自2019年12月以來(lái)，湖北武漢發(fā)現(xiàn)的新型冠狀病毒肺炎（COVID-19，SARS-CoV-2肺炎，2019-nCoV肺炎）感染已蔓延全國(guó)及世界多地。截至2020年2月17日，中國(guó)有超過(guò)7萬(wàn)例確診病例，其他有25個(gè)國(guó)家一共805例確診病例。

不論是門診還是網(wǎng)上問(wèn)診，遇到越來(lái)越多的肺結(jié)節(jié)、肺癌患者不能及時(shí)到醫(yī)院診治，充滿了焦慮和緊張，問(wèn)了很多問(wèn)題。這些問(wèn)題大概分為3種：①如何區(qū)別肺磨玻璃結(jié)節(jié)是新冠狀炎癥還是惡性結(jié)節(jié)？②之前預(yù)約住院的肺結(jié)節(jié)手術(shù)能否推遲？③肺癌術(shù)后、放化療后、免疫治療后以及靶向治療后復(fù)診時(shí)間是否可以推遲或者是否可以當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療？下面我將逐個(gè)解答。

問(wèn)題一：如何鑒別磨玻璃影及肺內(nèi)斑塊影？

肺部磨玻璃影或磨玻璃結(jié)節(jié)

CT尤其是高分辨率CT（highresolutionCT，HRCT）是國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》（試行第五版）中的主要診斷手段，其中“臨床診斷”病例更是將CT表現(xiàn)作為重要診斷依據(jù)。目前關(guān)于新型冠狀病毒肺炎的影像學(xué)特征已初步報(bào)道，HRCT下最常見(jiàn)表現(xiàn)為磨玻璃影（groundglassopacity，GGO），約占55%~86%。

GGO作為影像學(xué)概念，表現(xiàn)為密度輕度增加，呈云霧狀密度陰影，但其內(nèi)支氣管及血管紋理仍可顯示。

肺部結(jié)節(jié)以及肺部磨玻璃結(jié)節(jié)（GGO）是目前胸外科門診比較常見(jiàn)的病例。此次新型冠狀病毒肺炎的影像學(xué)早期表現(xiàn)以磨玻璃影為主，而磨玻璃結(jié)節(jié)早期肺癌同樣表現(xiàn)為肺部磨玻璃影或磨玻璃結(jié)節(jié)。兩者該如何鑒別呢？

早期新型冠狀病毒肺炎的CT表現(xiàn)為：?jiǎn)伟l(fā)或多發(fā)玻璃樣密度結(jié)節(jié)狀、斑片或片狀影，在CT上主要分布在雙肺的后部或外周，局限性病變，表現(xiàn)為斑片狀、亞段或節(jié)段性分布為主。早期病灶雖局限，但多為較大斑片，以多發(fā)病灶為主，通常在病灶發(fā)現(xiàn)的7天左右即出現(xiàn)明顯進(jìn)展。

新冠狀病毒肺炎CT表現(xiàn)

磨玻璃結(jié)節(jié)早期肺癌：雖然同樣是表現(xiàn)為肺部磨玻璃影或磨玻璃結(jié)節(jié)，但病灶位置缺乏分布特點(diǎn)，一般隨訪2～3個(gè)月后無(wú)明顯吸收或增大者，方可考慮磨玻璃結(jié)節(jié)早期肺癌。

磨玻璃結(jié)節(jié)早期肺癌CT表現(xiàn)

除GGO外，新型冠狀病毒肺炎肺炎在CT上還可表現(xiàn)為鋪路石征、雙肺斑片狀GGO伴節(jié)段性肺實(shí)變、雙肺彌漫性GGO伴支氣管充氣征、雙肺大面積實(shí)變影伴小葉間質(zhì)增厚。以上影像特征則與患者的病程密切相關(guān)。

早期肺腫瘤的病灶分布和范圍通常沒(méi)有新型冠狀病毒肺炎顯著的影像特征，其他研究發(fā)現(xiàn)病灶實(shí)性成分、病灶邊緣形態(tài)如分葉征、牽拉征、胸膜凹陷征通常提示了早期肺腫瘤的可能性，同時(shí)CT上支氣管截?cái)嗾?、小氣泡、血管集束征也預(yù)示著病灶惡性的可能性更大。早期肺GGO樣改變的腫瘤通常進(jìn)展緩慢，CT監(jiān)測(cè)下的形態(tài)改變通常需要數(shù)年甚至更長(zhǎng)。

其他需要鑒別的疾病：

肺內(nèi)咯血形成的磨玻璃影：

此類患者近期有明確的肺部咯血病史，肺內(nèi)積血可表現(xiàn)為肺磨玻璃影。

放療后形成的放射性肺炎：

此類患者近期2～3個(gè)月有胸部或頸部放療病史。

外源性脂質(zhì)性肺炎：

此類患者有外源性脂油吸入史，不伴有明顯發(fā)熱。

免疫性肺炎：

接受免疫檢查點(diǎn)抑制劑（目前國(guó)內(nèi)主要為PD-1抑制劑）治療患者，PD-1治療后有部分患者出現(xiàn)免疫性肺炎，臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特征存在與新型冠狀病毒肺炎感染極為類似之處，如出現(xiàn)此類情況尤其是在無(wú)發(fā)熱情況下，需要進(jìn)行嚴(yán)格鑒別診斷。

如果診斷為新冠狀肺炎，分為早期、進(jìn)展期和重癥期，處于早期和進(jìn)展期往往需要和免疫性肺炎鑒別。

一般來(lái)新冠狀肺炎說(shuō)常有以下四個(gè)特征：病人在湖北或武漢地區(qū)或者相關(guān)接觸史；除了發(fā)熱、還可能合并呼吸道咳嗽、憋氣癥狀；體癥表現(xiàn)，如乏力等；最后還需要核酸檢測(cè)為陽(yáng)性來(lái)確診。

其他病毒性肺炎引起的磨玻璃影：包括流感病毒、巨細(xì)胞病毒等。

目前也是流感的高發(fā)季節(jié)，在當(dāng)前的特定時(shí)間點(diǎn)，若發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)有滲出、實(shí)變、結(jié)節(jié)等影像表現(xiàn)，需要排除普通流感、支原體及細(xì)菌后，按照《國(guó)家衛(wèi)健委頒布的新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》的標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合流行病學(xué)病史和臨床特點(diǎn)，進(jìn)行放射學(xué)描述性診斷，而最后確診需要做病原學(xué)的核酸檢測(cè)。

肺部團(tuán)塊影伴斑片影

肺癌、肺結(jié)核、真菌感染、肺囊腫、細(xì)菌感染等都可以表現(xiàn)為肺部團(tuán)塊影，伴或不伴有斑片影。進(jìn)展期或重癥期肺炎，也表現(xiàn)為肺內(nèi)斑片影或?qū)嵶冇埃瑢?duì)于肺內(nèi)有明確團(tuán)塊影或斑片影患者，如果有肺炎可疑影像學(xué)表現(xiàn)，盡量避免行有創(chuàng)經(jīng)皮肺穿刺或經(jīng)氣管鏡下穿刺檢查，以免疫情擴(kuò)散。

問(wèn)題二：預(yù)約住院的肺結(jié)節(jié)患者手術(shù)能否推遲？

新型冠狀病毒肺炎疫情的傳播，給我們胸外科臨床實(shí)踐帶來(lái)了巨大挑戰(zhàn)。

疫情期間嚴(yán)格控制手術(shù)指征，推遲擇期手術(shù)，比如純磨玻璃結(jié)節(jié)或者結(jié)節(jié)定期觀察沒(méi)有變化的患者就考慮推遲手術(shù)，加強(qiáng)網(wǎng)上問(wèn)診，減少隨訪頻率；

擬行限期手術(shù)患者，比如確診為肺癌者，或者實(shí)性結(jié)節(jié)≥10mm考慮惡性者，這些患者需隔離2周且核酸檢測(cè)陰性后，方可開(kāi)展手術(shù)，同時(shí)要考慮到因?yàn)橐咔?，獻(xiàn)血較少，往往需要家屬互助獻(xiàn)血；

擬行急診手術(shù)患者，術(shù)前應(yīng)開(kāi)展核酸檢測(cè)，術(shù)中按三級(jí)防護(hù)處理。

嚴(yán)格開(kāi)展手術(shù)消毒隔離措施。在術(shù)后患者中，積極排查合并新型冠狀病毒感染的病例。在新型冠狀病毒感染患者搶救過(guò)程中，需要注意防治，治療相關(guān)性并發(fā)癥，包括機(jī)械通氣相關(guān)性氣胸或縱隔氣腫，以及氣管插管后損傷。

問(wèn)題三：肺癌術(shù)后、放化療后、免疫治療后以及靶向治療后復(fù)診時(shí)間是否可以推遲或者是否可以當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療？

癌癥患者由于惡性腫瘤本身和化療、手術(shù)等癌癥治療所致的全身免疫抑制狀態(tài)，感染新冠肺炎以及感染后預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加。《柳葉刀·腫瘤》在線發(fā)布了一項(xiàng)由國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)和廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院何建行團(tuán)隊(duì)聯(lián)合分析的感染新冠肺炎的癌癥患者數(shù)據(jù)。在1590例新冠肺炎患者中，18例（1%）具有癌癥病史，高于中國(guó)總體人群的一般癌癥發(fā)病率。最重要的是，癌癥患者比無(wú)癌癥的患者具有更高的嚴(yán)重事件風(fēng)險(xiǎn)。因此應(yīng)為癌癥患者和癌癥幸存者提供更強(qiáng)的個(gè)人防護(hù)。

不論是肺癌術(shù)后，還是放化療、免疫治療或者靶向治療，因?yàn)榉獬呛歪t(yī)院限制收治病人，如果復(fù)診時(shí)間到了，延后2周都是可以接受的；如需要延后2周以上的患者，建議在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行治療，也可以聯(lián)系其他有能力收治的醫(yī)院治療，并根據(jù)原來(lái)的主管醫(yī)生制定的方案執(zhí)行。同時(shí)為了加強(qiáng)人文關(guān)懷，有的城市也正在考慮開(kāi)放靶向藥60天的處方。

另外，對(duì)于參加臨床試驗(yàn)的患者，網(wǎng)上加強(qiáng)關(guān)注，盡可能地寄送藥品。

因此，新冠肺炎下的癌癥患者依舊是預(yù)防為重，適當(dāng)推遲治療，加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)。愿每個(gè)癌癥患者都能平安度過(guò)這段艱難的時(shí)期。