖】

　　精細(xì)分3級

　　不再1個數(shù)值1刀切

　　新標(biāo)準(zhǔn)依然強(qiáng)調(diào)血糖自我監(jiān)測和糖化血紅蛋白監(jiān)測的重要性，在某些情況可以聯(lián)合動態(tài)血糖監(jiān)測。低血糖內(nèi)容的更新，是2017年ADA標(biāo)準(zhǔn)的一大亮點。

　　根據(jù)國際低血糖研究組建議，低血糖分為低血糖警戒值、臨床癥狀明顯的低血糖及嚴(yán)重低血糖。

　　與以往糖尿病合并低血糖僅定義為「血糖≤3.9mmol/L」不同，2017年ADA標(biāo)準(zhǔn)指出，臨床癥狀明顯的低血糖為血糖＜3.0mmol/L，血糖≤3.9mmol/L屬于低血糖警戒值，發(fā)生嚴(yán)重認(rèn)知障礙的低血糖屬于嚴(yán)重低血糖。

　　NO.2

　　【孕期糖尿病管理】

　　所有口服藥均缺安全數(shù)據(jù)

　　DM合并妊娠與GDM控糖目標(biāo)合二為一

　　本章節(jié)有兩大更新看點。一是在孕期糖尿病的用藥上，ADA指明了新的風(fēng)向標(biāo)。二是關(guān)于孕期糖尿病的血糖控制目標(biāo)。

　　二甲雙胍和格列本脲在過去認(rèn)為可以用于孕期糖尿病，2017年ADA標(biāo)準(zhǔn)則指出二者均可通過胎盤，二甲雙胍似乎比格列本脲更易通過胎盤。

　　所有口服藥物均缺乏長期安全性的數(shù)據(jù)，孕期糖尿病的首選藥物是胰島素，因為胰島素并不通過胎盤。

　　新標(biāo)準(zhǔn)將1型糖尿病或2型糖尿病合并妊娠的血糖控制目標(biāo)，與妊娠糖尿病的血糖控制目標(biāo)合二為一。

　　即餐前血糖＜5.3mmol/L，餐后1小時血糖＜7.8mmol/L，餐后2小時血糖＜6.7mmol/L，糖化血紅蛋白控制在6%～6.5%，為預(yù)防低血糖可放寬至7%。

　　我國2014版《妊娠合并糖尿病診治指南》把糖尿病合并妊娠和妊娠糖尿病區(qū)別對待，妊娠糖尿病患者妊娠期的餐前餐后血糖，和2017年ADA標(biāo)準(zhǔn)一樣，只是糖化血紅蛋白建議＜5.5%。孕前已有糖尿病者，妊娠期血糖控制應(yīng)達(dá)到下述目標(biāo)：妊娠期餐前、夜間血糖及空腹血糖宜控制在3.3-5.6mmol/L，餐后峰值血糖5.6-7.1mmol/L，糖化血紅蛋白＜6.0%。

　　NO.3

　　【心血管安全性】

　　恩格列凈、利拉魯肽：

　　心血管保護(hù)作用再強(qiáng)調(diào)

　　新指南更新了關(guān)于鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2（SGLT2）抑制劑的內(nèi)容。該類藥物也即將在國內(nèi)上市，國內(nèi)也已出爐《鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑臨床合理應(yīng)用中國專家建議》。

　　2017年ADA標(biāo)準(zhǔn)也明確了SGLT2抑制劑恩格列凈的心血管保護(hù)作用：對于伴有心血管疾病的患者，可考慮使用恩格列凈或以降低死亡率。另一種有著相同地位的藥物是利拉魯肽。

　　NO.4

　　【糖尿病診斷與篩查】

　　OGTT、HbA1c：仍為診斷T2DM金標(biāo)準(zhǔn)

　　急性起病T1DM診斷只可依血糖

　　口服葡萄糖耐量試驗、糖化血紅蛋白依然是2017年ADA標(biāo)準(zhǔn)中診斷糖尿病和糖尿病前期的標(biāo)準(zhǔn)，急性起病的1型糖尿病只可依靠血糖而非糖化血紅蛋白診斷。

　　在篩查糖尿病方面，與前有三點不同，一是2017年ADA標(biāo)準(zhǔn)提供了一套「2型糖尿病風(fēng)險測試工具」，可用于對無癥狀的成年人進(jìn)行2型糖尿病的患病風(fēng)險篩查，如借鑒到國內(nèi)臨床亦較為實用；

　　二是妊娠糖尿病在產(chǎn)后需隨診篩查口服葡萄糖耐量試驗，鑒別其是否發(fā)展為永久性糖尿病，2017年ADA標(biāo)準(zhǔn)將隨診時間由6～12周調(diào)整為4～12周，說明妊娠糖尿病的進(jìn)展時間可能提前；

　　三是根據(jù)新近的研究結(jié)果，巨大兒生產(chǎn)史不再是糖尿病前期和2型糖尿病的獨立危險因素。

　　與中國指南不同，2017年ADA標(biāo)準(zhǔn)推薦從糖尿病前期就開始評估并治療其它心血管危險因素，包括血壓、血脂等，可能更值得國內(nèi)同道深思。

　　針對單基因糖尿病綜合征，2017年ADA標(biāo)準(zhǔn)建議疑為青少年的成人起病型糖尿?。∕ODY）要考慮基因檢測，并明確指出治療上MODY中的HNF1A型和HNF4A型對磺脲類藥物敏感。

　　NO.5

　　【高血壓管理】

　　DM合并慢性高血壓妊娠女性血壓目標(biāo)放寬

　　ACEI/ARB不再獨首選，4類均可用

　　心血管疾病及危險因素管理章節(jié)涵蓋了高血壓/血壓控制，血脂管理，抗血小板藥物和冠心病四個部分的內(nèi)容，其中高血壓/血壓控制更新較多。

　　在血壓控制方面，與前不同的是，為優(yōu)化長期產(chǎn)婦健康，減少胎兒生長受損，糖尿病合并慢性高血壓的妊娠女性的血壓控制目標(biāo)建議由110～129/65～79mmHg調(diào)整為120～160/80～105mmHg。

　　在高血壓治療方面，2017年ADA標(biāo)準(zhǔn)指出診室血壓≥140/90mmHg時啟動藥物治療，并且診室血壓≥160/100mmHg時即啟動兩種藥物聯(lián)合治療或應(yīng)用具有心血管獲益證據(jù)的單片復(fù)方制劑。2013版《中國2型糖尿病防治指南》建議血壓≥140/80mmHg時可考慮降壓治療。

　　在糖尿病患者降壓藥物的選擇方面，2017年ADA標(biāo)準(zhǔn)按照新近的研究結(jié)果，不再建議首選ACEI或ARB，而轉(zhuǎn)向?qū)τ跊]有白蛋白尿的患者，4類降壓藥物中均可選用，即ACEI，ARB，CCB和噻嗪類利尿劑。

　　NO.6

　　【T2DM肥胖管理】

　　代謝手術(shù)BMI閾值放寬

　　臨床證據(jù)顯示，減重手術(shù)治療可明顯改善肥胖伴2型糖尿病患者的血糖控制，甚至可使一些患者的糖尿病「緩解」，而非糖尿病肥胖患者在接受手術(shù)治療后發(fā)生糖尿病的風(fēng)險也顯著下降。為了強(qiáng)調(diào)手術(shù)在2型糖尿病治療中的作用，2017年ADA標(biāo)準(zhǔn)將「減重手術(shù)」更改為「代謝手術(shù)」。

　　在手術(shù)適應(yīng)證方面，2016年ADA標(biāo)準(zhǔn)為BMI＞35kg/m2，2017年ADA標(biāo)準(zhǔn)則放寬了BMI閾值，建議BMI處于30.0～34.9kg/m2（亞裔美國人BMI27.5-32.4kg/m2），盡管通過口服或注射藥物治療（包括胰島素）血糖仍然控制不佳者，也應(yīng)該考慮代謝手術(shù)。

　　2016年《中國2型糖尿病合并肥胖綜合管理專家共識》列出「BMI≥32kg/m2」的2型糖尿病患者應(yīng)積極手術(shù)治療，未來該切點是否會變化、如何變化，需要進(jìn)一步研究。

　　同時，2017年ADA標(biāo)準(zhǔn)建議代謝手術(shù)前要考慮患者是否有酒精或藥物濫用史、相關(guān)精神疾病病史，這些問題得到解決后再手術(shù)，并于術(shù)后定期評估其精神狀態(tài)，也是對2016年標(biāo)準(zhǔn)的補充。

　　NO.7

　　【T2DM預(yù)防與延緩】

　　一些情況下二甲雙胍可用來預(yù)防T2DM

　　解讀：通過合適的生活方式干預(yù)以及正確的糖尿病自我管理，能夠幫助糖尿病前期患者從中獲益。另外，藥物干預(yù)也是預(yù)防2型糖尿病的重要內(nèi)容。

　　相對2016年的標(biāo)準(zhǔn)，2017年ADA標(biāo)準(zhǔn)更明確指出，對于糖尿病前期患者，特別是那些BMI＞35kg/m2，年齡＜60歲和有妊娠糖尿病史的婦女，盡管進(jìn)行了生活方式干預(yù)，但糖化血紅蛋白仍然升高的患者，應(yīng)該考慮使用二甲雙胍治療來預(yù)防2型糖尿病。

　　引人注目的是，2017年ADA標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合最新的證據(jù)，首次指出：長期使用二甲雙胍可能導(dǎo)致維生素B12缺乏，在使用二甲雙胍治療的患者中，尤其是貧血、周圍神經(jīng)病變者，應(yīng)考慮定期監(jiān)測維生素B12水平，并根據(jù)需要補充。

　　臨床上，維生素B12缺乏導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀很容易誤診為糖尿病周圍神經(jīng)病變。

　　關(guān)于二甲雙胍的部分，與我國2016版《二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識》的建議完全不同，但個人認(rèn)為2017年ADA標(biāo)準(zhǔn)的推薦值得借鑒。

　　No.8

　　【生活方式管理】

　　連續(xù)靜坐應(yīng)≤30分鐘

　　2017年ADA標(biāo)準(zhǔn)主要增加了關(guān)于體力活動的內(nèi)容：長時間靜坐應(yīng)每30分鐘間斷一次，以便使血糖獲益，尤其是成年2型糖尿病患者。

　　建議老年糖尿病患者每周進(jìn)行2～3次靈活性和平衡性訓(xùn)練，可根據(jù)個人偏好包括瑜伽和太極活動以增加柔韌性、肌肉力量和平衡。這對于臨床有較好的指導(dǎo)意義。