辨證要點(diǎn)
1、辨外感、內傷外感脅痛是由濕熱外邪侵襲肝膽，肝膽失于疏泄條達而致，伴有寒;熱表證，且起病急驟，同時(shí)可出現惡心嘔吐，目睛發(fā)黃，苔黃膩等肝膽濕熱癥狀;內傷脅痛則由肝郁氣滯，瘀血內阻，或肝陰不足所引起，不伴惡寒、發(fā)熱等表證，且起病緩慢，病程較長(cháng)。
2、辨在氣在血一般說(shuō)來(lái)，氣滯以賬痛為主，且游走不定，時(shí)輕時(shí)重，癥狀的輕重每與情緒變化有關(guān);血瘀以刺痛為主，且痛處固定不移，疼痛持續不已，局部拒按，入夜尤甚，或脅下有積塊。
3、辨虛實(shí)實(shí)證由肝郁氣滯，瘀血阻絡(luò )，外感濕熱之邪所致，起病急，病程短，疼痛劇烈而拒按，脈實(shí)有力;虛證由肝陰不足，絡(luò )脈失養所引起，常因勞累而誘發(fā)，起病緩，病程長(cháng)，疼痛隱隱，悠悠不休而喜按，脈虛無(wú)力。
治療原則
脅痛的治療著(zhù)眼于肝膽，分虛實(shí)而治。實(shí)證宜理氣、活血通絡(luò )、清熱祛濕;虛證宜滋陰養血柔肝。臨床上還應據“痛則不通”，“通則不痛”的理論，以及肝膽疏泄不利的基本病機，在各證中適當配伍疏肝理氣，利膽通絡(luò )之品。
分證論治
肝氣郁結
癥狀：脅肋脹痛，走竄不定，甚則連及胸肩背，且情志不舒則痛增，胸悶，善太息，得噯氣則舒，飲食減少，脘腹脹滿(mǎn)，舌苔薄白，脈弦。
治法：疏肝理氣。
方藥：柴胡疏肝散。
方中柴胡疏肝解郁，香附、枳殼、陳皮理氣除脹，川芎活血行氣通絡(luò )，白芍、甘草緩急止痛，全方共奏疏肝理氣止痛之功。若氣滯及血，脅痛重者，酌加郁金、川楝子、延胡索、青皮以增強理氣活血止痛之功;若兼見(jiàn)心煩急躁，口干口苦，尿黃便干，舌紅苔黃，脈弦數等氣郁化火之象，酌加梔子、黃芩、膽草等清肝之晶;若伴脅痛，腸鳴，腹瀉者。為肝氣橫逆，脾失健運之證，酌加白術(shù)、茯苓、澤瀉、薏苡仁以健脾止瀉;若伴有惡心嘔吐，是為肝胃不和，胃失和降，酌加半夏、陳皮、藿香、生姜等以和胃降逆止嘔。
瘀血阻絡(luò )　
癥狀：脅肋刺痛，痛處固定而拒按，疼痛持續不已，入夜尤甚，或脅下有積塊，或面色晦暗，舌質(zhì)紫暗，脈沉弦。
治法：活血化瘀，理氣通絡(luò )。　
方藥：血府逐瘀湯。
方用桃仁、紅花、當歸、生地黃、川芎、赤芍活血化瘀而養血，柴胡行氣疏肝，桔梗開(kāi)肺氣，枳殼行氣寬中，牛膝通利血脈，引血下行。若瘀血嚴重，有明顯外傷史者，應以逐瘀為主，方選復元活血湯。方以大黃、桃仁、紅花、穿山甲活血祛瘀，散結止痛，當歸養血祛瘀，柴胡疏肝理氣，天花粉消腫化痰，甘草緩急止痛，調和諸藥。還可加三七粉另服，以助祛瘀生新之效。
濕熱蘊結
癥狀：脅肋脹痛，觸痛明顯而拒按，或引及肩背，伴有脘悶納呆，惡心嘔吐，厭食油膩，口干口苦，腹脹尿少，或有黃疸，舌苔黃膩，脈弦滑。
治法：清熱利濕，理氣通絡(luò )。
方藥：龍膽瀉肝湯。
方中龍膽草、梔子、黃芩清肝泄火，柴胡疏肝理氣，木通、澤瀉、車(chē)前子清熱利濕，生地、當歸養血清熱益肝。可酌加郁金、半夏、青皮、川棟子以疏肝和胃，理氣止痛。若便秘，腹脹滿(mǎn)者為熱重于濕，腸中津液耗傷，可加大黃、芒硝以泄熱通便存陰。若白睛發(fā)黃，尿黃，發(fā)熱口渴者，可加茵陳、黃柏、金錢(qián)草以清熱除濕，利膽退黃。久延不愈者，可加三棱、莪術(shù)、丹參、當歸尾等活血化瘀。對于濕熱蘊結的脅痛，祛邪務(wù)必要早，除邪務(wù)盡，以防濕熱膠固，釀成熱毒，導致治療的困難。
肝陰不足
癥狀：脅肋隱痛，綿綿不已，遇勞加重，口干咽燥，兩目干澀，心中煩熱，頭暈目眩，舌紅少苔，脈弦細數。
治法：養陰柔肝，佐以理氣通絡(luò )。
方藥：一貫煎。
本方為柔肝的著(zhù)名方劑。組方原則宗葉氏“肝為剛臟，非柔潤不能調和”之意，在滋陰補血以養肝的基礎上少佐疏調氣機，通絡(luò )止痛之晶，宜于肝陰不足，?絡(luò )脈不榮的脅肋作痛。方中生地、枸杞滋養肝腎，沙參、麥冬、當歸滋陰養血柔肝，川棟子疏肝理氣止痛。若兩目干澀，視物昏花，可加草決明、女貞子;頭暈目眩甚者，可加鉤藤、天麻、菊花;若心中煩熱，口苦甚者，可加梔子、丹參。肝陰不足所致脅痛，除久病體虛，失血等原因外，尚有因使用香燥理氣之晶太過(guò)所致者。一般說(shuō)來(lái)，氣滯作脹作痛，病者苦于疼痛脹急，但求一時(shí)之快，醫者不察病起于虛，急于獲效，以致香燥理氣太過(guò)而傷肝陰，應引以為戒。