妊娠期生理變化對甲狀腺的影響

徐向進(jìn)教授指出，妊娠后母體的身理變化對甲狀腺功能的影響很大，而母體甲狀腺功能異常同樣會(huì )對妊娠過(guò)程和胎兒也會(huì )帶來(lái)不良后果。

研究發(fā)現，15%的女性在妊娠期會(huì )患有不同程度的甲狀腺功能異常，包括妊娠期甲狀腺毒癥、臨床甲狀腺功能減退（甲減）、亞臨床甲減（SCH）、低甲狀腺素血癥（低T4血癥）以及甲狀腺功能正常單純甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）陽(yáng)性等疾病。

妊娠期生理變化對甲狀腺有顯著(zhù)影響。研究發(fā)現，人絨毛膜促性腺激素（HCG）的促甲狀腺激素作用會(huì )導致血清促甲狀腺素（TSH）的降低，且妊娠8~12周最為明顯。妊娠期血清TSH、TT4和FT4的正常參考范圍也與正常狀態(tài)下不同，因此，確定妊娠期特異性的（特別是妊娠早期的）正常參考范圍是非常必要的。

妊娠甲狀腺毒癥的診斷與治療

妊娠期甲狀腺毒癥患病率約為1%，其中臨床甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）的患病率為0.4%，,亞臨床甲亢患病率為0.6%。妊娠期甲狀腺毒癥的患病病因較多，包括了Graves病、妊娠性甲亢綜合征（SGH）和其他如甲狀腺功能腺瘤、結節甲狀腺腫、葡萄胎等。其中，Graves病的占比最多，高達85%。

目前，國內外均出臺了妊娠甲狀腺毒癥的相關(guān)指南。指南推薦，若孕早期血清TSH<0.1mIU/L，提示存在甲狀腺毒癥可能，應進(jìn)一步測定FT4、TT3、TRAb和TPOAb水平來(lái)明確診斷。

妊娠階段的不同，甲狀腺功能指標的參考值不同，指南推薦妊娠期特異甲狀腺指標參考值如表1。

參考值

（Abbott試劑）

孕早期

孕中期

孕晚期

血清TSH

（mIU/L）

0.03~3.6

0.27~3.8

0.28~5.07

血清FT4

（pmol/L）

11.49~18.84

9.74~17.15

9.63~18.33

臨床醫生可根據實(shí)驗室檢查及臨床表現來(lái)明確妊娠期甲狀腺毒癥的病因，進(jìn)而實(shí)施針對性治療。

對血清TSH<0.1mIU/L、FT4>妊娠特異參考值上限的妊娠患者，要排除SGH后才能診斷Graves病。

SGH一般在孕8~10周左右發(fā)病，常伴有心悸、腹瀉、怕熱多汗、皮膚潮紅及皮溫增高等癥狀。若孕婦在食欲好、進(jìn)食多的情況下體重不能按孕周增加，且脈壓常>50mmHg，實(shí)驗室檢查可見(jiàn)血清FT4及TT4升高，血清TSH降低或不能測及，甲狀腺自身抗體陰性。另外，SGH還常與妊娠劇吐密切相關(guān)。

Graves病與SGH相比，具有眼征、甲狀腺腫大、Graves病史及甲狀腺自身抗體陽(yáng)性等特殊表現。

妊娠期甲亢的治療

徐向進(jìn)教授表示妊娠期甲亢的治療原則是既要控制甲亢發(fā)展，又要確保胎兒正常發(fā)育，安渡妊娠及分娩期。

SGH發(fā)病與胎盤(pán)分泌過(guò)量HCG有關(guān)，建議及對癥治療，對合并劇吐者應控制嘔吐，糾正脫水電解質(zhì)紊亂；但是該類(lèi)患者一般在孕14~18周血清甲狀腺激素可恢復至正常，不主張使用抗甲狀腺藥物（ATD）治療。

若SGH與Graves病鑒別診斷困難，則可短期使用ATD。與SGH不同的是，Graves病甲亢不易緩解，需應用ATD治療。

相關(guān)指南推薦，對于妊娠期甲狀腺毒癥患者的懷孕問(wèn)題，已患甲亢的女性最好在甲狀腺功能恢復正常后考慮懷孕，以減少妊娠不良結局。

對于換Graves病的女性患者：

①若TRAb滴度較高但計劃在2年內懷孕，應選擇甲狀腺手術(shù)切除治療；

②131碘消甲治療前48小時(shí)需做妊娠試驗，核實(shí)是否懷孕以避免131碘對胎兒的輻射作用；

③甲狀腺手術(shù)或131碘消甲治療后6個(gè)月方可懷孕。

對于接受ATD治療的擬懷孕女性，甲硫咪唑（MMI）和丙基硫氧嘧啶（PTU）均對母親和胎兒有風(fēng)險，MMI有致胎兒畸形風(fēng)險，故懷孕前要停用MMI，改換PTU。

對于妊娠期甲亢患者的ATD治療，妊娠早期優(yōu)選PTU，妊娠中晚期優(yōu)選MMI，不推薦ATD與LT4聯(lián)合用藥。妊娠期監測甲亢控制的指標首選血清FT4，控制目標是使血清FT4接近或輕度高于參考值上限。

應用ATD治療的患者，治療起始階段應每2~4周監測1次FT4和TSH、達到目標值可減少為每4~6周監測1次。不推薦將血清TT3作為監測指標。值得注意的是，ATD可通過(guò)胎盤(pán)屏障，為避免對胎兒的不良影響應使用最小劑量來(lái)實(shí)現控制目標。另外，從自然病程來(lái)看，Graves病甲亢在妊娠早期可能加重，此后會(huì )逐漸改善，故妊娠中晚期可減少ATD劑量。

原則上不采取手術(shù)治療妊娠期甲亢。但如果出現以下適應證：對ATD過(guò)敏、需大劑量ATD才能控制甲亢以及患者不依從ATD治療時(shí)，若確定需手術(shù)，最佳時(shí)間為妊娠中期。手術(shù)時(shí)應測定孕婦TRAb滴度以評估胎兒發(fā)生甲亢的潛在風(fēng)險，推薦β受體阻滯劑或短期碘化鉀溶液可在術(shù)前準備是使用。

TRAb滴度監測的意義

TRAb滴度是Graves病活動(dòng)的標志，其升高常提示會(huì )有胎兒甲亢、新生兒甲亢或胎兒甲、新生兒甲減或中樞性甲減等并發(fā)癥發(fā)生。監測TRAb滴度對及時(shí)診治Graves病至關(guān)重要。對Graves病甲亢或既往有Graves病病史的孕婦，應在妊娠22~26周測定血清TRAb。

妊娠期間若母親有活動(dòng)性甲亢、放射性碘治療病史、曾在妊娠期行甲狀腺切除術(shù)治療甲亢或有分娩甲亢嬰兒的病史，則應進(jìn)行TRAb監測。

Graves病妊娠女性的胎兒和新生兒甲亢患病率約為1%，通常于妊娠中期發(fā)病，一般先是胎兒甲亢，出生后為新生兒甲亢。若孕婦存在高滴度TRAb，孕中期就應開(kāi)始監測胎兒心率，行超聲檢查胎兒的甲狀腺體積。新生兒甲亢的癥狀及體征通常會(huì )在出生后10天左右出現。對于有甲亢高危因素的新生兒，應密切監測其甲狀腺功能，一旦出現明顯的甲狀腺毒癥癥狀，且血清FT3、FT4、T3及T4增高和TSH降低即可診斷新生兒甲亢，需進(jìn)一步進(jìn)行ATD、碘劑及其他支持對癥處理。

對于甲亢哺乳期的治療，指南認為哺乳期適量服用ATD是安全的。鑒于PTU存在肝臟毒性，應首選MMI，且宜在哺乳后服用。

小結

報告的最后，建議，因妊娠期甲狀腺毒癥會(huì )危及孕婦和胎兒，我們需積極診斷和治療，以控制孕婦及胎兒的不良結局。國內有條件的醫院和婦幼保健部門(mén)都應對妊娠早期女性開(kāi)展甲狀腺疾病篩查。