銀屑病是慢性炎癥性皮膚病，常累及生育期女性，據估計約3/4患者發(fā)病年齡低于40歲。育齡期女性出現妊娠期銀屑病時(shí)，其治療選擇顯得尤為重要，因為這需要考慮母體銀屑病對胎兒的影響、妊娠治療禁忌及銀屑病嚴重度對妊娠的影響等方面。本文著(zhù)重討論妊娠期銀屑病的治療。

一、治療原則

非妊娠期銀屑病的治療主要分為3類(lèi)：局部治療、光療和系統性治療。治療選擇基于疾病嚴重度、對患者健康影響程度、相對禁忌證、患者意愿、有效性及個(gè)體治療反應等。通常病變局限者以局部治療為主，病變泛發(fā)或嚴重者可能需要系統性治療。

考慮到妊娠期女性藥物安全性，妊娠期銀屑病患者常首先選擇局部治療和光療。

妊娠期和非妊娠期銀屑病患者治療流程相同，通常推薦保濕劑/潤膚劑和低或中效外用糖皮質(zhì)激素作為局限病例的一線(xiàn)治療，推薦UBV光療（尤其是窄譜UVB，即NB-UVB）作為嚴重病例的治療。

對于妊娠前正接受系統性治療的銀屑病患者，必須考慮是否繼續治療、是否需要更換為局部治療或者光療。鑒于不少銀屑病患者在妊娠期的病情會(huì )有改善，她們或許能夠在產(chǎn)前更換為光療。

二、一線(xiàn)治療

局限性銀屑病患者可定義為受累體表面積低于5%-10%（圖2），這些患者常予局部治療即可。考慮到藥物安全性，這類(lèi)妊娠期患者首選保濕劑、潤膚劑和低或中效外用糖皮質(zhì)激素。

保濕劑和潤膚劑：此為最簡(jiǎn)單的局部治療，能夠一定程度控制鱗屑，且耐受性良好，無(wú)特殊不良反應。

外用糖皮質(zhì)激素：對于局限性銀屑病患者，間斷外用糖皮質(zhì)激素或可控制疾病，且對母體或胎兒風(fēng)險很小甚至忽略不計。大多外用糖皮質(zhì)激素的FDA藥物妊娠分級為C級。

需要留意的是，外用糖皮質(zhì)激素后出現妊娠紋的風(fēng)險可能會(huì )增加。另外，妊娠期銀屑病患者應當慎用強效或超強效外用糖皮質(zhì)激素，研究提示它們與新生兒低出生體重可能相關(guān)。

三、二線(xiàn)治療

當保濕劑、潤膚劑或外用糖皮質(zhì)激素療效不佳、治療抵抗或皮疹泛發(fā)（圖3）時(shí)，常可使用NB-UVB進(jìn)行治療。需要注意的是，接受光療的患者通常仍需要保濕劑、潤膚劑或低中效糖皮質(zhì)激素作為輔助。

光療可用于治療局限性和泛發(fā)性銀屑病。NB-UVB波長(cháng)為311nm，常對妊娠期銀屑病患者安全而有效。NB-UVB光療主要劣勢是需要頻繁就醫，每周治療3次。

寬譜UVB（290nm-320nm）療效略差于NB-UVB，可作為后者的備選治療方案。此外，局限性患者還可選用發(fā)射特定UVB的激光設備，例如308nm準分子激光。

UVB常見(jiàn)不良反應有紅斑、皮膚干燥和瘙癢，潛在風(fēng)險有黃褐斑加重（圖4）和光敏相關(guān)反應。

四、三線(xiàn)治療

大多數妊娠期銀屑病患者可經(jīng)一線(xiàn)治療或二線(xiàn)治療成功控制病情。對于局部治療和光療治療失敗的患者，可考慮三線(xiàn)治療，主要有生物制劑（TNF抑制劑）和環(huán)孢素。需要提醒的是，三線(xiàn)治療藥物在妊娠期女性的安全性還未經(jīng)充分評估，用藥需慎重。

盡管抗TNF的生物制劑（阿達木單抗、依那西普、英夫利昔單抗）在妊娠期的應用有限，但不斷有研究提示這類(lèi)藥物在妊娠期銀屑病患者中可能是安全的，其FDA藥物妊娠分級為B級。

環(huán)孢素的FDA藥物妊娠分級為C級，對嚴重銀屑病患者療效好。數據顯示，妊娠期服用環(huán)孢素的女性，其子女出現致畸性的風(fēng)險較低，但有報道出現早產(chǎn)兒和小于胎齡兒（可能與潛在疾病相關(guān)和/或藥物本身相關(guān)）。

五、妊娠期禁用藥物

下列數種藥物可用于非妊娠期銀屑病患者的治療，但存在致畸性不良反應，故禁用于妊娠期銀屑病患者，這包括外用他扎羅汀、甲氨蝶呤和阿維A。

六、其他治療

下列藥物療效或安全性較差，雖不是妊娠期銀屑病禁用藥物，但不作為常用治療選擇。這包括外用鈣調磷酸酶抑制劑（包括他克莫司和吡美莫司，藥物妊娠分級為C級）、煤焦油（藥物妊娠分級為C級）、鈣泊三醇（藥物妊娠分級為C級）、蒽林（妊娠期風(fēng)險未知，不推薦使用）、PUVA光療（存在爭議，補骨脂素相對安全，有建議定為C級）、系統性糖皮質(zhì)激素（不推薦，除非是妊娠期膿皰性銀屑病，即皰疹樣膿皰病）。