惡性腫瘤的生物學(xué)特性決定了腫瘤手術(shù)不同于一般外科手術(shù)。任何檢查或操作的不當都可以造成腫瘤的擴散。術(shù)前皮膚準備時(shí)的磨擦、手術(shù)時(shí)的擠壓、觸摸腫瘤均可使腫瘤細胞轉移或污染手術(shù)創(chuàng )面。因而，在腫瘤的診治過(guò)程中既要防止癌細胞的擴散，也要維護機體的抵抗力。多年的實(shí)踐經(jīng)驗使人們認識到醫源性擴散和轉移是造成手術(shù)失敗的一個(gè)重要環(huán)節，進(jìn)而提出了無(wú)瘤技術(shù)的觀(guān)念，許多作者呼吁重視無(wú)瘤技術(shù)，將此觀(guān)念提到了和無(wú)菌觀(guān)念相同的位置，甚至超出了無(wú)菌觀(guān)念的高度。為了確保手術(shù)的無(wú)瘤技術(shù)，采取了相應的措施，并將這些措施提到了原則的高度來(lái)認真實(shí)施。無(wú)瘤原則包括防止腫瘤細胞擴散和防止癌細胞的局部種植兩部分。

　　1無(wú)瘤技術(shù)的重要性

　　惡性腫瘤在發(fā)生發(fā)展過(guò)程中具有自然播散的潛力，而在腫瘤的診斷和治療過(guò)程中，如某些操作不當能引起腫瘤的醫源性播散。在我國，大多數結直腸癌患者發(fā)病時(shí)已屬中晚期，根治切除較困難，可直接蔓延到臨近組織、器官，發(fā)生血行轉移、淋巴轉移及種植轉移，所以術(shù)后的預期效果并不令人滿(mǎn)意，手術(shù)后5年生存率仍然徘徊在50％左右。其中原因之一就是手術(shù)操作過(guò)程中未注意無(wú)瘤技術(shù)導致癌細胞播散，造成手術(shù)后的局部復發(fā)、種植或轉移。“無(wú)瘤手術(shù)”的重要性關(guān)鍵在于“無(wú)瘤觀(guān)念”的建立，“無(wú)瘤觀(guān)念”是指在惡性腫瘤手術(shù)治療必須遵循的基本原則，它是決定腫瘤根治手術(shù)成敗的關(guān)鍵，無(wú)瘤觀(guān)念與無(wú)菌觀(guān)念在外科手術(shù)中同等重要，嚴格執行無(wú)瘤操作，將使惡性腫瘤醫源性播散大大減少，提高術(shù)后成活率，手術(shù)中注意皮膚切口的保護，瘤灶的隔離，使用一次性止血紗布、切除病灶后更換手套器械以及對手術(shù)野的低滲藥物沖洗，都是有效的措施，瘤細胞在術(shù)中隨血液淋巴及種植性轉移，導致短期內腫瘤復發(fā)，影響病人生存率。據有關(guān)報道胃癌術(shù)后腹膜復發(fā)者占60％，淋巴復發(fā)者占25％，其次是肝轉移、胃殘端復發(fā)。胃癌浸潤漿膜時(shí)，腹腔瘤細胞的陽(yáng)性率為50％，故參加手術(shù)的醫護人員每一步操作都應考慮到癌細胞種植與播散的可能，若能?chē)栏癜凑諢o(wú)瘤操作施行手術(shù)，將進(jìn)一步提高腫瘤患者的生存率。徐忠法報道腫瘤手術(shù)中紗布等手術(shù)用品及沖洗液的瘤細胞檢測均有較高陽(yáng)性檢出率。因此，提高手術(shù)人員的“無(wú)瘤操作技術(shù)”對避免醫源性播散是至關(guān)重要的。

　　2實(shí)施腫瘤外科手術(shù)的基本原則

　　1不切割原則：手術(shù)中不直接暴露、接觸切割癌腫本身，一切操作均應在遠離癌腫的正常組織中進(jìn)行。

　　2整塊切除原則：腫瘤切除手術(shù)必須將原發(fā)癌與所屬區域淋巴結進(jìn)行連續性整塊切除，不能將其分別切除或剔除。

　　3無(wú)瘤技術(shù)原則：腫瘤外科手術(shù)執行無(wú)瘤技術(shù)原則必須和外科醫師執行無(wú)菌技術(shù)原則一樣嚴格，為了減少癌細胞的轉移及術(shù)后復發(fā)，術(shù)中盡早結扎相應靜脈血流，避免癌細胞的血行擴散。嚴格執行“無(wú)接觸隔離技術(shù)”(No-touchisolationtechnique)的措施，對不同部位的腫瘤提出了不同規范，如乙狀結腸癌先結扎腸系膜下動(dòng)靜脈，并結扎腫瘤兩端的腸管。

　　3無(wú)瘤技術(shù)在傳統手術(shù)中的應用

　　1手術(shù)切口的設計與處理

　　1．1腫瘤手術(shù)切口的選擇手術(shù)切口設計恰當，以能充分暴露手術(shù)野為原則，不能因切口過(guò)小而過(guò)分牽拉擠壓腫瘤。開(kāi)闊的手術(shù)視野，可減少對腫瘤的刺激，利于手術(shù)中出現意外出血情況的處理。對腫瘤手術(shù)來(lái)說(shuō)，盡量不追求小切口，有些病例術(shù)后容易切口內癌細胞殘留復發(fā)。

　　1．2減少手術(shù)切口局部種植創(chuàng )面及切緣處用紗布墊保護，應用無(wú)菌手術(shù)薄膜將切口皮膚嚴密覆蓋，防止術(shù)中血液、滲液污染局部，以減少手術(shù)切口局部種植。

　　1．3腫瘤標本及切口的處理手術(shù)醫生切下的標本及淋巴結，器械護士不得用手直接接觸，須用彎盤(pán)接遞。備幾個(gè)型號齊全、標式明顯且密閉的標本袋，術(shù)中切下的腫瘤組織及淋巴結及時(shí)放入標本袋中，密閉，避免錯位或丟失。

　　2手術(shù)器械的準備與處理

　　2．1準備雙套敷料、器械和手套活檢后應更換所有的敷料、器械和手套，然后再行根治術(shù)。做癌癥手術(shù)時(shí)，敷料、器械均應準備雙套，取活檢時(shí)用一套器械，如冰凍切片結果為惡性需根治，再啟用根治手術(shù)敷料、器械包。

　　2．2嚴格區分“有瘤區”和“無(wú)瘤區”術(shù)中切瘤前器械和切瘤后器械分開(kāi)放置，開(kāi)腹、關(guān)腹與術(shù)中接觸癌種的器械分別單獨使用，凡術(shù)中接觸過(guò)瘤體或破潰瘤體的剪刀及其他器械不再使用于正常組織，以免將器械上的癌細胞帶人其他組織。沒(méi)有條件更換或必須使用的器械，在無(wú)菌盆中用蒸餾水浸泡15min以上再用蒸餾水沖洗后使用。

　　2．3手術(shù)器械的處理①將器械軸關(guān)節打開(kāi)，完全浸泡于0．1％含氯消毒劑5～10min，再按照酶洗一水洗一干燥一消毒等步驟進(jìn)行器械處置，以達到殺滅癌細胞、病毒、芽孢等的作用。②應用冷水和刷洗器械，禁用溫熱水，因癌細遇熱會(huì )凝固，附著(zhù)在器械上不易清除。③先刷洗正常組織使用過(guò)的物品，接觸過(guò)瘤體的物品放在后面處理。④刷洗器械用的毛刷平時(shí)浸泡在消毒液中，避免交叉感染。

　　3腫瘤的無(wú)接觸技術(shù)

　　3．1腫瘤與正常組織相隔離腫瘤有潰瘍或菜花樣外翻時(shí)，用手術(shù)巾保護，或用紗布將其包扎，使其與正常組織及創(chuàng )面相隔離。

　　3．2手套不直接接觸腫瘤手術(shù)者的手套不直接接觸腫瘤，如遇術(shù)中腫瘤破裂，需徹底清除干凈，用紗布墊緊密遮蓋或包裹，并更換手套和手術(shù)器械，術(shù)中要及時(shí)更換紗布墊，嚴禁換洗重復使用。手術(shù)探查時(shí)順序由遠及近，對內臟腫瘤從遠隔部位器官組織開(kāi)始，最后探查腫瘤及其轉移灶，切忌擠壓、亂摸腫塊，以免增加腫瘤擴散的機會(huì )。如要對病變進(jìn)行反復探查時(shí)，探查后立即更換手套，如不更換手套，醫生的手就會(huì )成為癌細胞傳播的媒體，容易造成腹膜轉移。

　　3．3避免不必要的接觸手術(shù)操作過(guò)程中動(dòng)作要輕柔，避免不必要的接觸，以免將腫瘤組織中帶有腫瘤細胞的血液擠入全身血循環(huán)中。手術(shù)中先結扎腫瘤的出入血管，再分離腫瘤的細胞組織，顯露腫瘤后應盡早結扎腫瘤出人血管，再進(jìn)行手術(shù)操作，可減少癌細胞血行播散的機會(huì )。

　　4腫瘤手術(shù)分離技術(shù)

　　手術(shù)中應盡量銳性分離，少用鈍性分離。分離操作中動(dòng)作要輕柔，切忌粗暴或翻來(lái)覆去重復操作，減少不必要的接觸，以免將腫瘤細胞的血液擠入全身血液循環(huán)中。鈍性分離清掃徹底性差，且因擠壓容易引起腫瘤播散，應避免或少用，盡量使用刀、剪等銳性分離。手術(shù)時(shí)采用電刀切割分離，不僅可以減少出血，而且可以使小血管及淋巴管封閉，且高頻電刀有殺滅癌細胞的功能，因而可以減少血行播散及局部種植。

　　5抗癌藥物的作用

　　在關(guān)閉胸腹腔之前，用無(wú)菌蒸餾水沖洗腹腔，使脫落的癌細胞腫脹破裂、溶解。浸泡3-5min后吸盡，不可用干紗布擦吸，防止對腹膜的損傷，引起癌細胞的種植。蒸餾水是低滲性液體，可以裂解腫瘤細胞膜，使腫瘤細胞失去活性。遵醫囑備好順鉑、氮芥等抗癌藥物。將化療藥直接注入體腔，體腔藥物濃度遠遠高于血漿，使種植或游離的癌細胞能充分浸泡在高濃度的化療藥中，增強化療藥物的直接殺傷作用。

　　4無(wú)瘤技術(shù)在腹腔鏡手術(shù)中的應用

　　(1)避免腹壁穿刺針穿破腫瘤引起種植轉移，有研究表明在腹腔鏡操作器械和切口處發(fā)現了腫瘤細胞，證明直接污染可造成腫瘤播散，在操作中穿刺鞘上下移動(dòng)可增加腹壁穿刺孔種植轉移的機會(huì )。因此腹腔鏡手術(shù)采用將穿刺鞘縫合固定或使用帶螺紋的穿刺鞘，以防止套管的意外脫落，導致氣腹的逐漸消失，使腹腔內脫落的腫瘤細胞污染創(chuàng )口，即所謂的“煙囪效應”。

　　(2)注意隔離腫瘤防止腹腔內種植：如癌腫已浸出漿膜或手術(shù)不慎切開(kāi)腫瘤，應用細管從穿刺器伸人，用封閉膠噴射在腫瘤表面，并更換已被癌細胞污染的器械以防癌細胞脫落、播散引起腹腔內種植；

　　(3)減少手術(shù)擠壓和牽拉，防止血行播散：根據腫瘤部位，結扎速應預先結扎腫瘤的四處血管，以預防癌細胞因手術(shù)擠壓及牽拉時(shí)引起血行播散；

　　(4)注入藥物，殺滅腸腔內癌細胞：用剪去側翼的頭皮針，從腹壁穿刺孔導人，將5-Fu注入腫瘤周邊，以殺滅周邊游離癌細胞；

　　(5)做好活檢標本的保護：腫瘤標本取出時(shí)用兩端開(kāi)口的塑料袋防護切口，以免造成新的污染；

　　(6)放氣前吸凈腹腔內液體：腹腔中含有游離癌細胞，有可能隨腹腔液通過(guò)破損的腹膜流人切口而引起轉移，因此在放氣前吸凈腹腔內液體，以減少轉移的發(fā)生，有研究發(fā)現在腹腔鏡卵巢癌手術(shù)的研究發(fā)現關(guān)閉和不關(guān)閉腹膜的切口種植轉移率分別為2％和58％(P<0．01)，證實(shí)了關(guān)閉腹膜的作用，同時(shí)縫合腹壁穿刺孔還可減少腹壁穿刺孔疝發(fā)生的概率，縫合前還應對腹壁穿刺孔進(jìn)行沖洗。

　　小結：

　　無(wú)瘤技術(shù)是腫瘤外科醫護人員在手術(shù)中必須遵循的基本原則。對于惡性腫瘤手術(shù)，無(wú)瘤觀(guān)念與無(wú)菌觀(guān)念同等重要。為了減少發(fā)生醫源性擴散和種植提高惡性腫瘤的治療效果，要求參加手術(shù)的每位成員既要重視無(wú)菌觀(guān)念，又要求不能忽視無(wú)瘤技術(shù)，從各個(gè)環(huán)節重點(diǎn)把關(guān)，強化無(wú)瘤觀(guān)念，確保無(wú)瘤技術(shù)得以實(shí)施。無(wú)瘤技術(shù)非常重要，它可有效減少根治性手術(shù)后腫瘤的局部復發(fā)和遠處轉移，降低腫瘤種植轉移發(fā)生率，改善患者的預后，延長(cháng)患者的無(wú)瘤生存期，提高患者術(shù)后生存率。