首次出血

　食管靜脈曲張破裂出血是門(mén)脈高壓癥的嚴重并發(fā)癥，近一半的患 者在確診肝硬化時(shí)有食管靜脈曲張，其中20％的患者為大的曲張靜脈， 三分之一的食管靜脈曲張患者會(huì )發(fā)生出血，在每一次出血發(fā)作期間其 死亡率在30％～50％左右。原發(fā)性預防治療的目的是防止食管靜脈曲 張首次出血，兩種不同的方法可以實(shí)現這一目的：通過(guò)藥物干預或分 流降低門(mén)靜脈壓，通過(guò)內鏡治療食管靜脈曲張。

　藥物治療

　血管收縮藥物能減少門(mén)靜脈血流。通過(guò)給藥途徑的不同；胃腸外 用藥如垂體加壓素和生長(cháng)抑素，能夠短期有效的控制急性食管靜脈曲 張破裂出血，口服血管收縮藥物主要包括非選擇性β受體阻滯劑，心 得安，噻嗎洛爾和納多洛爾是適宜的長(cháng)期預防藥物。血管擴張藥物證 實(shí)能長(cháng)期預防食管靜脈曲張出血。其主要的不利影響是誘導系統血管 擴張降低動(dòng)脈壓和減低外周血管阻力，導致有效血容量下降。當使用 血管擴張藥物單獨完成壓力降低后，聯(lián)合使用血管擴張藥物與血管收 縮藥物能夠加強療效，且聯(lián)合使用可以使血管擴張藥物的不利影響得 以明顯減弱。

　內鏡治療

　內鏡食管靜脈曲張結扎治療（EVL）是一種新的治療食管靜脈曲 張破裂活動(dòng)性出血方法，也同樣用于預防食管靜脈曲張首次出血。與 內鏡下硬化劑注射治療比較，EVL根除曲張靜脈更快，副作用低。EVL 比內鏡下硬化劑注射治療能更有效的減少再出血率，降低死亡率和再 出血相關(guān)死亡率。因此內鏡下硬化劑注射治療不被推薦用于預防食管 靜脈曲張首次出血治療。

　最新的比較預防性EVL治療與納多洛爾、心得安和5－單硝酸異山 梨酯的資料證實(shí)，預防性EVL與β受體阻滯劑在防止食管靜脈曲張首 次出血時(shí)療效相似，而略?xún)?yōu)于5－單硝酸異山梨酯，死亡率無(wú)差異， 研究指出納多洛爾、心得安和5－單硝酸異山梨酯治療中斷率在20％ ～30％。EVL治療與口服β受體阻滯劑或硝酸鹽是一樣安全的。對具 有高危出血傾向的患者，EVL較心得安更有效。

　推薦

　有小的曲張靜脈患者，不推薦預防性治療。具有中到重度靜脈曲 張患者均應接受β受體阻滯劑（納多洛爾，心得安，噻嗎洛爾）治療 預防食管靜脈曲張首次出血。β受體阻滯劑的劑量建議達到心率降低 25％但每分鐘心率不少于55次。對于有高危曲張靜脈患者和有β受體 阻滯劑治療禁忌癥或不能忍受β受體阻滯劑治療的患者推薦使用EVL 治療。

　再出血

　大約30年前，分流手術(shù)和血流阻斷廣泛用于預防曲張靜脈再出血， 然而，肝性腦病的顯著(zhù)增加降低了人們對于分流手術(shù)的熱情，在20世 紀80年代隨著(zhù)內鏡下硬化劑注射治療（EIS）的出現，外科手術(shù)逐步 被EIS和經(jīng)頸靜脈肝內門(mén)體支架分流術(shù)（TIPS）取代。80年代以后， 由于心得安治療預防食管靜脈曲張再出血的引入，在治療食管靜脈曲 張再出血方面又進(jìn)入了一個(gè)新的時(shí)代，自那以后，藥物治療和內鏡治 療成為預防食管靜脈曲張再出血的重要手段。

　內鏡治療

　在過(guò)去20年EIS在全世界被廣泛用于控制急性食管靜脈曲張破裂 出血以及防止再出血，其優(yōu)點(diǎn)是容易操作和通過(guò)反復注射治療可以根 除曲張靜脈，在重復EIS治療后再出血率約為30％～40％。然而，EIS 后有許多并發(fā)癥發(fā)生，相關(guān)的死亡率約占2％。

　在1989年，Stiegmann和Goff提出使用內鏡下結扎治療（EVL）食 管靜脈曲張，許多研究證實(shí)在減少再出血率和并發(fā)癥發(fā)生率方面EVL 優(yōu)于EIS。EVL的主要缺點(diǎn)是食管靜脈曲張復發(fā)率高，幸運的是這些復 發(fā)的曲張靜脈通常可以被重復結扎治療。

　藥物治療

　在1981年Lebrec創(chuàng )新了藥物治療門(mén)靜脈高壓，與內鏡治療相比， 藥物治療具有風(fēng)險低與花費少的優(yōu)點(diǎn)。一篇文獻顯示雖然藥物治療的 患者再出血率高，但EIS治療的并發(fā)癥發(fā)生率高。因而，推薦β受體 阻滯劑作為防止曲張靜脈復發(fā)出血的首選治療。此外，同時(shí)使用單硝 酸異山梨酯（ISMN）可增強β受體阻滯劑降低門(mén)靜脈壓力的效果。

　推薦

　對于臨床醫生來(lái)講有幾種防止曲張靜脈再出血的方法可供選擇， 納多洛爾（單獨或聯(lián)合使用ISMN），EVL或聯(lián)合使用納多洛爾加EVL幾 種方法可供選擇。如果患者不喜歡或不能忍受內鏡治療，那么聯(lián)合納 多洛爾和ISMN治療是種好的選擇。如果發(fā)生再出血，那么可以使用EV L。如果患者有β受體阻滯劑或ISMN治療禁忌癥，首選EVL治療，如果 患者可以忍受，那么可以在重復EVL治療后使用EIS，在藥物或內鏡治 療失敗后可能需要TIPS或肝移植治療。 江西省景德鎮市第三人民醫院楊力譯

　亞太肝病研究學(xué)會(huì )（APASL）于1979年成立。2004年12月11日至1 5日兩年一次的第14屆APASL大會(huì )在印度首都新德里舉行，大會(huì )邀請了 世界著(zhù)名的肝臟病學(xué)家參加。亞太胃腸與肝病學(xué)雜志已把大會(huì )的全部 資料刊出，讀后感覺(jué)良好，故將其中兩篇文章的摘要翻譯出來(lái)，與大 家共勉。