(一)治療
1.肝門(mén)部膽管癌的外科治療 目前治療肝外膽管癌最有效的手段仍為手術(shù)切除，但膽管癌的生物學(xué)行為決定了其切除率較低的臨床特征。特別是肝門(mén)部膽管癌，由于處于肝外膽管和特殊部位，一經(jīng)診斷往往已屬晚期，所以手術(shù)切除難度更大。文獻報告能手術(shù)切除的膽管癌約為5%～50%，平均為20%。
(1)術(shù)前準備：由于肝門(mén)部膽管癌切除手術(shù)范圍廣，很多情況下需同時(shí)施行肝葉切除術(shù)，且病人往往有重度黃疸、營(yíng)養不良、免疫功能低下，加上膽管癌患者一般年齡偏大，所以良好的術(shù)前準備是十分重要的。
①一般準備：系統的實(shí)驗室和影像學(xué)檢查，了解全身情況，補充生理需要的水分、電解質(zhì)等，并在術(shù)前和術(shù)中使用抗菌藥物。術(shù)前必須確認心肺功能是否能夠耐受手術(shù)，輕度心肺功能不良術(shù)前應糾正。凝血功能障礙也應在術(shù)前盡量予以糾正。
②保肝治療：對較長(cháng)時(shí)間、嚴重黃疸的病人，尤其是可能采用大范圍肝、膽、胰切除手術(shù)的病人，術(shù)前對肝功能的評估及保肝治療十分重要。有些病變局部情況尚可切除的，因為肝臟儲備狀態(tài)不夠而難以承受，喪失了手術(shù)機會(huì )。術(shù)前準備充分的病人，有的手術(shù)復雜、時(shí)間長(cháng)、范圍大，仍可以平穩渡過(guò)圍術(shù)期。術(shù)前準備是保證手術(shù)實(shí)施的安全和減少并發(fā)癥、降低病死率的前提。有下列情況時(shí)表明肝功能不良，不宜合并施行肝手術(shù)，尤其禁忌半肝以上的肝或胰切除手術(shù)：A.血清總膽紅素在256μmol/L以上;B.人血白蛋白在35g/L以下;C.凝血酶原活動(dòng)度低于60%，時(shí)間延長(cháng)大于6s，且注射維生素K 1周后仍難以糾正。④吲哚氰綠廓清試驗(indigo cyanogreen test)異常。術(shù)前應用CT測出全肝體積、擬切除肝體積，計算出保留肝的體積，有助于擬行擴大的肝門(mén)膽管癌根治性切除的肝功能評估。另外，糖耐量試驗、前蛋白(prealbumin)的測定等都有助于對患者肝功能的估計。術(shù)前保肝治療是必須的，但是如果膽道梗阻不能解除，僅依靠藥物保肝治療效果不佳。目前常用藥物目的是降低轉氨酶、補充能量、增加營(yíng)養。常用高滲葡萄糖、人血白蛋白、支鏈氨基酸、葡醛內酯(葡萄糖醛酸內酯)、泛癸利酮(輔酶Q10)、維生素K、大劑量維生素C等。術(shù)前保肝治療還要注意避免使用對肝臟有損害的藥物。
③營(yíng)養支持：術(shù)前給予合適的營(yíng)養支持能改善病人的營(yíng)養狀況，使術(shù)后并發(fā)癥減少。研究表明，腸外營(yíng)養可使淋巴細胞總數增加，改善免疫機制，防御感染，促進(jìn)傷口愈合。目前公認圍術(shù)期營(yíng)養支持對降低并發(fā)癥發(fā)生率和手術(shù)死亡率，促進(jìn)病人康復有肯定的效果。對一般病人，可采用周?chē)o脈輸入營(yíng)養;重癥病人或預計手術(shù)較大者，可于手術(shù)前5～7天留置深靜脈輸液管。對肝輕度損害的病人行營(yíng)養支持時(shí)，熱量供應2000～2500kcal/d，蛋白質(zhì)1.0～1.5g/(kg·d)。糖占非蛋白質(zhì)熱量的60%～70%，脂肪占30%～40%。血糖高時(shí)，可給予外源性胰島素。肝硬化病人熱量供給為1500～2000kcal/d，無(wú)肝性腦病時(shí)，蛋白質(zhì)用量為1.0～1.5g/(kg·d);有肝性腦病時(shí)，則需限制蛋白質(zhì)用量，根據病情限制在30～40g/d。可給予37%～50%的支鏈氨基酸，以提供能量，提高血液中支鏈氨基酸與芳香族氨基酸的比例，達到營(yíng)養支持與治療肝病的雙重目的。支鏈氨基酸用量1 g/(kg·d)，脂肪為0.5～1.0g/(kg·d)。此外，還必須供給足夠的維生素和微量元素。對于梗阻性黃疸病人，熱量供給應為25～30kcal/(kg·d)，糖量為4～5g/(kg·d)，蛋白質(zhì)為1.5～2.0g/(kg·d)，脂肪量限制在0.5～1.0g/(kg·d)。給予的脂肪制劑以中鏈脂肪和長(cháng)鏈脂肪的混合物為宜。必須給予足夠的維生素，特別是脂溶性維生素。如果血清膽紅素>256μmol/L，可行膽汁引流以配合營(yíng)養支持的進(jìn)行。
④減黃治療：對術(shù)前減黃、引流仍然存在爭論，不主張減黃的理由有：A.減黃術(shù)后病死率和并發(fā)癥發(fā)生率并未降低;B.術(shù)前經(jīng)內鏡鼻膽管引流(ENBD)難以成功;C.術(shù)前經(jīng)皮肝穿刺膽道外引流(PTCD)并發(fā)癥尤其嵌閉性膽道感染的威脅大。
主張減黃的理由是：A.擴大根治性切除術(shù)需良好的術(shù)前準備，減黃很必要;B.術(shù)前減壓3周，比1周、2周都好;C.內皮系統功能和凝血功能有顯著(zhù)改善;D.在細胞水平如前列腺素類(lèi)代謝都有利于緩解肝損害;E.有利于大塊肝切除的安全性。國內一般對血清總膽紅素高于256μmol/L的病例，在計劃實(shí)施大的根治術(shù)或大塊肝切除術(shù)前多采取減黃、引流。普遍認為對于黃疸重、時(shí)間長(cháng)(1個(gè)月以上)、肝功不良，而且需做大手術(shù)處理，先行減黃、引流術(shù)是有益和必要的。如果引流減黃有效，但全身情況沒(méi)有明顯改善，肝功能恢復不理想，擬行大手術(shù)的抉擇也應慎重。國外有人在減黃成功的同時(shí)，用病側門(mén)靜脈干介入性栓塞，促使病側肝萎縮和健側肝的增生，既利于手術(shù)，又利于減少術(shù)后肝代償不良的并發(fā)癥，可作借鑒。
⑤判斷病變切除的可能性：是肝門(mén)部膽管癌術(shù)前準備中的重要環(huán)節，有利于制訂可行的手術(shù)方案，減少盲目性。主要是根據影像學(xué)檢查來(lái)判斷，但是在術(shù)前要達到準確判斷的目的非常困難，有時(shí)需要剖腹探查后才能肯定，所以應強調多種檢查方式的互相補充。對膽管癌手術(shù)切除可能性的判斷，一般可根據術(shù)前PTC、CT和SCAG進(jìn)行初步估計，但最后仍需依賴(lài)術(shù)中所見(jiàn)和術(shù)中超聲，還可采用術(shù)中經(jīng)肝穿刺膽道造影加以判斷，有作者提出具有以下條件的膽管癌有切除的可能性：
A.門(mén)靜脈未被腫瘤侵犯。
B.非腫瘤側的門(mén)靜脈和肝動(dòng)脈未被腫瘤侵犯。
C.遠端膽總管應有足夠長(cháng)的正常膽總管，以便切除。
D.膽管癌侵犯近側端膽管至少有一側膽管的二級分支聯(lián)合部正常。
如果影像學(xué)檢查表明腫瘤累及4個(gè)或以上的肝段膽管，則切除的可能性為零;如果侵犯的膽管在3個(gè)肝段以下，約有50%可能切除;如僅累及一個(gè)肝段膽管，切除率可能達83%。如果發(fā)現肝動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈或門(mén)靜脈被包裹時(shí)，切除率仍有35%，但如血管完全閉塞，則切除率為零。有下列情況者應視為手術(shù)切除的禁忌證：A.腹膜種植轉移;B.肝門(mén)部廣泛性淋巴結轉移;C.雙側肝內轉移;D.雙側2級以上肝管受侵犯;E.肝固有動(dòng)脈或左右肝動(dòng)脈同時(shí)受侵犯;F.雙側門(mén)靜脈干或門(mén)靜脈主干為腫瘤直接侵犯包裹。
⑥如遇下列情況則不宜行根治性切除術(shù)：
A.局部腫瘤轉移，如腹膜表面或大網(wǎng)膜上有腫瘤轉移結節。
B.肝、十二指腸韌帶外的肝膽管受累。
C.血管造影顯示雙側門(mén)靜脈主干受累。
(2)手術(shù)方法：膽管癌切除的手術(shù)方式一般根據腫瘤所在的部位及分型不同而采取相應術(shù)式。根據Bismuth-Corlette臨床分型，對Ⅰ型腫瘤可采取腫瘤及肝外膽管切除(包括低位切斷膽總管、切除膽囊、清除肝門(mén)部淋巴結);Ⅱ型行腫瘤切除加尾葉切除，為了便于顯露可切除肝方葉，其余范圍同Ⅰ型;Ⅲa型應在上述基礎上同時(shí)切除右半肝，Ⅲb型同時(shí)切除左半肝;Ⅳ型腫瘤侵犯范圍廣，切除難度大，可考慮全肝切除及肝移植術(shù)。尾狀葉位于第一肝門(mén)后，其肝管短、距肝門(mén)膽管匯合部近，左右2支尾狀葉肝管分別匯入左右肝管或左肝管和左后肝管。肝門(mén)部膽管癌的遠處轉移發(fā)生較晚，但沿膽管及膽管周?chē)M織浸潤擴散十分常見(jiàn)。侵犯匯合部肝管以上的膽管癌均有可能侵犯尾葉肝管和肝組織，有一組報道占97%。因而，尾狀葉切除應當是肝門(mén)區膽管癌根治性切除的主要內容。膽管癌細胞既可直接浸潤，也可通過(guò)血管、淋巴管，或通過(guò)神經(jīng)周?chē)g隙，轉移至肝內外膽管及肝十二指腸韌帶結締組織內，因此，手術(shù)切除膽管癌時(shí)仔細解剖、切除肝門(mén)區神經(jīng)纖維、神經(jīng)叢，有時(shí)甚至包括右側腹腔神經(jīng)節，應當是膽管癌根治性切除的基本要求之一。同時(shí)，盡可能徹底地將肝十二指腸韌帶內結締組織連同脂肪淋巴組織一并清除，實(shí)現肝門(mén)區血管的“骨骼化”。近年肝門(mén)部膽管癌的手術(shù)切除率有明顯提高，切除率已由過(guò)去的10%提高到50%左右。
①切口：多采用右肋緣下斜切口或上腹部屋頂樣切口，可獲得較好的暴露。
②探查：切斷肝圓韌帶，系統探查腹腔，確定病變范圍。如有腹膜種植轉移或廣泛轉移，根治性手術(shù)已不可能，不應勉強。必要時(shí)對可疑病變取活檢行組織冰凍切片病理檢查。肝門(mén)部腫瘤的探查可向上拉開(kāi)肝方葉，分開(kāi)肝門(mén)板，進(jìn)入肝門(mén)橫溝并向兩側分離，一般可以發(fā)現在橫溝深部的硬結，較固定，常向肝內方向延伸，此時(shí)應注意檢查左右肝管的受累情況。繼而，術(shù)者用左手食指或中指伸入小網(wǎng)膜孔，拇指在肝十二指腸韌帶前，觸摸肝外膽管的全程、肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈主干，了解腫瘤侵犯血管的情況。可結合術(shù)中超聲、術(shù)中造影等，并與術(shù)前影像學(xué)檢查資料進(jìn)行對比，進(jìn)一步掌握腫瘤分瘤分型和分期。根據探查結果，調整或改變術(shù)前擬定的手術(shù)方式。
③Ⅰ型膽管癌的切除：決定行腫瘤切除后，首先解剖肝十二指腸韌帶內組織。貼十二指腸上部剪開(kāi)肝十二指腸韌帶前面的腹膜，分離出位于右前方的肝外膽管，繼而解剖分離肝固有動(dòng)脈及其分支，再解剖分離位于后方的門(mén)靜脈干。3種管道分離后均用細硅膠管牽開(kāi)。然后解剖Calot三角，切斷、結扎膽囊動(dòng)脈，將膽囊從膽囊床上分離下來(lái)，膽囊管暫時(shí)可不予切斷。
在十二指腸上緣或更低部位切斷膽總管，遠端結扎;以近端膽總管作為牽引，向上將膽總管及肝十二指腸韌帶內的淋巴、脂肪、神經(jīng)、纖維組織整塊從門(mén)靜脈和肝動(dòng)脈上分離，直至肝門(mén)部腫瘤上方。此時(shí)肝十二指腸韌帶內已達到“骨骼化”。有時(shí)需將左、右肝管的匯合部顯露并與其后方的門(mén)靜脈分叉部分開(kāi)。然后在距腫瘤上緣約1.0cm處切斷近端膽管。去除標本，送病理檢驗。如膽管上端切緣有癌殘留，應擴大切除范圍。切緣無(wú)癌殘留者，如果膽管吻合張力不大，可直接行膽管對端吻合;但是通常切斷的膽總管很靠下方，直接吻合往往困難，以高位膽管和空腸Roux-en-Y吻合術(shù)為宜。
④Ⅱ型膽管癌的切除：判斷腫瘤能夠切除后，按Ⅰ型肝門(mén)部膽管癌的有關(guān)步驟進(jìn)行，然后解剖分離肝門(mén)板，將膽囊和膽總管向下?tīng)恳肧形拉鉤拉開(kāi)肝方葉下緣，切斷肝左內外葉間的肝組織橋，便可顯露肝門(mén)橫溝的上緣。如果膽管癌局限，不需行肝葉切除，則可在肝門(mén)的前緣切開(kāi)肝包膜，沿包膜向下分離使肝實(shí)質(zhì)與肝門(mén)板分開(kāi)，使肝門(mén)板降低。此時(shí)左右肝管匯合部及左右肝管已經(jīng)暴露。如匯合部膽管或左右肝管顯露不滿(mǎn)意，可在切除膽管腫瘤之前先切除部分肝方葉。
尾狀葉切除量的多少和切除部位視腫瘤的浸潤范圍而定，多數強調完整切除。常規于第一肝門(mén)和下腔靜脈的肝上下段預置阻斷帶，以防門(mén)靜脈和腔靜脈兇猛出血。尾葉切除有左、中、右3種途徑，左側(小網(wǎng)膜)徑路是充分離斷肝胃韌帶，把肝臟向右翻轉，顯露下腔靜脈左緣;右側徑路是充分游離右半肝，向左翻轉，全程顯露肝后下腔靜脈;中央徑路是經(jīng)肝正中裂切開(kāi)肝實(shí)質(zhì)，直達肝門(mén)，然后結合左右徑路完整切除肝尾葉。應充分游離肝臟，把右半肝及尾葉向左翻起，在尾葉和下腔靜脈之間分離疏松結締組織，可見(jiàn)數目不定的肝短靜脈，靠近下腔靜脈端先予以鉗夾或帶線(xiàn)結扎，隨后斷離。少數病人的肝短靜脈結扎也可從左側徑路施行。然后，在第一肝門(mén)橫溝下緣切開(kāi)肝被膜，暴露和分離通向尾葉的Glisson結構，近端結扎，遠端燒灼。經(jīng)中央徑路時(shí)，在肝短靜脈離斷之后即可開(kāi)始將肝正中裂切開(kāi)，從而下達第一肝門(mén)，清楚顯露左右肝蒂，此時(shí)即能逐一游離和結扎通向尾葉的Glisson系統結構。離斷尾狀葉與肝左右葉的連接處，切除尾葉。
左右肝管分離出后，距腫瘤1.0cm以上切斷。完成腫瘤切除后，左右肝管的斷端成形，可將左側和右側相鄰的肝膽管開(kāi)口后壁分別縫合，使之成為較大的開(kāi)口。左右肝管分別與空腸行Roux-en-Y吻合術(shù)，必要時(shí)放置內支撐管引流。
⑤Ⅲ型膽管癌的切除：Ⅲ型膽管癌如果侵犯左右肝管肝內部分的距離短，不需行半肝切除時(shí)，手術(shù)方式與Ⅱ型相似。但是大多數的Ⅲ型膽管癌侵犯左右肝管的二級分支，或侵犯肝實(shí)質(zhì)，需要做右半肝(Ⅲa型)或左半肝(Ⅲb型)切除，以保證根治的徹底性。
Ⅲa型膽管癌的處理：A.同上述Ⅰ、Ⅱ型的方法游離膽總管及肝門(mén)部膽管;B.距腫瘤1.0cm以上處切斷左肝管;C.保留肝動(dòng)脈左支，在肝右動(dòng)脈起始部切斷、結扎;D.分離腫瘤與門(mén)靜脈前壁，在門(mén)靜脈右干的起始處結扎、縫閉并切斷;保留門(mén)靜脈左支;E.離斷右側肝周?chē)g帶，充分游離右肝，分離肝右靜脈，并在其根部結扎;F.向內側翻轉右肝顯露尾狀葉至腔靜脈間的肝短靜脈，并分別結扎、切斷;G.阻斷第一肝門(mén)，行規則的右三葉切除術(shù)。
Ⅲb型膽管癌的處理與Ⅲa型相對應，保留肝動(dòng)脈和門(mén)靜脈的右支，在起始部結扎、切斷肝左動(dòng)脈和門(mén)靜脈左干，在靠近肝左靜脈和肝中靜脈共干處結扎、切斷，游離左半肝，尾葉切除由左側徑路，將肝臟向右側翻轉，結扎、切斷肝短靜脈各支。然后阻斷第一肝門(mén)行左半肝切除術(shù)。
半肝切除后余下半肝可能尚存左或右肝管，可將其與空腸吻合。有時(shí)余下半肝之一級肝管也已切除，肝斷面上可能有數個(gè)小膽管開(kāi)口，可以成形后與空腸吻合。無(wú)法成形者，可在兩個(gè)小膽管之間將肝實(shí)質(zhì)刮除一部分，使兩管口溝通成為一個(gè)凹槽，然后與空腸吻合;如果開(kāi)口較多，難以溝通，而開(kāi)口又較小，不能一一吻合時(shí)，則可在其四周刮去部分肝組織，成為一個(gè)含有多個(gè)肝管開(kāi)口的凹陷區，周邊與空腸行肝腸吻合。
⑥Ⅳ型膽管癌的姑息性切除：根據腫瘤切除時(shí)切緣有無(wú)癌細胞殘留可將手術(shù)方式分為：R0切除——切緣無(wú)癌細胞，R1切除——切緣鏡下可見(jiàn)癌細胞，R2切除——切緣肉眼見(jiàn)有癌組織。對惡性腫瘤的手術(shù)切除應當追求R0，但是Ⅳ型肝門(mén)部膽管癌的廣泛浸潤使R0切除變得不現實(shí)，以往對此類(lèi)病人常常只用引流手術(shù)。目前觀(guān)點(diǎn)認為，即使不能達到根治性切除，采用姑息性切除的生存率仍然顯著(zhù)高于單純引流手術(shù)。因此，只要有切除的可能，就應該爭取姑息性切除腫瘤。如果連膽道引流都不能完成，則不應該再作切除手術(shù)。采取姑息性切除時(shí)，往往附加肝方葉切除或第Ⅳ肝段切除術(shù)，左右肝斷面上的膽管能與空腸吻合則行Roux-en-Y吻合。如不能吻合或僅為R2切除，應該在肝內膽管插管進(jìn)行外引流，或將插管的另一端置入空腸而轉為膽管空腸間“搭橋”式內引流，但要特別注意膽道逆行感染的防治問(wèn)題。
⑦相鄰血管受累的處理：肝門(mén)部膽管癌有時(shí)浸潤生長(cháng)至膽管外，可侵犯其后方的肝動(dòng)脈和門(mén)靜脈主干。若腫瘤很大、轉移又廣，應放棄切除手術(shù);若是病變不屬于特別晚期，僅是侵犯部分肝動(dòng)脈和(或)門(mén)靜脈，血管暴露又比較容易，可以行包括血管部分切除在內的腫瘤切除。
如膽管癌侵犯肝固有動(dòng)脈，可以切除一段動(dòng)脈，將肝總動(dòng)脈、肝固有動(dòng)脈充分游離，常能行斷端吻合。如侵犯肝左動(dòng)脈或肝右動(dòng)脈，需行肝葉切除時(shí)自然要切除病變肝葉的供血動(dòng)脈;不行肝葉切除時(shí)，一般說(shuō)來(lái)，肝左動(dòng)脈或肝右動(dòng)脈切斷，只要能維持門(mén)靜脈通暢，不會(huì )引起肝的壞死，除非病人有重度黃疸、肝功能失代償。如膽管癌侵犯門(mén)靜脈主干，范圍較小時(shí)，可先將其無(wú)癌侵犯處充分游離，用無(wú)損傷血管鉗控制與癌腫粘連處的門(mén)靜脈上下端，將癌腫連同小部分門(mén)靜脈壁切除，用5-0無(wú)損傷縫合線(xiàn)修補門(mén)靜脈。如果門(mén)靜脈受侵必須切除一段，應盡量采用對端吻合，成功率高;如切除門(mén)靜脈長(cháng)度超過(guò)2cm，應使用去掉靜脈瓣的髂外靜脈或Gore Tex人造血管搭橋吻合。這種方法因為吻合兩側門(mén)靜脈的壓力差較小，閉塞發(fā)生率較高，應盡量避免。
⑧肝門(mén)部膽管癌的肝移植：肝門(mén)部膽管癌的肝移植必須嚴格選擇病例，因為肝移植后癌復發(fā)率相對較高，可達20%～80%。
影響肝移植后膽管癌復發(fā)的因素有：
A.周?chē)馨徒Y轉移狀況：肝周?chē)馨徒Y有癌浸潤的受體僅生存7.25個(gè)月，而無(wú)浸潤者為35個(gè)月;
B.腫瘤分期：UICC分期Ⅲ、Ⅳ期者移植后無(wú)1例生存達3年，而Ⅰ、Ⅱ期病人移植后約半數人生存5年以上;
C.血管侵犯情況：有血管侵犯組和無(wú)血管侵犯組肝移植平均生存時(shí)間分別為18個(gè)月和41個(gè)月。因此，只有在下列情況下膽管癌才考慮行肝移植治療：
a.剖腹探查肯定是UICCⅡ期;
b.術(shù)中由于腫瘤浸潤，不能完成R0切除只能做R1或R2切除者;
c.肝內局灶性復發(fā)者。肝移植術(shù)后，病人還必須采用放射治療才能取得一定的療效。
⑨肝門(mén)部膽管癌的內引流手術(shù)：對無(wú)法切除的膽管癌，內引流手術(shù)是首選的方案，可在一定時(shí)期內改善患者的全身情況，提高生活質(zhì)量。適用于肝內膽管擴張明顯，無(wú)急性感染，而且欲引流的肝葉有功能。根據分型不同手術(shù)方式也不同。
A.左側肝內膽管空腸吻合術(shù)：適用于BismuthⅢ型和少數Ⅳ型病變。經(jīng)典的手術(shù)是Longmire手術(shù)，但需要切除肝左外葉，手術(shù)創(chuàng )傷大而不適用于肝管分叉部的梗阻。目前常采用的方法是圓韌帶徑路第Ⅲ段肝管空腸吻合術(shù)。此段膽管位于圓韌帶和鐮狀韌帶左旁，在門(mén)靜脈左支的前上方，在肝前緣、臟面切開(kāi)肝包膜后逐漸分開(kāi)肝組織應先遇到該段肝管，操作容易。可沿膽管縱軸切開(kāi)0.5～1.0cm，然后與空腸做Roux-en-Y吻合。此方法創(chuàng )傷小，簡(jiǎn)便、安全，當肝左葉有一定的代償時(shí)引流效果較好，缺點(diǎn)是不能引流整個(gè)肝臟。為達到同時(shí)引流右肝葉的目的，可加U形管引流，用探子從第Ⅲ段肝管切開(kāi)處置入，通過(guò)匯合部狹窄段進(jìn)入右肝管梗阻近端，然后引入一根硅膠U管，右肝管的膽汁通過(guò)U管側孔進(jìn)入左肝管再經(jīng)吻合口進(jìn)入腸道。
B.右側肝內膽管空腸吻合術(shù)：右側肝內膽管不像左側的走向部位那樣恒定，尋找相對困難。最常用的方法是經(jīng)膽囊床的肝右前葉膽管下段支的切開(kāi)，與膽囊-十二指腸吻合，或與空腸行Roux-en-Y吻合。根據肝門(mén)部的解剖，此段的膽管在膽囊床處只有1～2cm的深度，當肝內膽管擴張時(shí)，很容易在此處切開(kāi)找到，并擴大切口以供吻合。手術(shù)時(shí)先游離膽囊，注意保存血供，隨后膽囊也可作為一間置物，將膽囊與右肝內膽管吻合后，再與十二指腸吻合或與空腸行Roux-en-Y吻合，這樣使操作變得更容易。
C.雙側膽管空腸吻合：對Ⅲa或Ⅲb型以及Ⅵ型膽管癌，半肝引流是不充分的。理論上引流半肝可維持必要的肝功能，但是實(shí)際上半肝引流從緩解黃疸、改善營(yíng)養和提高生活質(zhì)量都是不夠的。因此，除Ⅰ、Ⅱ型膽管癌外，其他類(lèi)型的如果可能均應作雙側膽管空腸吻合術(shù)，暴露和吻合的方法同上述。
2.中下段膽管癌的外科治療 位于中段的膽管癌，如果腫瘤比較局限，可采取腫瘤所在的膽總管部分切除、肝十二指腸韌帶淋巴結清掃和肝總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù);下段膽管癌一般需行胰頭十二指腸切除術(shù)(Whipple手術(shù))。影響手術(shù)效果的關(guān)鍵是能否使肝十二指腸韌帶內達到“骨骼化”清掃。然而，有些學(xué)者認為，中段和下段膽管癌的惡性程度較高，發(fā)展迅速，容易轉移至胰腺后和腹腔動(dòng)脈周?chē)馨徒Y，根治性切除應包括膽囊、膽總管、胰頭部和十二指腸的廣泛切除，加上肝十二指腸韌帶內的徹底清掃。對此問(wèn)題應該根據“個(gè)體化”的原則，針對不同的病人而做出相應的處理，不能一概而論。手術(shù)前準備及切口、探查等與肝門(mén)部膽管癌相同。
(1)中段膽管癌的切除：對于早期、局限和高分化的腫瘤，特別是向管腔內生長(cháng)的乳頭狀腺癌，可以行膽總管切除加肝十二指腸韌帶內淋巴、神經(jīng)等軟組織清掃，可參見(jiàn)肝門(mén)部膽管癌的手術(shù)方法，但上端膽管切除范圍至肝總管即可，最好能距腫瘤上緣2.0cm切除。膽道重建以肝總管空腸Roux-en-Y吻合為好，也可采用肝總管-間置空腸-十二指腸吻合的方式，但后者較為繁瑣，療效也與前者類(lèi)似，故一般不采用。
(2)下段膽管癌的切除：
①Whippie手術(shù)及其改良術(shù)式：1935年Whippie首先應用胰頭十二指腸切除術(shù)治療Vater壺腹周?chē)[瘤，取得了良好效果。對膽管癌病人，此手術(shù)要求一般情況好，年齡<70歲，無(wú)腹腔內擴散轉移或遠處轉移。標準的Whippie手術(shù)切除范圍對治療膽總管下段癌、壺腹周?chē)┦呛线m及有效的。
胰頭十二指腸切除后消化道重建方法主要有：A.Whippie法：順序為膽腸、胰腸、胃腸吻合，胰腸吻合方法可采取端側方法，胰管與空腸黏膜吻合，但在胰管不擴張時(shí)，難度較大，并容易發(fā)生胰瘺。B.Child法：吻合排列順序是胰腸、膽腸和胃腸吻合。Child法胰瘺發(fā)生率明顯低于Whippie法，該法一旦發(fā)生胰瘺，則僅有胰液流出，只要引流通暢，尚有愈合的機會(huì )。Whippie與Child法均將胃腸吻合口放在胰腸、膽腸吻合口下方，膽汁與胰液經(jīng)過(guò)胃腸吻合口酸堿得以中和，有助于減少吻合口潰瘍的發(fā)生。C.Cattell法：以胃腸、胰腸和膽腸吻合順序。