尿路感染的抗真菌治療

2017-06-27 來源：泌外時間標簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：念珠菌是尿培養(yǎng)中第 3 位常見病原體，約占所有送檢中段尿標本的 10%，其中白念珠菌占 50%～70%，光滑念珠菌約占 20%，其次為熱帶念珠菌、近平滑念珠菌等。存在念珠菌尿的患者多數(shù)無癥狀，其尿中檢出念珠菌可能為標本污染或僅為膀胱、尿路導管生長的定植菌，一般不須治療。如出現(xiàn)癥狀則根據(jù)患者情況進行個體化處理。

　　臨床4大類型

　　局限于尿路的念珠菌感染常為上行性，全身性真菌感染侵及尿路者則為血源性。念珠菌尿路感染可能僅有膿尿而無其他臨床癥狀，也可有典型的泌尿系感染的表現(xiàn)。主要類型有：

　　1、腎盂腎炎型

　　與細菌性腎盂腎炎相似，表現(xiàn)為畏寒、發(fā)熱、腰痛，可有多發(fā)性腎皮質膿腫，集合管或腎乳頭彌散性真菌浸潤、腎乳頭壞死，部分伴真菌球形成，甚至播散至其他臟器；也有少數(shù)患者表現(xiàn)為抗菌藥物不能控制的發(fā)熱、念珠菌尿和難以解釋的腎功能惡化。

　　2、膀胱炎型

　　女性多見，有尿頻、尿急、恥骨上疼痛、尿液混濁或血尿，偶有氣尿。

　　3、輸尿管梗阻型

　　真菌球移行至輸尿管，可發(fā)生腎絞痛、腎盂積液，若雙側完全梗阻則無尿。

　　4、腎乳頭壞死型

　　臨床表現(xiàn)同一般腎乳頭壞死。

　　人群不同，逐一突破

　　根據(jù)美國感染病學會（IDSA）2009年更新的《念珠菌病治療臨床實踐指南》，主要治療措施包括：

　　1.無癥狀念珠菌尿、單純尿培養(yǎng)陽性而尿液鏡檢未發(fā)現(xiàn)真菌菌絲患者：

　　除高危人群外（如中性粒細胞減少癥患者、出生時體重偏低的嬰兒和將要接受泌尿道手術的患者），不推薦抗真菌治療。去除誘因?？墒鼓钪榫蚓徑猓杏跋駥W檢查排除尿路梗阻等異常。拔除導尿管對40%的念珠菌尿者有效,需繼續(xù)留置者應拔除原導尿管并重新置管，但該措施只能短期清除尿中念珠菌，將很快復發(fā)，且輸尿管支架等可能需要長時間留置無法拔除。

　　2.有癥狀的念珠菌尿患者：

　?。?）膀胱炎：由氟康唑敏感念珠菌所致者，口服氟康唑治療2周；氟康唑耐藥者予兩性霉素B去氧膽酸鹽（AmB-d）治療1周或口服氟胞嘧啶療程7～10天。AmB-d膀胱沖洗可能在治療耐氟康唑念珠菌，特別是光滑念珠菌感染時有效。

　?。?）腎盂腎炎：應同時進行血培養(yǎng)排除念珠菌血癥。氟康唑敏感念珠菌所致者，口服氟康唑治療2周；耐氟康唑念珠菌所致者予AmB-d或氟胞嘧啶治療2周，也可兩者聯(lián)合給藥。

　?。?）長期使用激素、免疫抑制劑的患者應適當延長療程。

　　（4）非新生兒患者出現(xiàn)真菌球，建議行外科手術，并給予氟康唑或AmB-d單獨或聯(lián)合氟胞嘧啶應用。

　　（5）多數(shù)光滑念珠菌和克柔念珠菌對氟康唑不敏感，一般須用AmB-d。

　　（6）50mg/L的AmB-d沖洗治療可用于唑類耐藥株所致的膀胱炎，但易復發(fā)；如同時存在上尿路感染則無效。

　?。?）腎小球濾過率為20～50mL/min患者，氟康唑應減量50%；肌酐清除率＜20mL/min者，應減量75%；腎衰竭患者不宜采用氟胞嘧啶，避免藥物不良反應增多及尿氟胞嘧啶濃度降低，導致治療失敗。

　?。?）血液凈化患者抗真菌治療，應根據(jù)藥物清除率調整劑量；氟康唑常規(guī)透析可清除，應血透后給藥或連續(xù)性血液凈化后適當追加劑量。

　?。?）去除誘因，影像學檢查排除尿路梗阻，建議同時進行尿細菌培養(yǎng)，培養(yǎng)陽性者選用敏感抗真菌藥。

　　3.念珠菌性前列腺炎和附睪-睪丸炎患者：

　　少見，常須接受外科處理如膿腫引流等，同時選用氟康唑等抗真菌藥治療。

　　三點疑似尿路真菌感染

　　若顯微鏡檢發(fā)現(xiàn)新鮮尿標本有真菌，應作定量培養(yǎng)證實。以下情況可考慮為泌尿系統(tǒng)真菌感染的疑似病例：

　　未留置導尿管情況下，連續(xù)2份尿樣培養(yǎng)呈酵母陽性(念珠菌尿＞105CFU/mL)或尿檢見念珠菌管型；

　　直接導尿術獲得的尿樣培養(yǎng)呈酵母陽性(念珠菌尿＞105CFU/mL)(對尿液易污染者建議無菌導尿獲取中段尿)；

　　已放置導尿管者，更換導尿管前后2次獲得的2份尿培養(yǎng)呈陽性(念珠菌尿＞105CFU/mL)；但由于真菌繁殖較慢，培養(yǎng)結果為103～104CFU/mL的，不能完全排除感染。

　　約2%～4%的念珠菌尿患者有尿路感染癥狀，尿念珠菌培養(yǎng)陽性而無尿路感染癥狀者應進一步鑒別是定植還是感染，尿液鏡檢發(fā)現(xiàn)真菌菌絲有助于明確診斷。約25%的念珠菌尿患者同時有細菌菌尿，部分患者留置導尿管也可有尿白細胞增多，故膿尿不可作為念球菌尿路感染的依據(jù)。

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