創(chuàng )傷是當前主要的致死原因，全球有＞500萬(wàn)人死于各種原因導致的創(chuàng )傷。創(chuàng )傷失血性休克是導致創(chuàng )傷24h內死亡的最主要因素。因此，積極控制出血的同時(shí)，及時(shí)、有效的液體復蘇、維持重要組織灌注是創(chuàng )傷救治的首要任務(wù)。容量復蘇主要通過(guò)早期靜脈輸注液體實(shí)現，但液體過(guò)多可導致血液稀釋、加重凝血功能紊亂反而加重出血。

創(chuàng )傷出血性休克的病理生理學(xué)改變

創(chuàng )傷導致的出血可迅速引起腎上腺素、去甲腎上腺素等兒茶酚胺類(lèi)物質(zhì)的釋放，并可使其濃度快速升高至正常水平的10~40倍，同時(shí)誘發(fā)代償性腎素血管緊張素系統的激活。這些介質(zhì)可作用于血管，產(chǎn)生縮血管效應以維持血壓在正常范圍之內。但是由于代償反應的存在，對于無(wú)基礎疾病的年輕創(chuàng )傷病人來(lái)說(shuō)，在出現休克癥狀和體征之前可能已多達30%有效血容量的喪失。研究顯示，創(chuàng )傷失血性休克時(shí)重新回輸原先丟失的血液量，平均動(dòng)脈壓較正常水平顯著(zhù)升高，表明交感神經(jīng)系統（縮血管作用）在出血時(shí)發(fā)揮一定的作用，同時(shí)也表明在出血早期階段血管升壓藥物或無(wú)效。

然而，強烈、持續的血管收縮可引起終末靶器官缺血，同時(shí)由于缺血缺氧可繼發(fā)代謝性酸中毒，從而下調或滅活血管活性藥物受體的表達。如未及時(shí)糾正，細胞膜的完整性將遭到破壞，引起進(jìn)行性細胞水腫、甚至壞死。血管擴張、低血壓，則預示著(zhù)進(jìn)入失代償階段，此時(shí)機體對液體復蘇或輸血反應不佳。大出血后的缺血再灌注損傷導致多種擴血管因子（如白三烯、血栓素、前列環(huán)素、補體等）的釋放，臨床上可表現為液體復蘇無(wú)反應，引起終末靶器官損傷和多器官功能障礙。長(cháng)時(shí)間的休克后會(huì )出現嚴重的血管擴張現象，即便血液回輸也無(wú)法恢復血壓至正常基線(xiàn)。

創(chuàng )傷失血性休克的復蘇目標

導致創(chuàng )傷出血性休克的病因是活動(dòng)性出血及細胞外液的丟失。因此，傳統觀(guān)點(diǎn)通常會(huì )認為大量輸注液體以期恢復人體生理狀態(tài)下正常的血壓。當時(shí)的觀(guān)點(diǎn)認為，若不及時(shí)糾正失血性休克、恢復生理血壓，會(huì )導致全身有效攜氧能力的下降，組織器官缺血、灌注不足。然而，有關(guān)液體復蘇后期的研究發(fā)現，過(guò)多地補充晶體可引起血壓過(guò)高和凝血因子的稀釋?zhuān)瑢е履δ苷系K，增加出血風(fēng)險。為了優(yōu)化液體復蘇的目標，外科醫師做了很多不懈努力，提出了“允許性低血壓”的概念。它強調在控制出血的前提下，必須嚴格控制甚至減少液體輸注量，允許末端器官處于非最佳灌注的狀態(tài)。“允許性低血壓”概念提出后，得到臨床醫生們的廣泛關(guān)注，近期Meta分析結果顯示以允許性低血壓為液體復蘇目標的病人病死率顯著(zhù)低于傳統的大劑量液體復蘇。

當前臨床治療指南遵循損傷控制性外科的理念，都傾向于在創(chuàng )傷失血性休克病人當中嚴格控制靜脈輸液量。美國國立衛生研究院（NIH）已將“允許性低血壓”理念編入非戰時(shí)院前救治的診療程序，強調對于無(wú)顱腦外傷的病人若能觸及橈動(dòng)脈搏動(dòng)，即應停止靜脈液體輸注。新版高級創(chuàng )傷生命支持系統的指南里也強調，在權衡出血和組織有效灌注之間的平衡以后，建議將血壓控制在比正常為低的水平。

創(chuàng )傷失血性休克時(shí)的凝血功能障礙

創(chuàng )傷失血性休克后出現代謝性酸中毒、低體溫、凝血功能障礙組成的“死亡三角”中，糾正凝血功能障礙尤為重要。除了關(guān)注液體復蘇的目標、液體種類(lèi)選擇外，如何糾正創(chuàng )傷失血性休克后的凝血功能障礙需要引起足夠的重視。

國外最近幾次局部戰爭的戰場(chǎng)救治對傳統的成分輸血概念已形成較大挑戰。美國在伊拉克戰爭的回顧性總結顯示，早期、足量輸注新鮮冰凍血漿能減輕創(chuàng )傷失血性性休克導致的急性凝血功能障礙，認為以1∶1的比例輸注新鮮冰凍血漿與紅細胞懸液，較傳統的1∶8比例可降低46%的病死率。上述從戰傷救治中總結的經(jīng)驗，在和平時(shí)期危重病人的搶救中同樣取得了良好的效果。結合輸新鮮冰凍血漿的經(jīng)驗，國外軍事醫學(xué)的指南推薦在需要大量輸時(shí)應輸全血，認為更有利于糾正凝血功能障礙。然而，仍需要更多的前瞻性臨床隨機對照研究作為確鑿的證據。

嚴重創(chuàng )傷失血性休克病人中，纖維蛋白原的不足早于其他凝血因子的不足。因此，及早補充冷沉淀亦很重要。歐洲、指南推薦血漿纖維蛋白原＜1.0g/L時(shí)，應考慮輸注冷沉淀或纖維蛋白原。隨著(zhù)對創(chuàng )傷性休克導致的急性凝血功能障礙的研究不斷深入，目前認為，機體纖溶系統亢進(jìn)也是導致凝血功能障礙的主要原因。

2010年CRASH-2研究顯示在創(chuàng )傷后3h內靜滴氨甲環(huán)酸，后8h內持續靜脈輸注，可顯著(zhù)降低各種創(chuàng )傷后大出血的病死率。阿富汗戰爭的回顧性分析研究發(fā)現戰傷后早期應用TXA，可以使病死率從23.9%降至17.4%。歐洲指南建議將氨甲環(huán)酸作為嚴重創(chuàng )傷后糾正出血的一項重要輔助措施。

綜上所述，目前觀(guān)點(diǎn)認為全血，尤其是溫曖的全血明顯優(yōu)于濃縮的紅細胞懸液，創(chuàng )傷大出血的復蘇應按1∶1∶1的比例輸注紅細胞、血漿和血小板。

創(chuàng )傷失血性休克時(shí)血管加壓治療的地位

過(guò)度液體治療可能帶來(lái)的副反應已得到足夠的認識，因而外科重癥醫師除了改進(jìn)液體復蘇目標、優(yōu)化液體種類(lèi)等前述的努力外，越來(lái)越多重視失血性休克早期血管活性藥物的使用。出血性休克早期即開(kāi)始使用血管活性藥物，或可有效恢復血流動(dòng)力學(xué)參數和重要器官灌注，減少過(guò)多液體治療帶來(lái)的危害。限制性液體復蘇治療聯(lián)合早期血管升壓療法改善顱腦外傷病人的平均動(dòng)脈壓、提高大腦組織的灌注壓，從而改善預后。

筆者在臨床工作當中也發(fā)現，對于重癥病人而言，即使1次低血壓打擊都將產(chǎn)生不同程度的不良結局，持續低血壓狀態(tài)會(huì )和膿毒癥休克一樣誘發(fā)機體的過(guò)度炎性反應。最新的拯救膿毒癥運動(dòng)治療指南推薦膿毒癥休克時(shí)應用血管活性藥物，如去甲腎上腺素等，可引起靜脈收縮，心臟收縮力增強，導致心臟前負荷增加，進(jìn)而增加心輸出量。創(chuàng )傷出血性休克病人也有類(lèi)似的病理生理學(xué)改變，在送入急救室時(shí)都存在不同程度的血管麻痹以及心肌受損，血管活性藥物的使用有一定優(yōu)勢。

血管活性藥物早期使用的另一個(gè)優(yōu)勢在于腹部創(chuàng )傷時(shí)血管活性藥物可引起內臟血管的收縮，這將導致門(mén)靜脈輸出量降低，減輕內臟血管出血。同時(shí)，創(chuàng )傷出血性休克病人常因手術(shù)或急診操作須行鎮痛、鎮靜或麻醉。相比同等失血量的清醒病人，無(wú)論在休克的何種階段，麻醉藥的應用都將引起血壓的驟降。因此，理論上在容量治療時(shí)配合應用血管活性藥物，維持目標血壓在80~90mmHg（1mmHg=0.133kPa）以達到充足的組織灌注較為合理。該療法可限制液體復蘇引起的水鈉潴留，也有利于改善繼發(fā)性全身炎性反應的病理生理學(xué)變化。

然而，血管升壓藥在出血性休克早期的應用仍存在爭議，多數治療中心傾向于僅在充分液體復蘇后血壓仍難以維持（收縮壓＜80mmHg）的時(shí)候，才給予血管活性藥。歐洲最新有關(guān)創(chuàng )傷出血的指南推薦，液體療法無(wú)反應時(shí)早期使用血管活性藥物以維持目標動(dòng)脈壓。去甲腎上腺素作為擬交感神經(jīng)類(lèi)藥物，縮血管效應廣泛，尤適用于出血性休克，被推薦為應用于出血性休克的一線(xiàn)升壓藥。多巴酚丁胺及腎上腺素應用于合并心功能障礙的病人。雖然在多數急診創(chuàng )傷情況下并不能有效評估心功能受損情況，但當出現充分的液體治療及去甲腎上腺素應用后反應不佳，應考慮心功能障礙的可能。出血性休克時(shí)，若經(jīng)過(guò)有效的止血、充分的容量復蘇、使用兒茶酚胺類(lèi)藥物后仍難以維持血壓，可考慮聯(lián)用血管加壓素。低劑量的血管加壓素可減少休克時(shí)總液體入量，可作為液體療法的有效補充。最近急診醫師學(xué)會(huì )發(fā)布的指南中，推薦在不同類(lèi)型休克中使用血管升壓藥及正性肌力藥。如有必要，建議出血性休克病人中使用低劑量血管加壓素，但不推薦常規應用。最近歐洲完成了一項關(guān)于評估應用血管加壓素作為液體復蘇無(wú)反應的院前出血性休克的補救措施的前瞻性研究（NCT00379522），相應的結果有待發(fā)布。可以預見(jiàn)，該研究將為創(chuàng )傷出血性休克血流動(dòng)力學(xué)的管理提供指導和推薦。

盡管血管活性藥物在出血性休克的復蘇中可使病人受益，但有效的液體復蘇、血制品輸注仍是出血性休克的首選措施。因此，在無(wú)充分的容量復蘇下盲目應用血管升壓藥，實(shí)際上反而加重病情，增加病死率。筆者曾遇到過(guò)2例因創(chuàng )傷失血性休克病人，在當地醫院輸注大劑量腎上腺素，導致肢體壞疽。因此，未經(jīng)足量液體復蘇，倉促以升高血壓為目的應用血管活性藥物的急診處理措施有待商榷。

結語(yǔ)

液體復蘇及血制品輸注仍是出血性休克起始復蘇治療的最主要措施。血管升壓藥在繼發(fā)性血管麻痹以及單獨液體及血液治療無(wú)效時(shí)發(fā)揮一定作用。應用最多的升壓藥是去甲腎上腺素和血管加壓素，但目前尚缺乏足夠的臨床試驗數據證實(shí)比較兩種藥物在創(chuàng )傷預后中的差別。多巴酚丁胺和腎上腺素作為正性肌力藥推薦應用于存在心肌功能障礙的病人。由于該部分的研究數據不足，出血性休克病人何時(shí)使用血管升壓藥以及它們在未控制出血病人中能否降低病死率仍備受爭議。