隨著生活水平的提高，過去少見的痛風在今天變得越發(fā)常見。

　　而對于痛風治療來說，最重要的降尿酸藥物的合理選擇和長期服用。

　　對于痛風/高尿酸血癥患者來說，是選擇便宜好用的別嘌醇、苯溴馬隆？還是選擇肝腎毒性小的非布司他呢？

　　在不同的情況下，應該選擇何種藥物。

　　痛風首次發(fā)作吃什么藥？

　　對于首次發(fā)現(xiàn)痛風/高尿酸血癥的患者來說，選擇合適的降尿酸藥物是非常重要的。

　　因為痛風的長期心、腎、關節(jié)損害是和體內的尿酸水平息息相關的。只有盡快將體內尿酸水平降到正常水平甚至更低，才能將痛風對我們的危害降到最低。

　　而現(xiàn)有的控制尿酸藥物，可以分為兩大類：抑制尿酸生成藥和促進尿酸排泄藥。

　　前者常見的藥物為：別嘌醇、非布司他；后者主要常見藥物為：苯溴馬隆、丙磺舒。

　　不管應用什么藥物，都需要長期服藥檢測，而對于我本人推薦患者使用：別嘌醇、非布司他（抑制尿酸生成藥物），理由有四：

　　第一，不管什么類型的血尿酸偏高，它們都可以較為滿意的達到降血尿酸目標。

　　而促尿酸排泄藥物在使用前必須明確患者的腎臟尿酸排泄功能，對于尿酸排泄量較高者只能使用抑制尿酸生成藥物。

　　第二，降尿酸治療可以保護腎臟。

　　有研究表明，對慢性腎病患者采用別嘌醇和非布司他降尿酸治療后，可以看到患者腎臟功能衰退的速度明顯減緩。規(guī)定時間內，治療組進入尿毒癥的概率顯著下降。

　　雖然目前只在慢性腎病患者身上看到療效，還不能完全推廣到高尿酸的全人群，但此項研究仍值得關注。

　　第三，別嘌醇有很好的心臟保護效果。

　　有心力衰竭動物模型顯示，長期別嘌醇治療提高了左室功能并防止了左室重構。另外，也有研究表示，別嘌醇治療可改善伴高尿酸血癥的心力衰竭患者的內皮功能和局部血流。

　　不過，該效果目前只在別嘌醇身上看到。非布司他仍需進一步驗證。

　　第四，別嘌醇、非布司他的副反應更少。

　　歐美的實踐證實，別嘌醇帶來的嚴重副反應風險是1/56,000，相較于苯溴馬隆的1/17,000風險更低。

　　雖然中國漢人、漢族患者、泰國患者和韓裔的別嘌醇致命風險更高，但他們可以篩查HLA-B*5801等位基因來避免該風險。對于篩出基因后，別嘌醇的致命風險幾乎不會發(fā)生。

　　為什么不用苯溴馬??？

　　任何藥物的選擇，是需要和中國本地化人群的用藥特點和特征相關的，而我不用苯溴馬隆，有以下幾點原因：

　　其一，不少患者尿酸排泄量多，但血尿酸值仍然很高。

　　很顯然，促尿酸排泄藥物并不適合該類患者。當然，這只是促尿酸排泄藥物的限制使用的原因之一。

　　其二，目前上市的促尿酸排泄藥物主要是苯溴馬隆、丙磺舒。

　　丙磺舒在腎臟功能輕度下降（肌酐清除率小于50mL/min）的情況下難以發(fā)揮降尿酸的療效，而苯溴馬隆雖然對腎功能輕度下降者有效，但也存在著嚴重的肝毒性風險。

　　歐洲的一項研究證實，苯溴馬隆的肝毒性發(fā)病風險為1/17,000例，而日本也有研究表明東亞人的肝毒性發(fā)病風險概率更高。這是苯溴馬隆未能在包括美國的多個國家上市的原因。

　　另外，對腎結石者、尿酸腎病者而言，促尿酸排泄治療并不適宜。

　　其三，促尿酸排泄藥物能增加結石、尿酸腎病風險，且適應面狹窄、副反應風險大。

　　美國的痛風指南不推薦把將促尿酸排泄藥物作為降尿酸首選，只將其考慮為其他降尿酸藥物不耐受時的二線方案。

　　降尿酸的目標是多少？

　　人體血液中尿酸的正常上限是420μmol/L，那么，降尿酸治療需要到什么程度算達標呢？

　　對于大部分國內外指南來說，治療痛風的治療目標均需要將尿酸治療到

　　血尿酸至少<360μmol/L。

　　而對于存在痛風石、慢性關節(jié)病或痛風頻繁發(fā)作的嚴重痛風，則需要將尿酸控制到至少<300μmol/L，這是因為體內已經沉積的痛風石及痛風結晶，需要在這一指標之下才能溶解析出。

　　那么尿酸是降得越低越好么？

　　也不是，歐洲風濕協(xié)會的指南顯示，由于尿酸存在一定生理作用，因此在治療過程中，不應將尿酸降至<180μmol/L。

　　同時，由于目前仍存在頑固性高尿酸血癥的存在，對于這一部分人群，不但需要聯(lián)合藥物降尿酸。對于效果不佳患者，很可能需要終身用藥，才能保證其他靶器官的安全。

　　降尿酸治療中要注意什么？

　　降尿酸治療中最需要注意的，就是由于治療導致的痛風反跳性發(fā)作。

　　由于降尿酸藥物的作用，導致血尿酸急劇增高，對很容易造成急性痛風的發(fā)作。

　　因此，在最新各國指南中，對推薦在痛風降尿酸治療開始半年后，合并服用秋水仙堿（6個月）或非甾體抗炎藥（不超過6周）。而即使在癥狀消失、血尿酸正常的情況下，也應繼續(xù)小劑量維持至少3個月以上。

　　但由于降尿酸血尿酸升高是正常行為，因此即使出現(xiàn)痛風發(fā)作，也不需要停藥，而是對癥處理堅持降尿酸治療。

　　同時由于潛在的肝腎功能毒性，因此一定要定期監(jiān)測肝腎功水平，如果發(fā)現(xiàn)損傷情況需要及時更換治療藥物。

　　在服用降尿酸藥物同時，一定要大量喝水（每天2,000mL以上），以便促進尿酸排出。

　　科學、系統(tǒng)、合理的治療痛風

　　痛風/高尿酸血癥是一種長期代謝性疾病，因此，對其的治療和控制也是一項長期系統(tǒng)工程。

　　如有可能，最好醫(yī)生能夠和患者共同制定長期、有效、能夠檢測的治療過程，這樣也能及時交流溝通，治療中可能出現(xiàn)的病情反復和副作用情況。

　　對于新發(fā)患者，特別是年輕人群來說，正確認識這一疾病的危害和注意事項，堅持服藥及尿酸監(jiān)測，是疾病治療的關鍵。

　　痛風治療任重而道遠，而對其用藥正確的認識，是最關鍵的一步。