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系統性硬化病的診斷與治療

2016-12-06 來(lái)源:皮膚專(zhuān)家  標簽: 掌上醫生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:SSc最多見(jiàn)的初期表現是雷諾現象和隱襲性肢端和面部腫脹,并有手指皮膚逐漸增厚。約70%的患者首發(fā)癥狀為雷諾現象,雷諾現象可先于硬皮病的其他病癥狀(手指腫脹、關(guān)節炎、內臟受累)1-2年或與其他癥狀同時(shí)發(fā)生。

   1概述

   系統性硬化病(systemicsclerosis,SSc)是一種以皮膚變硬和增厚為主要特征的結締組織病,女性多見(jiàn),多數發(fā)病年齡在30-50歲。根據患者皮膚受累的情況將SSc分為5種亞型:
 
  ①局限性皮膚型SSc(limitedcutaneousSSc):皮膚增厚限于肘(膝)的遠端,但可累及面部、頸部。
 
  ②CREST綜合征(CRESTsyndrome):局限性皮膚型SSc的一個(gè)亞型,表現為鈣質(zhì)沉著(zhù)(calcinosis,C),雷諾現象(Raynaud,sphenomenon,R),食管功能障礙(esophagealdysmotility,E),指端硬化(sclerodactyly,S)和毛細血管擴張(telangiectasia,T)。
 
  ③彌漫性皮膚型SSc(diffusecutaneousSSc):除面部、肢體遠端外,皮膚增厚還累及肢體近端和軀干。
 
  ④無(wú)皮膚硬化的SSc(SScsinescleroderma):無(wú)皮膚增厚的表現,但有雷諾現象、SSc特征性的內臟表現和血清學(xué)異常。
 
  ⑤重疊綜合征(overlapsyndrome):彌漫或局限性皮膚型SSc與其他診斷明確的結締組織病同時(shí)出現,包括系統性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎/皮肌炎或類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎。
 
  2臨床表現
 
  2.1早期癥狀
 
  SSc最多見(jiàn)的初期表現是雷諾現象和隱襲性肢端和面部腫脹,并有手指皮膚逐漸增厚。約70%的患者首發(fā)癥狀為雷諾現象,雷諾現象可先于硬皮病的其他病癥狀(手指腫脹、關(guān)節炎、內臟受累)1-2年或與其他癥狀同時(shí)發(fā)生。多關(guān)節病同樣也是突出的早期癥狀。胃腸道功能紊亂(胃燒灼感和吞咽困難)或呼吸系統癥狀等,偶爾也是本病的首發(fā)表現。患者起病前可有不規則發(fā)熱、胃納減退、體質(zhì)量下降等。
 
  2.2皮膚
 
  幾乎所有病例皮膚硬化都從手開(kāi)始,手指、手背發(fā)亮、緊繃,手指褶皺消失,汗毛稀疏,繼而面部、頸部受累。患者胸上部和肩部有緊繃的感覺(jué),頸前可出現橫向厚條紋,仰頭時(shí),患者會(huì )感到頸部皮膚緊繃,其他疾病很少有這種現象。面部皮膚受累可表現為面具樣面容。口周出現放射性溝紋,口唇變薄,鼻端變尖。受累皮膚可有色素沉著(zhù)或色素脫失。
 
  皮膚病變可局限在手指(趾)和面部,或向心性擴展,累及上臂、肩、前胸、背、腹和下肢。有的可在幾個(gè)月內累及全身皮膚,有的在數年內逐漸進(jìn)展,有些呈間歇性進(jìn)展,通常皮膚受累范圍和嚴重程度在3年內達高峰。
 
  臨床上皮膚病變可分為水腫期、硬化期和萎縮期。水腫期皮膚呈非可凹性腫脹,觸之有堅韌的感覺(jué);硬化期皮膚呈蠟樣光澤,緊貼于皮下組織,不易捏起;萎縮期淺表真皮變脆,表皮松弛。
 
  2.3骨和關(guān)節
 
  多關(guān)節痛和肌肉疼痛常為早期癥狀,也可出現明顯的關(guān)節炎,約29%可有侵蝕性關(guān)節病。由于皮膚增厚且與其下關(guān)節緊貼,致使關(guān)節攣縮和功能受限。由于腱鞘纖維化,當受累關(guān)節主動(dòng)或被動(dòng)運動(dòng)時(shí),特別在腕、踝、膝處,可覺(jué)察到皮革樣摩擦感,SSc早期可有肌痛、肌無(wú)力等非特異性癥狀,晚期可出現肌肉萎縮,后者一方面是由于皮膚增厚變硬可限制指關(guān)節的活動(dòng),造成局部肌肉失用性萎縮,在彌漫性皮膚型SSc此種情況可發(fā)生于任何關(guān)節,以手指、腕、肘關(guān)節多見(jiàn);另一方面也與從肌腱向肌肉蔓延的纖維化有關(guān),此時(shí)病理表現為肌纖維被纖維組織代替而無(wú)炎性細胞浸潤。當SSc與多發(fā)性肌炎或皮肌炎重疊時(shí)患者可有明顯近端肌無(wú)力,血清肌酸激酶持續增高。長(cháng)期慢性指(趾)缺血,可發(fā)生指端骨溶解。X線(xiàn)表現關(guān)節間隙狹窄和關(guān)節面骨硬化。由于腸道吸收不良、廢用及血流灌注減少,常有骨質(zhì)疏松。
 
  2.4消化系統
 
  消化道受累為SSc的常見(jiàn)表現,僅次于皮膚受累和雷諾現象。消化道的任何部位均可受累,其中食管受累最為常見(jiàn)。
 
  2.4.1口腔:張口受限,舌系帶變短,牙周間隙增寬,齒齦退縮,牙齒脫落,牙槽突骨萎縮。
 
  2.4.2食管:食管下部擴約肌功能受損可導致胸骨后灼熱感,反酸。長(cháng)期可引起糜爛性食管炎、出血、食管下段狹窄等并發(fā)癥。下2/3食管蠕動(dòng)減弱可引起吞咽困難、吞咽痛。組織病理示食管平滑肌萎縮,黏膜下層和固有層纖維化,黏膜呈不同程度變薄和糜爛。食管的營(yíng)養血管呈纖維化改變。1/3硬皮病患者食管可發(fā)生Barrett化生,這些患者發(fā)生狹窄和腺癌等并發(fā)癥的危險性增高,食管功能可用食管測壓、臥位稀鋇餐造影、食管鏡等方法檢查。
 
  2.4.3小腸:常可引起輕度腹痛、腹瀉、體質(zhì)量下降和營(yíng)養不良。營(yíng)養不良是由于腸蠕動(dòng)緩慢,微生物在腸液中過(guò)度增長(cháng)所致,應用四環(huán)素等廣譜抗生素常能奏效。偶可出現假性腸梗阻,表現為腹痛、腹脹和嘔吐。與食管受累相似,纖維化和肌肉萎縮是產(chǎn)生這些癥狀的主要原因。腸壁黏膜肌層變性,空氣進(jìn)入腸壁黏膜下面之后,可發(fā)生腸壁囊樣積氣征。
 
  2.4.4大腸:鋇灌腸可發(fā)現10%-50%的患者有大腸受累,但臨床癥狀往往較輕。累及后可發(fā)生便秘、下腹脹滿(mǎn),偶有腹瀉。由于腸壁肌肉萎縮,在橫結腸、降結腸可有較大開(kāi)口的特征性腸炎(憩室),如肛門(mén)括約肌受累,可出現直腸脫垂和大便失禁。
 
  2.4.5肝臟和胰腺:肝臟病變不常見(jiàn),但原發(fā)性膽汁性肝硬化的出現往往都與局限性皮膚型SSc有關(guān)。胰腺外分泌機能不全可引起吸收不良和腹瀉。
 
  2.5肺臟
 
  在硬皮病中肺臟受累普遍存在。病初最常見(jiàn)的癥狀為運動(dòng)時(shí)氣促,活動(dòng)耐受量減低;后期出現干咳。隨病程增長(cháng),肺部受累機會(huì )增多,且一旦累及,呈進(jìn)行性發(fā)展,對治療反應不佳。
 
  肺間質(zhì)纖維化和肺動(dòng)脈血管病變常同時(shí)存在,但往往是其中一個(gè)病理過(guò)程占主導地位。在彌漫性皮膚型SSc伴抗拓撲異構酶Ⅰ(Scl-701)陽(yáng)性的患者中,肺間質(zhì)纖維化常常較重;在CREST綜合征中,肺動(dòng)脈高壓常較為明顯。肺間質(zhì)纖維化常以嗜酸性肺泡炎為先導。在肺泡炎期,高分辨率CT可顯示肺部呈毛玻璃樣改變,支氣管肺泡灌洗可發(fā)現灌洗液中細胞增多。胸部X線(xiàn)片示肺間質(zhì)紋理增粗,嚴重時(shí)呈網(wǎng)狀結節樣改變,在基底部最為顯著(zhù)。肺功能檢查示限制性通氣障礙,肺活量減低,肺順應性降低,氣體彌散量減低。體檢可聞及細小爆裂音,特別是在肺底部。閉塞、纖維化及炎性改變是肺部受累的原因。
 
  肺動(dòng)脈高壓常為棘手問(wèn)題,它是由于肺間質(zhì)與支氣管周?chē)L(cháng)期纖維化或肺間小動(dòng)脈內膜增生的結果。肺動(dòng)脈高壓常緩慢進(jìn)展,除非到后期嚴重的不可逆病變出現,一般臨床不易察覺(jué)。無(wú)創(chuàng )性的超聲心動(dòng)檢查可發(fā)現早期肺動(dòng)脈高壓。尸解顯示約29%-47%患者有中小肺動(dòng)脈內膜增生和中膜黏液瘤樣變化。心導管檢查發(fā)現33%患者有肺動(dòng)脈高壓。
 
  2.6心臟
 
  病理檢查80%患者有片狀心肌纖維化。臨床表現為氣短、胸悶、心悸、水腫。臨床檢查可有室性奔馬律、竇性心動(dòng)過(guò)速、充血性心力衰竭,偶可聞及心包摩擦音。超聲心動(dòng)圖顯示約半數病例有心包肥厚或積液,但臨床心肌炎和心包填塞不多見(jiàn)。
 
  2.7腎臟
 
  SSc的腎病變以葉間動(dòng)脈,弓形動(dòng)脈及小動(dòng)脈為最著(zhù),其中最主要的是小葉間動(dòng)脈。血管內膜有成纖維細胞增殖、黏液樣變、酸性黏多糖沉積及水腫,血管平滑肌細胞發(fā)生透明變性,血管外膜及周?chē)g質(zhì)均有纖維化,腎小球基底膜不規則增厚及劈裂。
 
  SSc腎病變臨床表現不一,部分患者有多年皮膚及其他內臟受累而無(wú)腎損害的臨床現象;有些在病程中出現腎危象,即突然發(fā)生嚴重高血壓,急進(jìn)性腎功能衰竭,如不及時(shí)處理,常于數周內死于心力衰竭及尿毒癥。雖然腎危象初期可無(wú)癥狀,但大部分患者感疲乏加重,出現氣促、嚴重頭痛、視力模糊、抽搐、神志不清等癥狀。實(shí)驗室檢查發(fā)現肌酐正常或增高、蛋白尿和(或)鏡下血尿,可有微血管溶血性貧血和血小板減少。
 
  2.8其他表現
 
  2.8.1神經(jīng)系統病變:在彌漫性皮膚型SSc的早期階段可出現正中神經(jīng)受壓、腕管綜合征。在急性炎癥期后,這些癥狀常能自行好轉。可出現孤立或多發(fā)單神經(jīng)炎(包括腦神經(jīng)),這常與某些特異的抗體如抗u1RNP抗體相關(guān)。SSc可出現對稱(chēng)性周?chē)窠?jīng)病變,可能與合并血管炎有關(guān)。
 
  2.8.2口干和眼干:口干、眼干很常見(jiàn),與外分泌腺結構破壞有關(guān),如能滿(mǎn)足干燥綜合征的診斷標準,可診斷重疊綜合征。
 
  2.8.3甲狀腺功能低下:20%-40%的患者有甲狀腺功能減退,這與甲狀腺纖維化或自身免疫性甲狀腺炎有關(guān),病理表現為淋巴細胞浸潤。半數患者血清中可有抗甲狀腺抗體。
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