中國中西醫結合學(xué)會(huì )皮膚性病專(zhuān)業(yè)委員會(huì )色素病學(xué)組于1994年制定了《黃褐斑的臨床診斷和療效判定標準》，其后于2003年和2009年又做了兩次修訂。2015年12月，中國中西醫結合學(xué)會(huì )皮膚性病專(zhuān)業(yè)委員會(huì )色素病學(xué)組、中華醫學(xué)會(huì )皮膚性病學(xué)分會(huì )白癜風(fēng)研究中心、中國醫師協(xié)會(huì )皮膚科醫師分會(huì )色素病工作組，在杭州共同修改制訂了中國黃褐斑治療專(zhuān)家共識（2015版）。

黃褐斑（melasma）是一種面部獲得性色素增加性皮膚病，多發(fā)生于頻繁暴露于紫外線(xiàn)下膚色較深的女性面部。皮疹常分布對稱(chēng)，發(fā)展緩慢，可持續多年。其發(fā)病機制尚未完全闡明，治療困難，易復發(fā)。

一、病因及誘因

遺傳易感性、紫外線(xiàn)照射、性激素水平變化是黃褐斑三大重要發(fā)病因素，色斑處血管增生、皮膚炎癥及屏障功能紊亂可能也參與了黃褐斑的發(fā)生：

1、遺傳易感性是黃褐斑發(fā)病的主要因素之一，所有人種均可患黃褐斑，但發(fā)病率存在人種差異，深膚色人種發(fā)病率較高，有家族史的患者容易出現治療抵抗，遷延不愈；

2、日光中的紫外線(xiàn)照射被認為是引起黃褐斑發(fā)生及加重的主要因素，但不是黃褐斑發(fā)病的唯一因素；

3、妊娠、口服避孕藥及激素替代治療等是最常見(jiàn)的黃褐斑誘發(fā)因素；

4、色斑處真皮組織中小血管的數量及體積顯著(zhù)增加，局部血管內皮生長(cháng)因子（VEGF）表達明顯升高；

5、表皮屏障功能下降，與慢性紫外線(xiàn)照射致皮膚老化、表皮黏蛋白含量降低、脂肪酸代謝障礙有關(guān)。表皮屏障功能下降，進(jìn)而使色素屏障功能減弱，黑素代謝紊亂，使黑素顆粒在表皮沉積。

二、黃褐斑的療效判定標準

1、黃褐斑面積和嚴重指數（MASI）：按照黃褐斑的面積、顏色深度和顏色均勻性進(jìn)行定量。

色素沉著(zhù)面積評估：前額（F）30%、右面頰（MR）30%、左面頰（ML）30%、下頜（C）10%4個(gè)區域進(jìn)行評估。依色素斑在這4個(gè)區域的比例，分別計分：1分為<10%，2分為10%~29%，3分為30%~49%，4分為50%~69%，5分為70%~89%，6分為90%~100%。顏色深度（D）和均勻性（H）評分：計為0~4分：0為無(wú)，1分為輕微，2分為中度，3分為明顯，4分為最大限度。MASI=前額［0.3A（D+H）］+右面頰［0.3A（D+H）］+左面頰［0.3A（D+H）］+下頜［0.1A（D+H）］。最大為48分，最小為0。

2、主觀(guān)評價(jià)：醫生整體評價(jià)（PGA）：根據色斑治療后殘留情況，計為0~6分：0分為完全清除（100％）或僅殘留極少的色素沉著(zhù)，1分為色斑基本被清除（≥90%），2分為色斑明顯改善（75%~90%），3分為中度改善（50%~74%），4分為輕度改善（25%~49%），5分為無(wú)改善（＜25%），6分為較治療前加重。

3、患者自我評價(jià)：通過(guò)問(wèn)卷形式，調查患者對療效的滿(mǎn)意度，分為非常滿(mǎn)意（改善≥75%）、滿(mǎn)意（改善50%~75%）、一般（改善25%~50%）、不滿(mǎn)意（改善≤25%），統計滿(mǎn)意率。

4、客觀(guān)評價(jià)：

（1）掃描反射比分光光度儀檢測：可在治療前后不同時(shí)期，對色斑進(jìn)行測定，確定CIE-L*a*b*值［L*：皮膚的黑白亮度（黑素）；a*：皮膚的紅綠平衡（血紅蛋白）；b*：皮膚的黃藍平衡（脂色素）］；

（2）皮膚測試儀等可定量測定治療前后的皮膚黑素和血紅蛋白變化情況；

（3）VISIA圖像分析系統：采用標準、紫外、正交偏振等不同的光源把不同層次的皮膚狀態(tài)給予量化。黃褐斑患者一般主要通過(guò)表面色斑、紫外線(xiàn)色斑、棕色色斑來(lái)判斷色素的多少、分布范圍、面積大小、色素深淺及毛細血管情況，治療前后對比，可以評價(jià)色素及血管改善情況；

（4）皮膚共聚焦顯微鏡和皮膚鏡觀(guān)察色素、血管和呈樹(shù)枝狀增殖的黑素細胞數量及形態(tài)改變情況。

三、治療原則

目前對黃褐斑仍缺乏特別有效的治療方法。

1、基本策略：避免誘發(fā)因素，強調防曬，注重保濕和修復皮膚屏障，合理選擇外用藥；恰當聯(lián)合系統用藥、激光和中醫藥治療。

2、治療目標：色斑變淡或恢復正常，面積縮小或消失。

3、治療策略：抑制黑素細胞活性，減少黑素合成及轉運，促進(jìn)黑素降解破壞。

4、治療應考慮的因素：發(fā)病病因及誘因、年齡、病程、伴發(fā)疾病，還可結合無(wú)創(chuàng )性皮膚檢測：如Wood燈、玻片壓診、皮膚共聚焦顯微鏡和皮膚鏡，觀(guān)察色素顆粒的位置、黑素細胞是否呈樹(shù)枝狀增殖及血管改變等情況，選擇適合的治療方法。

（1）Wood燈及玻片壓診色斑，可見(jiàn)到幾種不同變化：色斑在Wood燈下色素增強，玻片壓診不褪色，治療應以抑制酪氨酸酶活性以減少黑素合成及轉運，促進(jìn)黑素降解為主。色斑在Wood燈下色素大部分增強，玻片壓診時(shí)少部分色斑肉眼觀(guān)察顏色變淡或色斑色素在Wood燈下少量增強，玻片壓診時(shí)大部分色斑肉眼觀(guān)察顏色變淡，說(shuō)明有血管及炎癥因素參與，應在抗炎、改善微循環(huán)（如用燈盞細辛、甘草酸苷等）的基礎上再行抑制黑素合成的治療。

（2）皮膚共聚焦顯微鏡檢查：皮膚共聚焦顯微鏡下觀(guān)察黑素細胞樹(shù)狀突起多少和色素的分布，有助于選擇不同的治療方案。如色素顆粒以表皮分布為主，黑素細胞樹(shù)狀突起較多，且近期有曝曬史，應以藥物治療為主，不建議激光治療。

（3）皮膚鏡檢查：黃褐斑色斑處血管數量增加并有血管形態(tài)改變。對于血管改變明顯的患者應考慮給予氨甲環(huán)酸及激光治療。

四、治療細則

1、基礎治療：

（1）避免誘發(fā)因素，調整生活方式：避免服用引起糖皮質(zhì)激素水平變化的藥物；避免服用光敏性藥物；勞逸結合，保證睡眠充足；調整心境，緩解緊張焦慮；規律而適宜的飲食。對于敏感性皮膚患者，化妝品的正確選擇和使用十分重要。患者年齡越大或病程越長(cháng)，治療難度越大，建議及早治療。

（2）防曬：日光照射是黃褐斑發(fā)生的主要因素，防曬是所有黃褐斑的基礎治療，也是其他治療必須配合的重要措施。建議使用SPF≥30，PA+++的廣譜（UAB+UBA）防曬劑，需要每日使用，每隔3~4h涂搽1次，每次2mg/cm2，以減少由日光照射所引起的皮膚屏障受損及黑素細胞活性增加。

（3）修復皮膚屏障：研究顯示，黃褐斑皮損屏障異常，對日光暴露部位的皮膚色斑在使用脫色劑的同時(shí)還應注意皮膚保濕和屏障功能修復。建議在醫生指導下使用具有抗敏、保濕作用的醫學(xué)護膚品，增強皮膚耐受性，促進(jìn)皮膚屏障修復。

（4）治療相關(guān)疾病：積極治療可能誘發(fā)或者加重黃褐斑的相關(guān)慢性疾病如肝臟疾病以及某些婦科疾病。

2、局部藥物治療：

（1）氫醌及其糖苷衍生物：被認為是黃褐斑的一線(xiàn)治療藥物。常用濃度是2％~5％，濃度越高脫色效果越強，但皮膚刺激也越大。通常每晚使用1次，治療后4~6周可有明顯效果，6~10周效果最佳，好轉率可以達到37%~72%。

氫醌的不良反應：刺激性接觸性皮炎、永久性皮膚白斑、外源性褐黃癥和甲漂白、指甲褐色病變等。將氫醌、維A酸及糖皮質(zhì)激素局部聯(lián)合使用可提高療效（又被稱(chēng)作Kligman三聯(lián)配方）。熊果苷和脫氧熊果苷是一種氫醌的葡萄糖苷衍生物，局部使用刺激性比氫醌小。

（2）壬二酸：臨床上常用15％~20％的乳膏。每日2次，療程約6個(gè)月。1％~5％患者可出現瘙癢、燒灼感、針刺感和麻木感，<1％患者有紅斑、干燥、脫屑、刺激，可引起接觸性皮炎。

（3）果酸化學(xué)剝脫術(shù)：果酸是治療黃褐斑一個(gè)有效的輔助方法，其濃度<35%。治療頻率為2周1次，4~6次為1個(gè)療程。

不良反應：術(shù)中治療區域暫時(shí)性紅斑、腫脹、刺痛、灼熱等不適感；術(shù)后1~2d，局部輕度發(fā)紅、疼痛；術(shù)后3~7d可能出現結痂或脫屑。

治療禁忌證：擬治療區有過(guò)敏性或感染性疾病；局部為創(chuàng )面或近期擬作其他手術(shù)；近3個(gè)月接受過(guò)放療、冷凍及皮膚磨削術(shù)者；術(shù)后不能?chē)栏穹罆裾撸幻庖呷毕莼颊撸蝗焉锖筒溉槠趮D女；果酸過(guò)敏者。此方法具有一定的皮膚刺激性，可導致炎癥后色素沉著(zhù)，尤其是深膚色的患者應慎重。

（4）其他：外用左旋維C、熊果苷、谷胱甘肽、木質(zhì)素過(guò)氧化物酶、氨甲環(huán)酸等均能抑制表皮黑素合成，均可作為外用制劑。

3、全身藥物治療：

（1）維生素C和維生素E：維生素C能阻止多巴氧化，抑制黑素合成，維生素E具有較強的抗脂質(zhì)過(guò)氧化作用，兩者聯(lián)合應用療效更強。推薦口服為主，維生素C0.2g每日3次，維生素E0.1g每日1次。

（2）谷胱甘肽：谷胱甘肽常與維生素C聯(lián)用，均可口服或靜脈注射。

（3）氨甲環(huán)酸：可競爭性結合酪氨酸酶的底物（酪氨酸）結合位點(diǎn)，從而抑制黑素合成，還具有抑制血管形成、減輕紅斑的作用。可口服或靜脈給藥，口服是最方便有效的用藥方式，小劑量即有效，用法為250~500mg/次，每日2~3次，用藥1~2個(gè)月起效，治療時(shí)間越長(cháng)，療效越好，建議連續使用6個(gè)月以上。

氨甲環(huán)酸安全性較好，常見(jiàn)不良反應包括胃腸道反應、月經(jīng)量減少等。服藥前及治療過(guò)程中最好監測血常規、凝血酶原時(shí)間及血黏度等。既往患有血栓、心絞痛、中風(fēng)病史或家族史者禁用。

4、中醫中藥：

中醫對本病病因病機的認識目前比較一致，即臟腑辨證與肝、腎、脾有關(guān)，氣血辨證則與氣滯、血瘀相關(guān)。治療常以疏肝理氣、滋補肝腎、健脾益氣為法；根據無(wú)瘀不成斑、有斑必有瘀、治斑不離血、久病必瘀，活血化瘀法貫穿始終，治療療程較長(cháng)，一般3～6個(gè)月

（1）內治法：應根據病程長(cháng)短、皮損色澤、面積、伴隨癥狀、舌苔等不同表現綜合分析，辨證論治，隨癥加減。

肝郁氣滯證：面部皮膚多呈深褐色，胸脅脹痛，煩躁易怒，月經(jīng)不調，舌質(zhì)紅或有紫斑，脈弦。治以疏肝理氣法，湯劑以逍遙散加減，常用中成藥有逍遙丸、加味逍遙丸、舒肝散、柴胡疏肝散等。

脾失健運證：面部皮膚多呈深或淡黃褐色，便溏，舌淡胖，齒痕，苔薄，脈濡細。治以健脾益氣法，湯劑以參苓白術(shù)散合補中益氣湯加減，常用中成藥有人參健脾丸、參苓白術(shù)丸、健脾舒肝丸等。

腎氣不足證：面部皮膚黑褐色斑呈蝶形，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，手足熱，可有形寒肢冷，五更泄瀉，舌淡或紅，苔少；脈沉細。治以滋補肝腎法，湯劑以六味地黃丸合右歸丸加減，常用中成藥有六味地黃丸、知柏地黃丸、金匱腎氣丸、滋補肝腎丸等。

（2）外治法：方法較多。臨床常用中藥磨粉制成膏霜劑外涂、面膜、或配成倒膜粉，或以?xún)确街幵妊鬂穹蟮鹊取Ｍ庥玫闹兴幰园总浮赘阶印捉┬Q、珍珠、當歸、川芎、益母草、白蘞、天花粉、白茯苓、苡仁、荊芥、冬瓜仁、杏仁、積雪草等多見(jiàn)。一般中醫外治的周期2～6個(gè)月。

（3）其他療法：包括針灸、刮痧、臍貼、穴位埋線(xiàn)、拔罐、中藥等離子導入及中藥熏藥等。

5、激光/強脈沖光治療：

激光和強脈沖光（IPL）治療黃褐斑的關(guān)鍵在于對皮損炎癥反應程度的控制，無(wú)論選擇激光還是IPL，參數設定都要比較溫和。Q開(kāi)關(guān)的大光斑低能量或點(diǎn)陣模式以及點(diǎn)陣激光具有一定臨床療效，且復發(fā)程度較輕，可在臨床應用，但是目前不推薦作為臨床長(cháng)期維持治療的手段。具體如下：

（1）調Q和點(diǎn)陣激光：可供選擇的波長(cháng)：1064、694、1450、1540、1550、1927nm等，建議2~4周1次，治療6~10次。臨床實(shí)踐表明，大光斑低能量或點(diǎn)陣模式的調Q1064nmYAG激光效果相對較好，不過(guò)連續治療次數不宜超過(guò)15次；

（2）IPL：對于某些黃褐斑有一定的效果，一般每3~4周治療1次，治療不超過(guò)5次。

因黃褐斑的確切發(fā)病機理不清，目前的治療不能保證所有患者取得滿(mǎn)意療效。共識中引用的國內外治療方案，大多數缺乏大樣本隨機對照研究，僅為色素病學(xué)組專(zhuān)家們的認識及經(jīng)驗。中醫中藥治療黃褐斑有效，但需要加強循證醫學(xué)證據的積累。