發(fā)熱在臨床很常見(jiàn)，導致發(fā)熱的原因很多很多。小到上呼吸道感染，大到惡性腫瘤都可能會(huì )導致發(fā)熱。有些發(fā)熱原因易查，有些發(fā)熱原因一時(shí)難以查明。遇到這種發(fā)熱的病人該怎么去診斷？這篇文章就重點(diǎn)討論發(fā)熱的臨床思維。

　　首先我們了解一下發(fā)熱的分度問(wèn)題

　　低熱(37.3～38℃)、

　　中等度熱(38.1～39℃)、

　　高熱(39.1～41℃)

　　超高熱(41℃以上)。

　　第一步：是否為感染性發(fā)熱

　　由于感染性發(fā)熱是發(fā)熱中最常見(jiàn)的原因，通常占50%～60%，感染性疾病中又以細菌感染最多見(jiàn)，因此應首先考慮。白細胞總數升高，分類(lèi)中以成熟中性粒細胞為主，伴中性粒細胞核象左移，成熟中性粒細胞內見(jiàn)中毒顆粒，及中性粒細胞堿性磷酸酶活性、積分值升高，通常提示為細菌性感染(少數見(jiàn)于中性粒細胞性類(lèi)白血病反應)。但感染性疾病中的結核、傷寒、副傷寒、病毒感染、瘧疾等白細胞總數并不增多，應結合臨床癥狀、體征、熱型和病程等綜合分析，并做選擇性實(shí)驗室檢查加以鑒別。

　　第二步：如為感染性發(fā)熱，要分析病原體是什么

　　一般來(lái)說(shuō)，病毒性感染自病程通常不超過(guò)3周，NAP活性及積分值降低或陰性。瘧疾有典型癥狀、特殊熱型，血或骨髓中找到瘧原蟲(chóng)，均有助于診斷。阿米巴肝膿腫可引起高熱，肝臟B超檢查及肝穿刺引流可明確診斷。細菌感染可為局部，亦可為全身感染，引起長(cháng)期不明原因發(fā)熱的常見(jiàn)原因有結核、傷寒、副傷寒、感染性心內膜炎、敗血癥等，可通過(guò)血培養肥達反應、PPD試驗、超心聲動(dòng)圖等進(jìn)行鑒別。

　　第三步：確定感染部位

　　根據癥狀、體征及輔助檢查來(lái)確定感染部位，如：

　　發(fā)熱伴咽痛、扁桃體腫大、白細胞升高為急性化膿性扁桃體炎；

　　發(fā)熱、咳嗽、胸痛可能為肺炎，攝胸片可明確診斷；

　　發(fā)熱伴大量膿臭痰提示為肺膿腫；

　　發(fā)熱伴右上腹痛、黃疸，提示為膽囊炎膽石癥；

　　發(fā)熱伴寒戰、尿頻、尿急、尿痛、腰痛，結合尿液檢查可診斷為急性腎盂腎炎；

　　發(fā)熱伴咽痛及肝、脾、淋巴結腫大，結合血涂片中有異常淋巴細胞，血嗜異性凝集試驗陽(yáng)性，可診斷為傳染性單核細胞增多癥；

　　發(fā)熱伴頭痛、惡心、嘔吐、意識改變，提示為中樞神經(jīng)系統感染，如腦炎、腦膜炎、腦型瘧疾；

　　發(fā)熱伴皮疹、關(guān)節痛、脾腫大及明顯全身毒性癥狀，提示為敗血癥，可行血培養、骨髓培養加以確診。

　　第四步：是否為結締組織病發(fā)熱

　　結締組織病發(fā)熱是第二位常見(jiàn)發(fā)熱原因，約占15%～18%，常見(jiàn)疾病有SLE、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎、風(fēng)濕熱、混合性結締組織病及各種血管炎。疑為SLE者，應查ANA、抗dsDNA抗體、CH50、C3、C4等；疑為混合性結締組織病，應查抗RNP抗體；疑為類(lèi)濕性關(guān)節炎，應查RF；疑為風(fēng)濕熱，應查ESR、ASO等。

　　第五步：是否為腫瘤性發(fā)熱

　　引起發(fā)熱的血液系統腫瘤有急性白血病、惡性淋巴瘤及惡性組織細胞病，其他發(fā)熱的實(shí)體瘤有腎癌、肝癌、肺癌等。骨髓涂片對白血病有確診價(jià)值，淋巴結活檢對診斷淋巴瘤至關(guān)重要。血液、骨髓或淋巴結活檢找到異常組織細胞或巨多核組織細胞有助于惡性組織細胞病的診斷，胸、腹部CT掃描是篩檢其他實(shí)體瘤的重要手段。

　　第六步：是否為藥物熱

　　當以上各種檢查未能證實(shí)發(fā)熱原因，各種抗感染藥物治療無(wú)效，可停用各種抗菌藥物及其他可能引起發(fā)熱的藥物，觀(guān)察3～4天的體溫變化，若停藥后高熱逐漸退至正常，可確診為藥物熱。

　　第七步：關(guān)于診斷性治療

　　若臨床上高度懷疑為某一疾病，但無(wú)病原學(xué)或組織學(xué)證據，可行診斷性治療。一般應為特異性治療，如抗結核治療、抗瘧治療、抗阿米巴治療。如上縱隔腫塊病人不愿開(kāi)胸活檢，可按淋巴瘤治療，試驗性治療有效，可證實(shí)診斷。若病人長(cháng)期反復高熱，高熱時(shí)伴關(guān)節痛、一過(guò)性皮疹，但全身狀況良好，實(shí)驗室檢查除白細胞升高、血沉增快外，無(wú)其他異常。對各種抗生素治療無(wú)效，而試用皮質(zhì)激素可以退熱，緩解病情，則可診斷為變應性亞敗血癥。

　　第八步如何處理

　　注意對所有高熱病人在未明確診斷之前，不要輕易應用抗生素及退熱藥，更不能使用腎上腺皮質(zhì)素，以免掩蓋病情貽誤診斷和治療，應在查明發(fā)熱原因后對因治療。