是二甲雙胍損害腎臟，還是腎臟影響二甲雙胍？

2017-03-15 來(lái)源：醫學(xué)之聲標簽：掌上醫生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：藥物對腎臟的損傷主要損傷腎小管和腎間質(zhì)。常見(jiàn)具有腎損害的藥物有非甾體類(lèi)抗炎藥（解熱鎮痛藥）、抗菌素（氨基糖苷類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、磺胺類(lèi)等）、造影劑、抗腫瘤藥、中藥（馬兜鈴、木通、防己、厚樸、細辛）等，長(cháng)期或者大量使用可導致腎損害。

　　民間一直都有二甲雙胍“傷腎”的說(shuō)法，甚至有些醫生因為患者出現了蛋白尿而停用二甲雙胍。那二甲雙胍到底損害腎臟嗎？答案是否定的。

　　1藥物和腎臟的關(guān)系

　　藥物和腎臟的關(guān)系大致分為兩個(gè)方面：

　　1、藥物損害腎臟：藥物對腎臟的損傷主要損傷腎小管和腎間質(zhì)。常見(jiàn)具有腎損害的藥物有非甾體類(lèi)抗炎藥（解熱鎮痛藥）、抗菌素（氨基糖苷類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、磺胺類(lèi)等）、造影劑、抗腫瘤藥、中藥（馬兜鈴、木通、防己、厚樸、細辛）等，長(cháng)期或者大量使用可導致腎損害。

　　2、腎臟影響藥物的作用與排泄：腎功能下降后，會(huì )影響一些藥物的代謝與排泄，導致藥物的蓄積和中毒。此外，由于腎衰竭后體內處于酸中毒狀態(tài)，還會(huì )直接影響藥物的作用。

　　那么，二甲雙胍和腎臟到底是什么關(guān)系呢？

　　2乳酸酸中毒

　　要想了解二甲雙胍與腎臟的相互關(guān)系，首先要了解乳酸酸中毒。

　　每1分子葡萄糖能酵解生成2分子丙酮酸及其他代謝產(chǎn)物，丙酮酸主要通過(guò)兩個(gè)途徑進(jìn)一步代謝，一是轉化成乙酰輔酶A，再生成ATP（人體的能量）；二是在缺氧條件下，通過(guò)乳酸脫氫酶生成為乳酸。丙酮酸轉變?yōu)槿樗岬耐緩绞强赡娴摹?/p>

　　乳酸主要通過(guò)以下的方式代謝：①在有氧條件下，直接分解成二氧化碳和水，并釋放能量；②經(jīng)糖異生途徑生成葡萄糖和糖元，以補充人體對葡萄糖的消耗；③用于脂肪酸、丙氨酸等物質(zhì)的合成，參與蛋白質(zhì)代謝；④經(jīng)腎臟排出體外。其中，前三個(gè)方式是乳酸的主要代謝途徑，最后一個(gè)僅占5%左右。

　　一旦上述的乳酸清除途徑出現問(wèn)題，都會(huì )導致乳酸的蓄積，當血乳酸濃度升高至5mmol/L以上并伴有酸中毒時(shí)就稱(chēng)乳酸酸中毒。而血糖過(guò)高、嚴重感染、組織缺氧等，使乳酸產(chǎn)生過(guò)多，也會(huì )誘發(fā)乳酸酸中毒的發(fā)生。乳酸酸中毒是一種臨床急癥，應積極處理。

　　二甲雙胍有一個(gè)“同族兄弟”叫苯乙雙胍（降糖靈），上世紀60年代人們發(fā)現苯乙雙胍可導致嚴重的乳酸酸中毒，因此于70年代將其踢出市場(chǎng)。

　　調查發(fā)現，糖尿病患者使用二甲雙胍治療期間，乳酸酸中毒的發(fā)生率平均為6.3/10萬(wàn)/年，和其它降糖藥治療組的7.8/10萬(wàn)/年并沒(méi)有統計學(xué)上的差別。而使用苯乙雙胍的發(fā)生率為40~64/10萬(wàn)/年，遠遠高于二甲雙胍。這完全是城門(mén)失火殃及池魚(yú)，二甲雙胍就是因為苯乙雙胍背上了“黑鍋”。

　　進(jìn)一步的研究發(fā)現，與苯乙雙胍相比，二甲雙胍對葡萄糖的氧化無(wú)明顯的抑制作用，而且也不干預乳酸的轉運，因此很少發(fā)生乳酸酸中毒。

　　3二甲雙胍與腎臟的關(guān)系

　　二甲雙胍以原形經(jīng)腎小管排泄，其清除率是肌酐的3.5倍，本身對腎臟沒(méi)有損害作用，也沒(méi)有二甲雙胍損害腎臟的報道。但是，腎功能?chē)乐厥軗p后會(huì )造成二甲雙胍在體內的蓄積，從而使乳酸酸中毒的風(fēng)險增加，盡管這個(gè)風(fēng)險實(shí)際上是極低的。

　　輕度的功能下降也可以使用二甲雙胍。目前，國內外的最新指南或專(zhuān)家共識，已經(jīng)將腎功能不全患者使用二甲雙胍的限制進(jìn)一步放寬。二甲雙胍最佳治療劑量是2g/d，也就是格華止（標準0.5g/片）4片/天。我國最新的專(zhuān)家共識是，eGFR(估算腎小球濾過(guò)率)＞60ml/min，不用調整劑量，放心使用；eGFR45~60ml/min應減量使用；eGFR<45ml/min應禁止使用。而國際糖尿病聯(lián)盟IDF的限制更加放寬，建議eGFR<30ml/min才禁止使用。eGFR<30ml/min是一個(gè)什么概念？eGFR<30ml/min稱(chēng)重度腎衰，這個(gè)腎功能程度許多藥物都不能使用了。從這個(gè)意義上說(shuō)，二甲雙胍哪有那么可怕。

　　關(guān)于尿蛋白的問(wèn)題，尿蛋白表示腎臟受損，但不代表腎功能受損，尿蛋白無(wú)論多少都不是二甲雙胍禁用或停用的理由。

　　4二甲雙胍使用的禁忌癥

　　除了嚴重的腎功能衰竭之外，下列情況也禁止使用二甲雙胍：

　　1、能夠導致組織缺氧的急慢性疾病，比如心力衰竭、呼吸衰竭、嚴重感染、組織缺氧等；

　　2、肝功能不全、酒精中毒、酗酒；

　　3、脫水、糖尿病酮癥酸中毒、休克、哺乳期等；

　　4、增強或造影檢查：做增強CT檢查或血管、腎盂和輸卵管造影檢查使用的含碘造影劑，和二甲雙胍一樣也通過(guò)腎小管排泄，使用二甲雙胍容易造成造影劑的排出受阻，從而使造影劑腎病的風(fēng)險增加。因此做這些檢查前需要停用二甲雙胍48小時(shí)，待造影劑排出后則可以恢復使用。

　　總之，二甲雙胍對腎臟沒(méi)有任何損害作用，但二甲雙胍通過(guò)腎臟排泄，嚴重的腎功能不全會(huì )導致二甲雙胍在體內蓄積，可能加重乳酸酸中毒的風(fēng)險。乳酸酸中毒可能是二甲雙胍受腎臟影響的唯一關(guān)聯(lián)點(diǎn)。

　　美國FDA最近對二甲雙胍曾經(jīng)有一個(gè)評價(jià)：如果按照藥品說(shuō)明書(shū)使用，二甲雙胍極少會(huì )引起乳酸酸中毒。按藥品說(shuō)明書(shū)使用二甲雙胍時(shí)，乳酸酸中毒增加的風(fēng)險要么為0要么接近于0，不應因此而影響臨床治療方式的選擇。

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