心衰合并腎衰是臨床上很難處理的一種情況。
隨著(zhù)心血管疾病的高發(fā)和慢性腎臟病的患病率越來(lái)越高，心衰合并腎衰的兩難情況已經(jīng)相當常見(jiàn)。
如果二者有因果關(guān)系，往往被稱(chēng)為“心腎綜合征”。
其實(shí)，心腎一體，息息相關(guān)，相互影響，往往一損俱損，一傷皆傷。（請點(diǎn)擊文中藍色字體閱讀相關(guān)內容，下同）
簡(jiǎn)單講，心衰會(huì )引起腎灌注不足，導致腎損傷或者腎衰加重；腎衰引起水鹽毒素排泄障礙，導致高血壓惡化、容量負荷增加，會(huì )增加心臟負擔，加重或誘發(fā)心衰。
因此，心衰、腎衰同時(shí)存在成為了一個(gè)惡性循環(huán)，臨床上往往顧此失彼，矛盾叢生。
昨天和大家一起聊了聊利尿劑的問(wèn)題（詳見(jiàn)腫么辦？）。
今天接著(zhù)說(shuō)一說(shuō)心腎俱傷時(shí)如何高效地使用利尿劑。
心腎功能減退時(shí)往往需要以強利尿劑——袢利尿劑為主。
袢利尿劑有哪些？
常用的襻利尿劑有：呋塞米、托拉塞米、布美他尼。
關(guān)于這三種強利尿劑，首先請大家記住三個(gè)數字：4、2、1。
呋塞米、托拉塞米、布美他尼的的等效劑量分別是40mg、20mg、1mg。
半衰期（在體內代謝掉一半的時(shí)間）分別是：托拉塞米4小時(shí)，呋塞米2小時(shí)，布美他尼1小時(shí)。
心腎皆衰時(shí)袢利尿劑口服還是靜脈用藥好？
因為心衰腎衰時(shí)患者往往有胃腸道水腫或者缺血，口服藥物吸收率較差，利尿效果大打折扣。
靜脈注射給藥不存在吸收率的問(wèn)題，所以推薦首選靜脈給藥的方式。
但是請注意這是心衰、腎衰發(fā)作時(shí)的做法，而不是任何時(shí)候靜脈用藥都比口服好。我們靜脈輸液做的太多了。
一次性給藥好還是持續用藥好？
一次性間斷給藥，臨床上稱(chēng)為“彈丸”式給藥，也就是一次性靜脈注射較大劑量的袢利尿劑，起到迅速提高利尿劑藥物濃度的效果，以期獲得較好的利尿效果。
其實(shí)不然，這里存在一個(gè)認識的誤區。
誤區在哪里？
因為袢利尿劑的半衰期較短，在一次性給藥的間期，袢利尿劑在髓袢局部的濃度會(huì )低于有效利尿濃度。
導致袢利尿劑對髓袢重吸收鈉的抑制減弱，髓袢開(kāi)始“反跳”性的大量重吸收鈉，出現利尿后“報復性”鈉重吸收增加。
由此造成“利尿劑抵抗”，從而減低袢利尿劑的效果。
為什么有時(shí)候持續靜脈給藥效果也不好呢？
所謂細節決定成敗。
單純持續緩慢泵入袢利尿劑往往不能快速達到有效利尿濃度。
因此需要在持續泵入藥物前給一次“負荷”量，也就是先“彈丸”式給一次較足劑量的袢利尿劑，之后持續泵入。
以呋塞米為例：靜脈推注40mg后再持續泵入呋塞米，每小時(shí)給藥5~40mg（可先快后慢），常規情況下每日總量不超過(guò)200mg。
警惕劑量不足或者過(guò)量
過(guò)猶不及，袢利尿劑也是如此。
袢利尿劑在一定劑量范圍內效果與劑量相關(guān)，再增加劑量往往不能提高利尿效果，反而增加耳毒性等副作用。
但是也要警惕用量不足。
因為腎衰時(shí)利尿劑反應差，往往需要正常起始劑量的3倍以上才奏效。
但是也不能無(wú)限增加劑量，比如急性心腎綜合征時(shí)，以呋塞米為例，靜脈注射呋塞米的最大有效劑量為160~200mg。
一個(gè)好漢三個(gè)幫
袢利尿劑效果再好，有時(shí)候也是獨木難支，往往需要與其他類(lèi)型的利尿劑聯(lián)合才能收到更好的效果。
比如，盡管在腎衰竭晚期，袢利尿劑和噻嗪類(lèi)利尿劑聯(lián)合仍能明顯提高利尿效果。
另外，保鉀利尿劑如螺內酯，不僅可以減少袢利尿劑帶來(lái)的低鉀血癥，還可以有助于控制血壓、改善心功能。
還有近年來(lái)研發(fā)的一些新型利尿劑如抗利尿激素V2受體拮抗劑如托伐普坦；腺苷A1受體拮抗劑如那普茶堿；還有人重組B型腦利鈉肽如新活素等。
藥物再好也是藥
藥物再好也是藥，單純依賴(lài)藥物是“愚蠢”的，即使在疾病狀態(tài)下，也要在嚴格限鈉的基礎上科學(xué)使用以上利尿劑，否則一樣會(huì )出現利尿劑抵抗而收效甚微。
藥物再好也是藥，藥物是把雙刃劍，都有副作用，藥物治療遠不如早期預防性?xún)r(jià)比高。
藥物再好也是藥，所謂是藥三分毒，何況在腎衰的情況下用藥，更要慎之又慎，否則很可能事倍功半，甚至事與愿違。
開(kāi)竅益智，調補心腎，滋養安神。用于心腎不足，痰濁阻竅所致小兒多動(dòng)，少語(yǔ)，煩躁不安，神思渙散，少寐健忘，潮熱盜汗；兒童多動(dòng)癥見(jiàn)上述證候者。
健客價(jià)： ￥25.8益氣養陰，強心益腎。適用于氣陰兩虛心腎兩虧的健忘失眠，記憶力減退。冠心病，慢性肝炎，糖尿病及更年期綜合癥而見(jiàn)上述證候者。
健客價(jià)： ￥19清熱解毒，利尿通淋。用于熱淋。
健客價(jià)： ￥10溫補心腎，益氣助陽(yáng)，活血通脈。用于治療心腎陽(yáng)虛，心脈瘀阻引起的慢性心功能不全；竇房結功能不全引起的心動(dòng)過(guò)緩、病竇綜合癥及缺血性心臟病引起的心絞痛及心電圖缺血性改變。
健客價(jià)： ￥16補腎健腦，養心安神。用于心腎不交所致的失眠、健忘、心悸心煩、神疲乏力、腰膝酸軟、頭暈耳鳴、少氣懶言、脈細或沉無(wú)力；神經(jīng)衰弱見(jiàn)上述癥候者。
健客價(jià)： ￥441、水腫性疾病與其他利尿藥合用，治療充血性水腫肝硬化腹水、腎性水腫等水腫性疾病，其目的在于糾正上述疾病時(shí)伴發(fā)的繼發(fā)性醛固酮分泌增多，并對抗其他利尿藥的排鉀作用。也用于特發(fā)性水腫的治療。2、高血壓作為治療高血壓的輔助藥物。3、原發(fā)性醛固酮增多癥螺內酯可用于此病的診斷和治療。4、低鉀血癥的預防與噻嗪類(lèi)利尿藥合用，增強利尿效應和預防低鉀血癥。
健客價(jià)： ￥13補氣血，養心腎，健腦安神。用于神經(jīng)衰弱，健忘失眠，頭暈心悸，身倦無(wú)力，體虛自汗，陽(yáng)痿遺精。
健客價(jià)： ￥10益氣養陰，強心益腎。適用于氣陰兩虛心腎兩虧的，健忘失眠，記憶力減退。冠心病，慢性肝炎，糖尿病及更年期綜合癥而見(jiàn)上述證候者。
健客價(jià)： ￥19開(kāi)竅益智，調補心腎，滋養安神。用于心腎不足，痰濁阻竅所致小兒多動(dòng)，少語(yǔ)，煩躁不安，神思渙散，少寢健忘，潮熱盜汗：兒童多動(dòng)癥見(jiàn)上述癥候者。
健客價(jià)： ￥45彝醫：西弗色哩哩諾奴諾，夫撒凱奴，吐土希，羅母格基。 中醫：清熱解毒，利尿通淋，軟堅散結。用于濕熱蘊結所致癃閉，小便量少，熱赤不爽，前列腺肥大見(jiàn)上述證候者。
健客價(jià)： ￥28溫補心腎，益氣助陽(yáng)，活血通脈。用于治療心腎陽(yáng)虛，心脈瘀阻引起的慢性心功能不全；竇房結功能不全引起的心動(dòng)過(guò)緩、病竇綜合癥以及缺血性心臟病引起的心絞痛及心電圖缺血性改變。
健客價(jià)： ￥13適合水腫性疾病，高血壓，預防急性腎功能衰竭，高鉀血癥及高鈣血癥，稀釋性低鈉血癥，抗利尿激素分泌過(guò)多癥，急性藥物毒物中毒(詳見(jiàn)內包裝說(shuō)明書(shū))。
健客價(jià)： ￥12溫補心腎，益氣助陽(yáng)，活血通脈。用于治療心腎陽(yáng)虛，心脈瘀阻引起的慢性心功能不全；竇房結功能不全引起的心動(dòng)過(guò)緩、病竇綜合癥及缺血性心臟病引起的心絞痛及心電圖缺血性改變。
健客價(jià)： ￥54補腎健腦，養血安神。用于心腎虧虛所致的記憶衰退，頭暈目眩、心悸失眠、腰膝疲軟。
健客價(jià)： ￥19補腎健腦，養血安神。用于心腎虧虛所致的記憶減退、頭暈目眩、心悸失眠、腰膝痠軟；老年輕度認知障礙見(jiàn)上述證候者。
健客價(jià)： ￥17補腎健腦，養心安神。用于心腎不交所致的失眠、健忘、心悸心煩、神疲乏力、腰膝酸軟、頭暈耳鳴、少氣懶言、脈細或沉無(wú)力；神經(jīng)衰弱見(jiàn)上述癥候者。
健客價(jià)： ￥361．水腫性疾病 與其他利尿藥合用，治療充血性水腫、肝硬化腹水、腎性水腫等水腫性疾病，其目的在于糾正上述疾病時(shí)伴發(fā)的繼發(fā)性醛固酮分泌增多，并對抗其他利尿藥的排鉀作用。也用于特發(fā)性水腫的治療。 2．高血壓 作為治療高血壓的輔助藥物。 3．原發(fā)性醛固酮增多癥 螺內酯可用于此病的診斷和治療。 4．低鉀血癥的預防 與噻嗪類(lèi)利尿藥合用，增強利尿效應和預防低鉀血癥。
健客價(jià)： ￥16清熱祛濕，利尿排石，消炎止痛。用于泌尿系結石、尿路感染屬濕熱下注證者。
健客價(jià)： ￥31溫補心腎，益氣助陽(yáng)，活血通脈。用于治療心腎陽(yáng)虛，心脈瘀阻引起的慢性心功能不全；竇房結功能不全引起的心動(dòng)過(guò)緩、病竇綜合癥以及缺血性心臟病引起的心絞痛及心電圖缺血性改變。
健客價(jià)： ￥30溫補心腎，活血化瘀。用于陽(yáng)虛脈遲證，癥見(jiàn)脈遲、脈結、心悸、胸悶、畏寒肢冷、腰膝酸軟、氣短乏力或頭暈、舌質(zhì)暗淡或有齒痕、或舌有瘀斑、瘀點(diǎn)等。
健客價(jià)： ￥45補氣血，養心腎，健腦安神。用于心腎不交所致健忘失眠，頭暈心悸，身倦無(wú)力，體虛自汗；神經(jīng)衰弱見(jiàn)上述證候者。
健客價(jià)： ￥231.水腫性疾病：包括充血性心力衰竭、肝硬化、腎臟疾病 (腎炎、腎病及各種原因所致的急、慢性腎功能衰竭)，尤其是應用其他利尿藥效果不佳時(shí)，應用本類(lèi)藥物仍可能有效。與其他藥物合用治療急性肺水腫和急性腦水腫等。 2.高血壓：在高血壓的階梯療法中，不作為治療原發(fā)性高血壓的優(yōu)選藥物，但當噻嗪類(lèi)藥物療效不佳，尤其當伴有腎功能不全或出現高血壓危象時(shí)，本類(lèi)藥物尤為適用。 3.預防急性腎功能衰竭：用于各種原
健客價(jià)： ￥11清熱瀉火，利尿通淋。用于下焦濕熱所致的熱淋，癥見(jiàn)尿頻、尿急、尿痛；尿路感染，腎盂腎炎見(jiàn)上述癥候者。
健客價(jià)： ￥331. 原發(fā)性高血壓：可單獨用藥，也可和其它降壓藥合用，尤其是噻嗪類(lèi)利尿劑。 2. 心功能不全：輕度或中度心功能不全NYHA分級Ⅱ或Ⅲ級，合并應用洋地黃類(lèi)藥物、利尿劑和血管緊張素轉換酶抑制劑ACEI。也可用于A(yíng)CEI不耐受和使用或不使用洋地黃類(lèi)藥物、肼屈嗪或硝酸酯類(lèi)藥物治療的心功能不全者。
健客價(jià)： ￥15
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