甲狀腺在兒童及青少年神經(jīng)系統早期發(fā)育以及生長(cháng)發(fā)育過(guò)程中起著(zhù)至關(guān)重要的作用。如今，甲狀腺疾病是一種較為常見(jiàn)的疾病，因此及時(shí)查體、診斷及治療顯得尤為重要，特別是兒童及青少年甲狀腺疾病的早期護理。

　　因此，來(lái)自美國費城城市兒童醫院的Patrick教授等對常見(jiàn)的幾種兒童及青少年甲狀腺疾病臨床表現、診斷及治療做了深入研究及總結，并將相關(guān)文章于8月29日在線(xiàn)發(fā)表于JAMA雜志。

　　甲狀腺功能減退癥是由于甲狀腺激素合成、分泌或生物效應不足或缺乏，所致的以甲狀腺功能減退為主要特征的疾病。可分為先天性甲狀腺功能減退及獲得性甲狀腺功能減退。

　　先天性甲狀腺功能減退（CH）

　　1.背景

　　CH在新生兒中發(fā)病率約1/1500～1/3000，80%～85%病因為甲狀腺發(fā)育不全，因此患兒會(huì )出現甲狀腺激素合成劑分泌缺乏的相關(guān)癥狀。中樞性甲狀腺功能減退常與下丘腦激素分泌不足有關(guān)。CH通常呈散發(fā)性或遵循家族遺傳的特征。

　　2.臨床表現

　　通常CH患兒在出生時(shí)由于受到母體通過(guò)胎盤(pán)傳送的部分甲狀腺激素的支持，因此常無(wú)典型臨床表現。CH典型癥狀包括：生理性黃疸時(shí)間延長(cháng)、嗜睡、便秘、拒食及哭聲嘶啞無(wú)力等。最常見(jiàn)的癥狀有：臍疝、巨舌、皮膚有斑。臨床查體可表現為心動(dòng)過(guò)緩、肌張力低下及反射延遲等。

　　3.診斷

　　通常新生兒出生的第2～5天內進(jìn)行足跟采血檢測其甲狀腺素（T4）是常規方法。在高危新生兒中，包括極度早產(chǎn)兒和重病新生兒其升高的促甲狀腺激素（TSH）通常在分娩后的2～6周內才會(huì )降低。上述新生兒TSH常升高但卻伴隨著(zhù)CH的發(fā)生，若患兒TSH水平較低，應通過(guò)血清水平測定其甲狀腺軸的激素分泌水平。

　　各型甲狀腺疾病的甲狀腺功能檢查及說(shuō)明

　　４.治療

　　甲狀腺激素替代治療應不晚于出生后2周。應盡早使甲狀腺激素水平維持在正常水平，否則會(huì )隨著(zhù)年齡的增長(cháng)影響患兒生長(cháng)發(fā)育及智力的發(fā)育。左旋甲狀腺素的使用開(kāi)始應為每日一次，每次10～15μg/kg。

　　此外，某些藥物及食物，如：鈣、鐵以及大豆能夠從某種程度影響左旋甲狀腺激素的吸收，因此應避免同時(shí)服用。

　　治療目標為：在開(kāi)始服用左旋甲狀腺素后的2周內盡可能恢復T4至正常水平，在1月內恢復TSH至正常水平且在出生后的1年內使T4維持在正常范圍內較高水平。每2周檢測一次患者甲狀腺激素水平直至TSH達到正常水平，隨后在出生后的1年內每1～3月監測一次，1～3歲內可減至每2～4月監測一次。

　　獲得性甲狀腺功能減退

　　1.背景

　　自身免疫性甲狀腺功能減退（橋本氏甲狀腺炎）是兒童、青少年以及成人中最常見(jiàn)的獲得性甲狀腺功能減退癥，女性患者更為常見(jiàn)。通常近50%的患者有自身免疫性甲狀腺疾病的家族史。某些疾病（如唐氏綜合征和特納氏綜合征）或可增加自身免疫性甲狀腺功能低下的發(fā)病風(fēng)險。

　　2.臨床表現

　　最常見(jiàn)的臨床表現為：疲勞、怕冷、便秘及月經(jīng)不規則等。兒童或可出現青春期延遲或性早熟。臨床查體檢查通常發(fā)現單發(fā)的甲狀腺腫，心動(dòng)過(guò)緩、反應遲鈍、面部及四肢的粘液性水腫。此外，還可使患兒出現生長(cháng)遲緩甚至生長(cháng)停滯。

　　3.診斷

　　腫大的甲狀腺是典型但非特異性的臨床診斷標準，因為甲狀腺功能低下及甲狀腺功能亢進(jìn)均可出現該癥狀。常見(jiàn)的甲狀腺觸診也可進(jìn)行初步判斷，其觸診結果及分級如下：

　　世界健康組織對甲狀腺結節的分類(lèi)

　　對懷疑為甲狀腺功能低下的患兒應檢測其血清TSH以及T4，通常T3對其診斷意義不大因此絕大多數情況不必檢測其值。由于甲狀腺結合蛋白（甲狀腺素結合球蛋白、甲狀腺素運載蛋白、白蛋白）可以影響總T4水平，因此游離T4的檢測能更好反應甲狀腺激素的水平。

　　4.治療

　　左旋甲狀腺素是治療自身免疫性甲狀腺功能減退的方法。每日服用左旋甲狀腺素片，且應在飯前15～30min內服用。由于其受鈣、鐵和豆類(lèi)食物的影響，因此也應避免共同服用。其劑量與體表面積、年齡及體重相關(guān)，因此其服用方法為：1～3周歲兒童4～6μg/kg/d，3～10周歲兒童3～5μg/kg/d，10～16周歲兒童2～4μg/kg/d，17周歲及其以上患者1.6μg/kg/d。

　　一旦開(kāi)始服用左旋甲狀腺素片，應每4～6月檢查一次甲狀腺功能直至兒童達到正常身高或每6～8周改變左旋甲狀腺素片計量。治療目標為通過(guò)治療使兒童或青少年獲得其生長(cháng)發(fā)育所必需的甲狀腺素。

　　甲狀腺功能亢進(jìn)

　　１.背景

　　甲狀腺功能亢進(jìn)約占兒科甲狀腺疾病的15%，且絕大多數患者都為自身免疫性甲狀腺功能亢進(jìn)，最常見(jiàn)的便為Graves病，女性多發(fā)，在10～15周歲達到發(fā)病高峰，與某些其他自身免疫性疾病相關(guān)，如：T1DM、腹腔疾病、愛(ài)迪生氏病等。

　　2.臨床變現

　　胎兒甲狀腺功能亢進(jìn)通常繼發(fā)于母體胎盤(pán)轉移的大量甲狀腺刺激免疫球蛋白（TSIs），或與胎兒功能生長(cháng)受限、非免疫性胎兒水腫等有關(guān)。因此臨床癥狀及體征與成人相似；然而由于其常繼發(fā)于其他疾病因此不易被及時(shí)診斷。

　　常見(jiàn)的臨床癥狀包括：煩躁不安、皮膚潮濕、手臂顫動(dòng)、近端肌無(wú)力、甲狀腺腫以及血管雜音等。

　　3.診斷

　　對所有懷疑有甲狀腺功能亢進(jìn)的患者都應進(jìn)行TSH、T4、T3和甲狀腺自身抗體檢測。Graves病患者TSH降低，T4、T3升高。超聲影像學(xué)（使用碘123或锝99m）對甲狀腺進(jìn)行診斷也可診斷一部分甲狀腺受體抗體陰性的Graves病患者。需要注意的是：Graves病患者其癥狀和體征的嚴重性與T4、T3無(wú)明顯相關(guān)性。

　　4.治療

　　對絕大部分Graves病兒科患者而言，治療開(kāi)始首選均為抗甲狀腺藥物。甲巰咪唑是美國唯一一種可用于兒童及青少年抗甲狀腺功能亢進(jìn)的藥物。在使用甲巰咪唑對T4和T3進(jìn)行標準化治療的基礎上，若患者基礎代謝率還是較高，可短期服用針對心臟的β受體阻滯劑。

　　甲巰咪唑最常見(jiàn)的副作用是皮疹、最嚴重的副作用為骨髓抑制和肝臟毒性。因此，所有服用甲巰咪唑的患者若出現發(fā)熱或咽痛應及時(shí)檢測其血象，此外，若患者出現不明原因的腹痛應進(jìn)行肝功能檢測。通常上述不良反應在服藥3～6月開(kāi)始出現。若患者抗甲藥物治療后病情仍舊頑固則考慮接受針對性治療。

　　甲狀腺結節

　　１.背景

　　甲狀腺結節和甲狀腺癌的發(fā)病率逐年增加。絕大多數患者既不了解其發(fā)病危險因子，也不懂如何去防護。因此，特別是暴露于危險因子中的年輕女性患者更易發(fā)病。患者通常有家族病史或某些自身免疫性疾病。

　　2.臨床表現

　　絕大多數甲狀腺結節或甲狀腺癌患者在診斷時(shí)常無(wú)明顯臨床癥狀，通常是在做其他部位檢查時(shí)偶然發(fā)現，如：頭頸部影像或持續性評估頸部淋巴結腫大等。

　　甲狀腺乳頭狀癌是甲狀腺癌最常見(jiàn)的類(lèi)型，由于其通常經(jīng)過(guò)淋巴系統轉移，因此約70%兒科患者通常會(huì )發(fā)現頸淋巴結轉移，少見(jiàn)于肺轉移。甲狀腺髓樣癌通常為散發(fā)或家族遺傳。

　　3.診斷

　　診斷過(guò)程中最基本的便是對患者個(gè)人及家庭中存在的危險因子進(jìn)行篩查，并進(jìn)行完整的臨床查體。危險因子的篩查可從某種程度上預測部分腫瘤的發(fā)病風(fēng)險。甲狀腺檢查包括視診和觸診兩部分，并對可疑的甲狀腺結節或頸部淋巴結腫大進(jìn)行甲狀腺超聲檢查。超聲影像學(xué)可以提供結節數量、大小以及部位等信息。血清TSH水平也有一定臨床學(xué)意義。

　　此外，若患者通過(guò)臨床查體或超聲影像學(xué)檢查懷疑甲狀腺結節有病變應做細針穿刺活檢（FNA），對其做病理學(xué)檢測并根據結果判斷是否接受手術(shù)治療。通常情況下，所有存在甲狀腺結節的患者在手術(shù)前均應進(jìn)行FNA。

　　4.治療

　　盡管兒科患者中對甲狀腺結節診斷為惡性的可能性約20%～25%，但絕大多數為良性。

　　超聲影像學(xué)檢查結果可以確定患者是否進(jìn)行FNA,再根據FNA結果判斷其是否采取手術(shù)進(jìn)行治療。如果條件允許，患者應根據兒科內分泌專(zhuān)家及其他醫生構成的醫療團隊對個(gè)體進(jìn)行全面評估，并盡量避免藥物和手術(shù)對患兒造成的風(fēng)險。