根尖周炎的主犯是細(xì)菌——了解致炎因子

　　感染根管處理的主要目標(biāo)就是細(xì)菌，細(xì)菌在根管內(nèi)也會(huì)形成生物膜。機(jī)械預(yù)備是去除生物膜的最有效的方法，預(yù)備根管時(shí)也應(yīng)考慮生物膜的問(wèn)題。

　　Kakehashi（1965）使用無(wú)菌鼠做實(shí)驗(yàn)并發(fā)表論文——根尖周炎的致炎因子主要為細(xì)菌感染10）。即使沒(méi)有病理性牙周袋，也會(huì)因強(qiáng)力的外傷導(dǎo)致牙髓陷入循環(huán)障礙，導(dǎo)致牙髓壞死。此類病例中，牙髓內(nèi)原本沒(méi)有被細(xì)菌感染。免疫反應(yīng)從認(rèn)識(shí)自體與非自體開始，將非自體視為抗原時(shí)，就會(huì)引起免疫應(yīng)答。壞死的牙髓對(duì)機(jī)體來(lái)說(shuō)已經(jīng)不是自體組織，因此即使沒(méi)有細(xì)菌感染也有可能會(huì)導(dǎo)致根尖周炎病發(fā)（圖4）。

　　沒(méi)有深牙周袋，因外傷導(dǎo)致循環(huán)障礙從而使牙髓壞死。這樣的牙髓已經(jīng)不屬于自體組織的范疇。雖然牙髓沒(méi)有與外界直接接觸，但是也會(huì)通過(guò)血液與淋巴結(jié)產(chǎn)生細(xì)菌。但是，即使沒(méi)有出現(xiàn)感染，只要開始判別自體與非自體，就會(huì)產(chǎn)生免疫應(yīng)答，這樣已經(jīng)足以引發(fā)炎癥。

　　存在于根管內(nèi)且有可能成為抗原的因素

　　根尖病灶的主犯是細(xì)菌，但從非自體的觀點(diǎn)來(lái)看，會(huì)成為抗原的因素不只有細(xì)菌而已。壞死的牙髓其本身就會(huì)成為抗原，但也會(huì)成為細(xì)菌的最佳培養(yǎng)基。滲出液流入根管內(nèi)部，阻斷了循環(huán)過(guò)程，從而導(dǎo)致變性。從此，壞死的牙髓就成為了非自體。

　　牙膠尖（GP）本身沒(méi)有抗原性，但也有可能會(huì)成為細(xì)菌的培養(yǎng)基，如果不去除牙膠尖的話根管銼就無(wú)法與根管壁相接觸。

　　例舉了幾種可能成為抗原的因素。一般情況下，引發(fā)炎癥的原因大致可以分為感染、外傷、過(guò)敏三大類（圖6）。例如，對(duì)最具代表性的病態(tài)建筑綜合征——甲醛過(guò)敏的患者使用甲醛甲酚（FC）的話，就有可能會(huì)因?yàn)檫^(guò)敏反應(yīng)而導(dǎo)致牙周膜炎。但是在近期的論文中，也有學(xué)者指出根尖周炎病發(fā)與細(xì)菌之間有必然的聯(lián)系11），此結(jié)論還需進(jìn)一步論證。

　　無(wú)論如何，感染根管處理的主要目標(biāo)是細(xì)菌，細(xì)菌會(huì)形成生物膜并存在于根管內(nèi)部（圖7）12~14）。生物膜內(nèi)的微生物對(duì)殺菌劑的抵抗性是游離狀態(tài)下的微生物的數(shù)百倍以上，而機(jī)械預(yù)備能高效去除生物膜。

　　生物膜

　　埋入經(jīng)高度水合的細(xì)胞外高分子化合物（EPS）中的微生物群。

　　生物膜內(nèi)的微生物對(duì)殺菌劑的抵抗性是游離狀態(tài)下的微生物的數(shù)百倍以上

　　不僅在口腔科，任何科室的醫(yī)師都知道生物膜這一詞。生物膜有耐藥性，而去除生物膜最有效的方式就是機(jī)械預(yù)備。雖然生物膜的存在會(huì)帶來(lái)許多困擾，但要徹底將它去除干凈是不可能的。SEM圖像由野杁由一郎醫(yī)師提供，經(jīng)許可后從文獻(xiàn)12轉(zhuǎn)載。

　　進(jìn)行牙體牙髓治療時(shí)，必須注意細(xì)菌感染，但遺憾的是即使使用顯微鏡我們也無(wú)法直接觀察到細(xì)菌。因此，必須第一時(shí)間徹底去除壞死的牙髓等根管內(nèi)的蛋白質(zhì)，搗毀細(xì)菌的繁殖場(chǎng)所。著者曾經(jīng)有過(guò)于關(guān)注微觀細(xì)菌，但未能徹底清理根管內(nèi)蛋白質(zhì)而最終導(dǎo)致治療失敗的經(jīng)驗(yàn)。

　　徹底去除殘存蛋白質(zhì)是削減根管內(nèi)部細(xì)菌含量的大前提，也是感染根管處理最主要的治療方式。

　　但是，要徹底去除致炎因子“說(shuō)起來(lái)容易，做起來(lái)難”，要將根管內(nèi)部形成一個(gè)無(wú)菌狀態(tài)是不可能的。原則上我們只能預(yù)備主根管，因?yàn)楦飧浇袩o(wú)數(shù)根管側(cè)枝。即便如此，但炎癥依然能夠治愈，這是因?yàn)樗拗鞯姆烙鶛C(jī)構(gòu)非常堅(jiān)強(qiáng)。以此為基礎(chǔ)，再去除細(xì)菌的棲息場(chǎng)所，大幅減少殘存微生物的量及病原性，就能使病情出現(xiàn)轉(zhuǎn)機(jī)，炎癥反應(yīng)也會(huì)隨之減弱（圖8）。

　　48歲，男性。4有X線透明區(qū)域，沒(méi)有自覺癥狀。需制作局部義齒，由于該牙為基牙因此需要進(jìn)行根管治療。

　　根管的根尖部劇烈彎曲，因無(wú)法順應(yīng)根管的形狀而造成側(cè)穿。約11年后，彎曲部被機(jī)體吸收，根尖周炎消失。這要?dú)w功于機(jī)體的防御力。

　　根尖部中原本就有致炎因子與免疫細(xì)胞。如果前者占優(yōu)勢(shì)，那么炎癥就會(huì)持續(xù)；如果后者占優(yōu)勢(shì)，那么病情就會(huì)好轉(zhuǎn)（圖9）。那么，要將根管預(yù)備至什么程度才能去除致炎因子呢？垂直預(yù)備時(shí)需要預(yù)備到根尖孔附近，具體又是哪里呢？此時(shí)最重要的就是診斷根尖部的狀態(tài)。