【臨床篇】高通量透析在臨床應用中的優(yōu)勢

2017-09-03 來(lái)源：省直三院血液凈化中心標簽：掌上醫生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：約35%—65%維持性血液透析病友存在持續性微炎癥狀態(tài)。微炎癥狀態(tài)可通過(guò)不同的機制導致病友營(yíng)養不良和進(jìn)展性的動(dòng)脈粥樣硬化性。

　　1．降低血磷及甲狀旁腺素，防止腎性骨病

　　尿毒癥病友出現低鈣高磷血癥，之后繼發(fā)甲旁亢、腎性骨病，表現為皮膚瘙癢、骨痛骨折等，嚴重影響病友的生活質(zhì)量及生存率。高通量血液透析對于大中分子毒素的清除率更好，能夠顯著(zhù)降低甲狀旁腺激素和血磷水平，能更有效的防止腎性骨病的發(fā)生。

　　2．改善微炎癥狀態(tài)

　　約35%—65%維持性血液透析病友存在持續性微炎癥狀態(tài)。微炎癥狀態(tài)可通過(guò)不同的機制導致病友營(yíng)養不良和進(jìn)展性的動(dòng)脈粥樣硬化性。高通量透析膜生物相容性好，能有效清除炎癥介質(zhì)等中大分子物質(zhì)，減輕病友體內微炎癥狀態(tài)，從而減少心血管疾病的發(fā)生，對改善病友的預后有重要的意義。

　　3．改善貧血，減少促紅素用量

　　普通透析不能有效地清除血液中某些干擾紅細胞的生成與代謝的毒性物質(zhì)，主要是大中分子溶質(zhì)如甲狀旁腺素、炎性細胞因子等，表現為部分病友應用促紅素后并不能有效的糾正貧血。臨床應用高通量透析可以改善貧血并減少促紅素用量。原因可能與增加清除大中分子毒素有關(guān)。改善貧血尚與病友全身狀況的好轉食欲改善后營(yíng)養物質(zhì)的攝入相應增加等機制有關(guān)。

　　4．有效控制高血壓

　　在尿毒癥病友中同樣具有很高的發(fā)病率，其中有部分病友經(jīng)聯(lián)合應用足量的降壓藥物三聯(lián)甚至五聯(lián)，仍出現持續性高血壓，這稱(chēng)為尿毒癥難治性高血壓。目前，多數研究者認為尿毒癥難治性高血壓絕大多數屬腎素依賴(lài)性高血壓，病友體內內皮素、腎素、血管緊張素增加，導致頑固性高血壓，上述物質(zhì)均屬于中分子毒素，普通透析無(wú)法清除，高通量透析能有效清除大、中分子毒素，同時(shí)又能排除大量液體，減少水鈉潴留，使病友的血壓得到控制，進(jìn)而使心血管系統并發(fā)癥的發(fā)生率下降。

　　5．減少心血管系統疾病的發(fā)生

　　大約80%的尿毒癥病友有不同程度的心血管系統并發(fā)癥，是透析病友的主要死因。研究表明透析病友心血管疾病是由多種因素所致，長(cháng)期水鈉潴留、高血壓及中大分子毒素對心血管的破壞作用，均增加了心血管事件的發(fā)生。高通量透析可高效清除水及上述中大分子毒素，從而減少心血管疾病的發(fā)生。

　　6．延遲透析相關(guān)性淀粉樣病變的發(fā)生

　　透析相關(guān)性淀粉樣變（DRA）是尿毒癥病友常見(jiàn)的并發(fā)癥，體內β2-微球蛋白的蓄積是主要原因，直接影響透析病友的生存質(zhì)量和存活率。淀粉樣沉積主要發(fā)生在滑膜、韌帶等骨關(guān)節組織，造成病友慢性疼痛、腕骨綜合征和股囊性變，透析病友體內濃度較正常人高50倍。普通低通量透析后病友血中β2-MG的水平反升高，高通量透析后β2-MG較透析前明顯下降，而且長(cháng)期透析后總體上較透析前亦有明顯下降，這與高通性透析器膜的生物相容性好，膜對β2-MG吸附和清除有關(guān)，其中主要是透析膜的吸附作用。眾多研究證實(shí)高通量透析能顯著(zhù)降低病友血清β2-MG水平，從而降低上述透析相關(guān)淀粉樣變的發(fā)生率，改善生活治療。

　　7．糾正低白蛋白血癥、改善營(yíng)養不良

　　蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養不良（PEM）是尿毒癥病友常見(jiàn)的遠期并發(fā)癥之一，其發(fā)生的可能原因為：蛋白質(zhì)和能量的攝入不足，營(yíng)養物質(zhì)失去過(guò)多和蛋白質(zhì)分解代謝增強。這與病友體內的慢性炎癥狀態(tài)、尿毒癥毒素蓄積、酸中毒、透析不充分相關(guān)。慢性炎癥狀態(tài)、營(yíng)養不良及心血管病，三者相互促進(jìn)，形成惡性循環(huán)，致使病友生存期縮短。高通量透析能有效清除炎癥介質(zhì)等中分子物質(zhì)，從而改善慢性炎癥和營(yíng)養不良，并且不降低白蛋白等營(yíng)養物質(zhì)。有研究表明高通量透析前后血清白蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白等營(yíng)養指標水平無(wú)明顯變化。改善營(yíng)養不良可明顯提高尿毒癥病友的生活質(zhì)量和生存率，而高通量透析在改善尿毒癥病友營(yíng)養狀態(tài)方面的優(yōu)勢已經(jīng)得到證明，受到越來(lái)越廣泛的重視，其效價(jià)比高，是一個(gè)值得推廣的血液凈化方式。

　　8．糾正血脂代謝紊亂

　　脂質(zhì)代謝紊亂為動(dòng)脈粥樣硬化的危險因素，是透析病友心腦血管并發(fā)癥發(fā)生率高的重要原因，直接影響透析病友生存質(zhì)量及存活率。普通透析能加劇脂質(zhì)代謝異常，特別是甘油三酯的異常升高。高通量透析加強了脂蛋白等大中分子物質(zhì)的清除，可以降低病友甘油三酯水平，改善透析病友的脂質(zhì)代謝紊亂，減少心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生，降低死亡率。

　　9．緩解尿毒癥性皮膚瘙癢

　　多個(gè)透析中心臨床研究發(fā)現約66%的透析病友有皮膚瘙癢癥狀，嚴重影響病友的睡眠和情緒，導致生活質(zhì)量下降，其發(fā)生與原發(fā)疾病種類(lèi)無(wú)關(guān)。目前發(fā)病機制尚未完全明了，可能與繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、高磷血癥、鈣鹽在皮膚異位沉著(zhù)、營(yíng)養不良、透析不充分、神經(jīng)病變和貧血等有關(guān)。高通量透析可有效清除磷及PTH等中大分子毒素，同時(shí)可以降低血膜反應，使機體產(chǎn)生、釋放致癢因子減少，從而改善皮膚瘙癢。

　　10．改善不寧腿綜合征

　　尿毒癥維持性血液透析病友可以出現多種并發(fā)癥，累及全身多個(gè)系統。不寧腿綜合征（RLS）是在尿毒癥病友中較常見(jiàn)的神經(jīng)系統癥狀，主要表現為下肢不適感而伴發(fā)腿部急促運動(dòng)，靜息時(shí)加重，運動(dòng)后緩解，夜間睡眠時(shí)加重，常導致病友睡眠障礙，嚴重影響病友的生存質(zhì)量。RLS的機制目前不是很清楚，可能與中大分子尿毒癥毒素在體內蓄積有關(guān)。高通量透析通過(guò)清除中大分子物質(zhì)改善RLS的發(fā)生發(fā)展。

　　11．對保存殘余腎功能的影響

　　有研究表明高通量透析可延長(cháng)殘余腎功能的存在，使病友盡可能的長(cháng)時(shí)間的保留部分尿量，進(jìn)而不必嚴格限制飲水，提高生活質(zhì)量。這得益于高通量透析膜良好的生物相容性，而普通透析膜不利于殘余腎功能保存。

　　12．改善睡眠狀態(tài)

　　在HD和CAPD病友很常見(jiàn)，發(fā)生率達到60%-80%。睡眠障礙主要與透析引起的骨痛及皮膚瘙癢等所致的入睡困難有關(guān)，嚴重影響病友的情緒、性格、行為等，降低生活質(zhì)量，使病友產(chǎn)生抑郁、甚至輕生；另外，睡眠障礙也會(huì )導致心血管疾病發(fā)病率的增加和病死率的增加，高通量透析可降低上述并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善病友睡眠。

　　13．改善病友的生活質(zhì)量

　　通過(guò)問(wèn)卷調查，我們觀(guān)察到進(jìn)行高通量透析后病友食欲增加、睡眠質(zhì)量提高、疲勞感改善、自我活動(dòng)能力增加、皮膚瘙癢及骨痛減輕、血壓更容易控制、透析過(guò)程低血壓發(fā)生率減少、心血管功能趨于穩定、對超濾脫水的耐受性增強。因此病友的總體健康滿(mǎn)意度得到提高，社會(huì )活動(dòng)種類(lèi)增多、時(shí)間延長(cháng)，其活動(dòng)程度在一定意義上得到擴大。可見(jiàn)高通量透析可以明顯改善尿毒癥病友的生活質(zhì)量，尤其在改善軀體不適方面。

　　14．對死亡率的影響

　　國內外目前至少有8項研究證實(shí)高通量透析可降低病友死亡率。回顧性分析715名血透5年以上的病友的預后，結果發(fā)現高通量透析組的死亡率較低通量透析組明顯低。非糖尿病病友5年存活率，高通量組為92%，而低通量組為69%，也存在明顯差異，因此高通量透析可提高病友的長(cháng)期生存率。

　　15．高通量透析的一些問(wèn)題應該引起我們的重視

　　（1）高通量透析可能存在透析液中的細菌，內毒素進(jìn)入血液的風(fēng)險，但隨著(zhù)透析用水水質(zhì)提高，透析液盡可能達到超純，從而避免上述風(fēng)險。

　　（2）對藥物的清除：血透可調整和補充清除的藥物。

　　（3）營(yíng)養物質(zhì)的丟失：理論上，高通量透析可能造成多種營(yíng)養物質(zhì)的丟失，尤其白蛋白和氨基酸的丟失，不同病友白蛋白丟失程度差別很大，但4周后總體白蛋白水平井未顯著(zhù)下降。瑞典等歐洲國家的病友，多年采用高通量透析，也未發(fā)生營(yíng)養不良的報道，這與使用高通量透析中大分子物質(zhì)得以清除，減輕了炎癥狀態(tài)，進(jìn)而改善營(yíng)養狀態(tài)有關(guān)。另外也與透析病友補充蛋白質(zhì)的量較多有關(guān)。故建議長(cháng)期高通量透析病友，可提高蛋白攝入量和維生素等的補充。

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