間歇性斜視
1、睫狀肌麻痹屈光檢查有明顯屈光不正,特別是散光和屈光參差的患者,為保證視網(wǎng)膜清晰像,應該全部矯正;外科伴有近視乾,應該全矯;外斜伴有遠視者,矯正遠視將減低調節性集合,使外斜增加,需要全矯還是部分矯正,要完全取決于遠視程度、患者年齡和AC/A比值,通常小于+2.00D嬰幼兒,可不予矯正,較大患者為避免屈光性疲勞,矯正遠視通常是必要的。年老人有外斜伴老視眼,調節減弱,如有遠視,需要矯正,可以給最小度數以利于看近。
2、負球鏡用負鏡矯正間歇性外斜視,可做為一暫時(shí)性措施,或放于雙焦點(diǎn)鏡上半部,以治療分開(kāi)過(guò)強;或放于雙焦點(diǎn)鏡下半部,以治療集合不足,刺激其調節性集合,控制外斜,這種治療方法,不應提倡,患兒用這種方法治療,常引起視力疲勞。
3、三棱鏡及遮蓋療法底向內三棱鏡可加強雙眼中心凹刺激,約有1/2~1/3偏斜可用三棱鏡刺激融合得到矯正,最近有人提出在間歇性外斜視初期,遮蓋為一良好的非手術(shù)治療方法,用這種方法治療,大約40%患者其顯斜(看遠)可以變?yōu)殡[斜。早期的間歇性外斜視,因為大部分時(shí)間為外隱斜,顯斜次數不多,偏斜度不大,不主張手術(shù)治療。
4、手術(shù)治療對竭生外斜視手術(shù)最適宜年齡目前還有爭論。有人主張手術(shù)愈早愈好,否則會(huì )變成恒定性外斜。由于多數間歇性外斜視看遠融合力良好,有雙眼視,2~3歲或10歲以后手術(shù)結果幾乎相同,可以觀(guān)察數年。對視力未成熟嬰幼兒,為避免手術(shù)過(guò)矯,主張延緩手術(shù),用負球鏡加強融合,交替遮蓋預防抑制發(fā)生,若融合功能迅速惡化,或斜角穩定時(shí)要考慮手術(shù)。
手術(shù)指征由融合控制情況,斜角大小和患者年齡決定。生后不久外斜而沒(méi)有間歇性外斜視,要盡快手術(shù);赫雨時(shí)認為遮蓋測量斜視度大于20△以上者大于20△以上的偏斜,有明顯的顯斜成分和視覺(jué)失代償者。從手術(shù)對視網(wǎng)膜對應的影響來(lái)看,間歇性外斜視為了消除復視及混淆的干擾,可以發(fā)生異常視網(wǎng)膜對應及抑制,手術(shù)最好時(shí)機是在尚未發(fā)展成抑制及異常視網(wǎng)膜對應之前,手術(shù)消除外斜。
5、過(guò)矯的處理有報告外斜術(shù)事過(guò)矯的患病率介于6%~20%。外斜術(shù)后,立即發(fā)生大度數過(guò)矯,患者應在24小時(shí)內再次手術(shù),因為有可能發(fā)生肌肉丟失或滑脫,外直肌與內直肌相比,不易丟失。若機械因素內直肌過(guò)多量截腱,也可發(fā)生明顯過(guò)矯,但過(guò)矯量不如前者大。
6、欠矯的處理外科術(shù)后殘留大度數外斜大于15~20△,可在第一次術(shù)后6~8周內行2次手術(shù),這種情況應做為一個(gè)新病例來(lái)考慮。若殘余斜度看遠斜角等于看近斜角,第一次術(shù)式為后徙-截腱術(shù),則另一眼可做同樣的手術(shù);第一次術(shù)式為雙側外直肌后徙,可做一側外直肌邊緣性肌切開(kāi)合并同側內直肌截腱。若殘余外斜看遠角大于看近斜角,第一次術(shù)式為雙側外直肌后徙術(shù),則外直肌應再后徙或外直肌邊緣性切開(kāi)術(shù);第一次術(shù)式為后徙-截腱術(shù),可做另一眼外直肌后徙術(shù)。做外直肌第2次手術(shù)時(shí),最好同時(shí)后徙顳側球結膜,以防止瘢痕前移,抵消手術(shù)效果。
對輕度欠矯患者,殘余斜度小于15~18△,可用脫抑制及融合集合訓練,使之達到隱斜狀態(tài)。若患者為近視,應全部矯正,若為正視或遠視,可用睫狀肌麻痹劑以刺激調節性集合,使雙眼正位,使用上述方法獲得融合后,可減少滴藥次數,3日1次,并持續2個(gè)月,同時(shí)使用基底向內三棱鏡,其度數與欠矯度數一致,對視力成熟患者是有效的。
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