帕金森病的癥狀表現及相似疾病（一）

　　PD相似癥狀

　　最主要的帕金森病（PD）相似癥狀包括震顫癥，藥物誘導的帕金森癥，血管性帕金森和帕金森附加性疾病（Parkinson's-plusconditions）患有這些疾病的患者常被誤診為PD。存在PD相似癥狀的證據來(lái)自初步診斷為PD的患者以及臨床診斷為PD病理隨訪(fǎng)的患者的功能性成像研究。這些研究涉及到早期和晚期診斷的準確性。最近招募至PD治療試驗的患者的確診突顯了PD相似癥狀造成的困難，這些患者通過(guò)了表面嚴格的診斷評估，功能性多巴胺能成像正常（如，無(wú)多巴胺缺陷證據掃描（SWEDDS）），因此，可能未患PD。[36-38]SWEDDS運動(dòng)障礙患者代表了一組具有PD樣表現的異質(zhì)組。可能的解釋是肌張力障礙和特發(fā)性震顫，抑郁癥，血管性帕金森，精神性疾病，多巴反應性肌張力障礙。SWEDDS研究表明，PD相似癥狀的標志包括缺乏真正的帕金森病運動(dòng)遲緩，肌張力障礙和臨床震顫的特點(diǎn)。我們將簡(jiǎn)要地描述PD相似癥狀的臨床特點(diǎn)。

　　震顫

　　震顫患者通常見(jiàn)于一般神經(jīng)學(xué)和運動(dòng)障礙門(mén)診：患者經(jīng)常提示因可能的PD而轉診。多數患者經(jīng)臨床評估后可以放心。大多數具有顯著(zhù)非PD震顫而被轉至運動(dòng)障礙門(mén)診的患者具有肌張力障礙性震顫；然而，英國和其他國家之間在這一點(diǎn)上以及診斷差異上留有一些爭議。[41]具有肌張力障礙性震顫和特發(fā)性震顫的患者經(jīng)常出現動(dòng)作性震顫和姿勢性震顫，而非靜止性震顫。一些患者具有靜止性震顫的特點(diǎn)而導致診斷困難。震顫評估應該包括上臂舉起以放松的姿勢對患者進(jìn)行檢查，以尋找持續的姿勢及動(dòng)作中的靜止性震顫。靜止性震顫可能僅在其他分心任務(wù)中，如向后計數，步行或對側手指敲擊等情況下出現。[42,43]震顫可能在指-鼻試驗中出現。我們經(jīng)常在患者繪制阿基米德螺旋線(xiàn)和寫(xiě)句子時(shí)檢查患者的書(shū)寫(xiě)[44]（圖1）。將水從一個(gè)水杯倒至另一個(gè)水杯時(shí)，肌張力障礙震顫可能特別嚴重。震顫癥的臨床分類(lèi)——特別是那些可能與PD混淆的震顫——可能很困難，但臨床指南非常重要。非PD震顫的重要特點(diǎn)包括明顯的書(shū)寫(xiě)震顫以及動(dòng)作性震顫比靜止性震顫更突出。

　　肌張力障礙性震顫和帕金森病的書(shū)寫(xiě)：肌張力障礙震顫-沒(méi)有寫(xiě)字過(guò)小和不對稱(chēng)性震顫；帕金森癥-不對稱(chēng)性漸進(jìn)性寫(xiě)字過(guò)小。

　　肌張力障礙性震顫肌張力障礙性震顫的特點(diǎn)包括拇指延伸震顫，陣發(fā)性震顫跳動(dòng)和任務(wù)或位置的特殊性。患者不具備真正的帕金森運動(dòng)遲緩和左旋多巴反應不良。盡管并發(fā)的肌張力障礙可能會(huì )（對診斷）有幫助，但一些PD患者，特別是早發(fā)性疾病，具有顯著(zhù)的肌張力障礙——大拇指伸展或“晚餐餐桌”姿勢，所以這不是一個(gè)明確的鑒別性特點(diǎn)。肌張力障礙震顫可能是SWEDDS患者疾病的主要病因。肌張力障礙和特發(fā)性震顫患者中，多巴胺轉運掃描（123I-FP-CITSPECT掃描（DaTSCAN））顯示正常，這說(shuō)明無(wú)突觸前多巴胺缺陷。

　　單癥狀性靜止性震顫一些患者表現為靜止性震顫，與PD震顫具有相同的臨床特點(diǎn)，但沒(méi)有運動(dòng)遲緩或無(wú)PD的其他特點(diǎn)。如果上述癥狀持續超過(guò)兩年，即可稱(chēng)為“單-癥狀性靜止性震顫”。患者綜合功能成像可顯示多巴胺能神經(jīng)損傷，這表明該疾病經(jīng)常是PD的臨床限制類(lèi)型。這些患者不宜診斷為PD，除非患者出現遲緩，而這一部分患者從未發(fā)生過(guò)遲緩或只有在經(jīng)過(guò)較長(cháng)時(shí)間的延遲后才出現遲緩。[43,47]

　　不確定性震顫根據MDS震顫調查組分類(lèi)，不確定震顫患者符合明確或可能的特發(fā)性震顫標準，但存在可識別的神經(jīng)系統疾病：如帕金森綜合征或有特征不明的神經(jīng)系統體征，從而使特發(fā)性震顫的診斷難確定。

　　特發(fā)性震顫這可能是最常見(jiàn)的運動(dòng)障礙，雖然很多患者不就醫。經(jīng)典的特發(fā)性震顫包括動(dòng)作和姿勢，主要影響手，通常呈對稱(chēng)性。特發(fā)性震顫可能非常輕。相對來(lái)說(shuō)，經(jīng)典的特發(fā)性震顫不太可能與帕金森病混淆，雖然特發(fā)性震顫可以是SWEDDS患者的一個(gè)潛在震顫原因。]此外，還可能有陽(yáng)性家族史以及酒精治療有益。

　　脆性X相關(guān)震顫-共濟失調綜合征（FXTAS）表現為漸進(jìn)性和姿勢性震顫，具有帕金森和小腦亞型的特點(diǎn)。腦MR掃描顯示腦室周?chē)踪|(zhì)皮質(zhì)和皮質(zhì)下萎縮，病變呈對稱(chēng)性，和小腦中腳特征性T2信號增加。FXTAS是由脆性X染色體智力低下1（FMR1）基因CGG三核苷酸重復前突變擴張（55-200重復）造成的。雖然FXTAS可誤診為PD，但它更容易被誤認為是多系統萎縮-小腦亞型或小腦性共濟失調。

　　步態(tài)障礙

　　PD很少主要表現為步態(tài)障礙和跌倒，雖然這可能發(fā)生，尤其是老年人。步態(tài)障礙建議另一種診斷。密切注意姿勢，頸部位置和移動(dòng)，手臂位置，手臂擺動(dòng)對診斷PD和其模擬癥狀非常有幫助。PD患者通常出現軀干彎曲和頸部姿勢，擺臂減少和彎曲手肘和步長(cháng)變短。步長(cháng)正常或不穩定，頸部姿勢延長(cháng)和正常或夸張的臂擺是顯著(zhù)特征，提示其他診斷。

　　進(jìn)行性核上性麻痹tau病變是原發(fā)性步態(tài)和平衡障礙，以及非典型帕金森癥。步態(tài)障礙的特征是正常的步長(cháng)和直立，有時(shí)過(guò)伸姿勢，經(jīng)常伴有蹣跚步態(tài)。疾病早期，進(jìn)行性核上性麻痹患者出現站立困難和坐下時(shí)身體不受控制的下降。進(jìn)行性核上性麻痹——Richardson綜合征的典型類(lèi)型與眾不同，涉及對稱(chēng)運動(dòng)不能僵硬綜合征，軸向僵硬，核上性凝視麻痹，持續正面過(guò)度活動(dòng)，眨眼率下降和假性延髓麻痹。運動(dòng)遲緩包括小幅手指敲擊但不遞減。該疾病早期，可以出現眼跳減緩，而不是眼跳限制。進(jìn)行性核上性麻痹的一些類(lèi)型，在病理診斷上，更接近PD早期（進(jìn)行性核上性麻痹-帕金森病），且初始左旋多巴治療中度有效。

　　血管性帕金森/額葉步態(tài)障礙血管性帕金森/彌漫性腦小血管疾病是額葉步態(tài)障礙的最常見(jiàn)病因。診斷基于臨床特征和排除正常壓力腦積水，結構性額葉病變和進(jìn)行性核上性麻痹等疾病。額葉步態(tài)障礙（步態(tài)失用癥）通常表現為短期步態(tài)增強，但無(wú)上身帕金森病，通常具有直立姿勢以及正常或夸張的手臂擺動(dòng)。患者走路時(shí)可有腿或腳定位不對稱(chēng)。部分患者站立或轉彎時(shí)有步態(tài)僵硬。治療的重點(diǎn)主要是治療血管風(fēng)險因素和并為移動(dòng)和跌倒預防進(jìn)行支持性治療。高劑量左旋多巴可對部分血管性帕金森患者有益，雖然這還沒(méi)有在正式的隨機對照試驗中進(jìn)行評估。與PD一樣，血管性帕金森患者對聽(tīng)覺(jué)和視覺(jué)線(xiàn)索和口頭說(shuō)明反應良好。

　　正常壓力性腦積水可引起與血管性帕金森病類(lèi)似的臨床綜合征。患者表現為進(jìn)行性認知衰退，皮質(zhì)下老年癡呆，尿失禁和正面步態(tài)障礙。大腦成像顯示腦室擴大，腦萎縮程度不對稱(chēng)。腦脊液（CSF）抽取或通過(guò)動(dòng)態(tài)腦脊液研究（如腰椎輸注試驗或腰椎排液）可確診。抽取CSF可改善步態(tài)，認知或兩者兼有。永久性CSF分流對一些患者有益。近70％的接受CSF分流術(shù)的患者表現為初步步態(tài)改善，但之后經(jīng)常出現下降。3年時(shí)，只有三分之一的患者有持續的改善；與步態(tài)相比，認知和泌尿功能的長(cháng)期預后一般較差。

　　非典型帕金森癥狀

　　多系統萎縮這種共核蛋白病可能難以與PD區分，特別是在疾病早期階段。多系統萎縮患者經(jīng)常有不對稱(chēng)性帕金森病運動(dòng)遲緩，對左旋多巴反應良好，可能出現左旋多巴誘發(fā)的運動(dòng)障礙。他們可能會(huì )出現軀干彎曲和頸部姿勢，與PD相同。雖然自發(fā)性神經(jīng)特點(diǎn)和步態(tài)不穩是多系統萎縮的典型特點(diǎn)，但PD也可發(fā)生。然而，這些癥狀和疾病發(fā)作之間的關(guān)系很重要。多系統萎縮癥的尿失禁，體位性低血壓和步態(tài)障礙通常在診斷時(shí)出現或在臨床表現之后的最初幾年內出現，而PD的上述癥狀發(fā)生在發(fā)病后較晚的時(shí)候（盡管便秘經(jīng)常是PD和多系統萎縮的早期特征）。多系統萎縮診斷的其他有用的線(xiàn)索包括拉伸敏感和動(dòng)作肌陣攣影響手指（微型聚肌陣攣），并且，顱頸左旋多巴引起的運動(dòng)障礙經(jīng)常伴有張力障礙性面部運動(dòng)和“絞碎”構音障礙。

　　皮質(zhì)基底節變性Tau蛋白病表現為非對稱(chēng)運動(dòng)不能僵硬綜合征（與PD類(lèi)似）。無(wú)擺臂和單側僵硬經(jīng)常導致PD的誤診。肌張力障礙，失用，皮質(zhì)肌陣攣和感覺(jué)喪失經(jīng)常伴有明顯的疼痛。皮質(zhì)基底節變性對左旋多巴治療反應不佳。在臨床表現上，位置或姿勢不穩，肢體運動(dòng)障礙和肌陣攣是很重要的鑒別特點(diǎn)。

　　路易體癡呆路易體癡呆，PD和PD癡呆有著(zhù)共同的病理和臨床特征，并與腦干，邊緣和新皮層路易體病理相關(guān)。根據定義，路易體癡呆涉及到發(fā)作第一年內的主要認知癥狀，通常與帕金森病類(lèi)似。在一定程度上，上述疾病的分診具有任意性，有些路易體癡呆患者的癥狀與PD相似。突出的視覺(jué)幻覺(jué)以及注意力和意識波動(dòng)是診斷路易體癡呆的重要特點(diǎn)。

　　藥物引起的帕金森癥狀

　　各種藥物均可引起帕金森癥狀和體征，包括多巴胺耗竭劑（如丁苯），多巴胺拮抗劑（如止吐藥丙氯拉嗪和胃復安）和抗精神病藥（氟奮乃靜，氟哌啶醇和緩釋劑）。最近有研究稱(chēng)丙戊酸鈉可引起帕金森病。高劑量桂利嗪和氟桂利嗪也可引起帕金森病。在互聯(lián)網(wǎng)上購買(mǎi)的含有kava-kava（卡瓦胡椒）和利血平的劣制藥可引起嚴重的帕金森綜合征。在東歐國家，含有錳化麻黃堿的非法精神興奮劑藥物都可造成嚴重的耐藥性帕金森病，具有相關(guān)的腦錳毒性。有時(shí)藥物可能具有潛在的致PD性。這些藥物的致帕金森病作用可能需要停藥長(cháng)達一年才能緩解。藥物引起的帕金森病的DaTscan正常，主要由于多巴胺D2受體阻斷所致。

　　抑郁癥/精神疾病

　　嚴重抑郁癥相關(guān)的移動(dòng)和運動(dòng)滯后遲緩，會(huì )誤診為運動(dòng)遲緩和帕金森病。抑郁癥已被列為SWEDDS的可能病因之一，強迫性緩慢可能是強迫癥所致。