(一)治療
肝內膽管結石的治療，是外科臨床上的一個(gè)難題。由于認識上，解剖上，病理上，技術(shù)上多方面的原因，致使肝內膽管結石的治療，還存在很多問(wèn)題，影響治療效果。所以要特別予以重視和認真對待。
1.肝內膽管結石外科治療的難點(diǎn) 由于肝膽管結石的病理十分復雜，在思想認識上它是區別于膽囊結石的另一病種，不能按照治療膽囊結石的原則和方法來(lái)處理肝膽管結石。膽囊結石可以采用口服或穿刺滴注溶石藥治療，并取得一定效果，肝內膽管結石目前尚無(wú)理想的溶石藥;膽囊結石切除膽囊，可以得到徹底治療，肝內膽管結石就不能廣泛切除膽管，加以肝內膽管結石肝內外病灶分散，往往合并肝內外膽管狹窄和擴張，從技術(shù)上講有時(shí)難以一次在手術(shù)中完全予以處理。有時(shí)病人處于急性膽管炎、休克等危重狀態(tài)，急癥手術(shù)，術(shù)前情況不清或僅允許進(jìn)行應急措施，遺留肝內病變。肝膽管結石合并肝硬化、門(mén)脈高壓癥，手術(shù)治療非常困難等原因，致使肝膽管結石的外科治療，經(jīng)常發(fā)生術(shù)后殘余結石和膽管狹窄。國內統計肝膽管結石術(shù)后殘石發(fā)生率高達40%～70%，遺留肝內膽管狹窄的比例更大，以致約30%的病例需要再次行膽道手術(shù)。嚴重的是很多病人隨著(zhù)手術(shù)次數的增加，病理情況更加復雜，膽管狹窄更易發(fā)生，又需再次手術(shù)。因此增加了手術(shù)并發(fā)癥和死亡率。
2.肝內膽管結石外科治療的原則 隨著(zhù)醫療實(shí)踐的提高和診療技術(shù)的進(jìn)步，系統方法提高了處理肝膽管結石，必須堅持整體性，綜合性與辯證性原則的認識。影像學(xué)檢查和肝門(mén)解剖立體成像的概念，使傳統的肝外手術(shù)轉為肝內手術(shù)成為可能。對肝內膽管結石治療，運用肝外科技術(shù)，處理肝門(mén)部和肝內大膽管，以達到良好的顯露，形成了比較完整的肝膽管結石外科治療原則，即取凈結石，去除病灶，矯治膽管狹窄，恢復和建立膽道的生理功能與通暢膽流，避免和防止膽道感染及結石的復發(fā)。
3.作好術(shù)前準備，避免急癥手術(shù) 按照治療原則進(jìn)行系統規劃與整體設計。對肝內膽管結石病人，盡量不在急癥時(shí)，特別是病理情況不甚清楚情況下進(jìn)行手術(shù)。可以采取中西醫結合方法，給予適當抗生素，經(jīng)鼻膽道管進(jìn)行膽管減壓，或經(jīng)皮肝穿刺膽管引流，糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡，度過(guò)急癥期。術(shù)前積極治療各種并發(fā)癥，診斷清楚膽石部位，膽管狹窄的部位及程度，肝內外膽道的病理狀況，肝功能及全身情況。根據病變和實(shí)際可能，制訂治療方案，力求作好第一次手術(shù)。如為已行多次手術(shù)的病例，更應慎重考慮，周密設計，爭取成為最后一次手術(shù)。
4.組合手術(shù)與后續治療
(1)組合手術(shù)：肝膽管結石外科治療的要求，很難用某一手術(shù)方式，在一次手術(shù)中徹底解決，必須采取多種手術(shù)方式組合起來(lái)，進(jìn)行互補，以滿(mǎn)足治療的需要。例如位于左葉結石或左葉肝纖維化、肝組織萎縮，可行肝左葉或肝左外葉切除，如同時(shí)合并肝門(mén)膽管狹窄，行肝門(mén)膽管成形術(shù)，如膽管組織缺損，可以膽囊瓣或圓韌帶修補，如缺損較大，還可以胃或空腸帶血管蒂瓣修補，只要肝外膽管下端無(wú)狹窄，盡量以膽管成形術(shù)來(lái)保留肝外膽道及膽總管末端括約肌的功能。如為肝左，右葉廣泛結石，且合并肝門(mén)膽管狹窄，可以自肝管切開(kāi)，向上顯露肝內1～2級肝管，解除膽管狹窄和取凈肝內結石，現在用超聲碎石鏡直接進(jìn)入肝內膽管進(jìn)行碎石，因為有電視監視，可以到達3～4級膽管進(jìn)行碎石。并且它是邊碎邊吸，大多數病例可在術(shù)中全部清除結石，加上術(shù)后膽道鏡治療，提高了肝內膽管結石的治療效果。
如果肝外膽管狹窄已不能利用，或為再次手術(shù)患者，處理肝內結石及解除膽管狹窄以后，則宜行肝門(mén)膽管或肝內膽管空腸Roux-Y吻合術(shù)。重要一點(diǎn)是如肝內遺留病灶，特別是肝內膽管狹窄未予解除而在狹窄以下行膽-腸吻合術(shù)，則術(shù)后不但未解決膽汁通暢引流，而且會(huì )增加腸膽反流，發(fā)生膽道感染或嚴重膽管炎，或使結石復發(fā)，是臨床上常見(jiàn)的再手術(shù)的原因。
(2)后續治療：即在手術(shù)中置入肝內或肝外膽管內導管，這種導管可以是單純導管，也可以是氣囊導管。導管置入的位置根據肝內外有無(wú)殘留結石，有無(wú)膽管狹窄和導管的功能而定。有些肝內、外膽管狹窄或吻合口內的支撐導管，氣囊導管，皆需要保留較長(cháng)時(shí)間，一般6～12個(gè)月。對于需要長(cháng)期置管病人，可用U形管，以減少膽汁的丟失。
膽管內導管術(shù)后可以起到多方面的作用：①進(jìn)行感染膽汁的引流;②支撐膽腸吻合口;③支撐和擴張膽管狹窄;④通過(guò)導管進(jìn)行滴注藥物，抗炎、止血、溶石;⑤通過(guò)導管以聲頻液壓震蕩碎石;⑥經(jīng)導管竇道用膽道鏡取殘余結石或碎石治療;⑦經(jīng)導管進(jìn)行膽道造影，觀(guān)察肝內外膽管的病理情況，決定下一步的治療方法和是否拔除導管。這些措施是手術(shù)治療的繼續和補充，只有組合手術(shù)與后續治療很好的結合起來(lái)，才能提高肝內膽管結石外科治療的效果。
5.肝膽管結石幾個(gè)困難問(wèn)題的處理
(1)肝膽管結石并發(fā)肝硬化門(mén)脈高壓癥：肝膽管結石肝臟的病理變化，主要是膽管周?chē)母谓M織和匯管區，隨著(zhù)慢性炎癥的發(fā)展，肝組織纖維化，門(mén)靜脈腔縮小，管壁增厚。匯管區內肝動(dòng)脈明顯擴張，內徑增粗，門(mén)靜脈血流受到壓迫，回流血減少，肝組織萎縮，是產(chǎn)生門(mén)脈高壓癥的原因。加上反復發(fā)作的膽管炎和膽管周?chē)祝懼贉渭毎麚p害和再生，形成膽汁性肝硬化，隨病情加重門(mén)脈高壓癥也愈加發(fā)展。所以，肝膽管結石病人的門(mén)脈高壓癥是繼發(fā)的，是長(cháng)期膽管梗阻，嚴重黃疸肝硬化的結果。此類(lèi)病人除一般門(mén)體間側支循環(huán)外，肝門(mén)肝外膽道區域有大量的靜脈網(wǎng)和曲張靜脈，手術(shù)的最大困難是手術(shù)中難以控制的大出血，是導致手術(shù)失敗的主要原因。如果為再次手術(shù)，則難度更大。
處理原則：對于這種復雜病例首先是加強手術(shù)前準備，控制感染，改善肝功能，然后分期手術(shù)。第1步是先行脾切除加腸腔分流，降低門(mén)靜脈壓力，為減少手術(shù)出血作準備。第2步在術(shù)后3～6個(gè)月，根據情況再作肝膽管結石的徹底手術(shù)。
(2)肝膽管結石多次手術(shù)的再手術(shù)：肝膽管結石由于它的病理復雜性，手術(shù)后膽石的殘留率和復發(fā)率很高，或因以前手術(shù)方式不當，復發(fā)性化膿性膽管炎屢屢發(fā)作，以致多次手術(shù)并使病理情況更加復雜化。當需要再手術(shù)時(shí)，無(wú)疑增加了手術(shù)的難度。
處理原則除參照膽道再手術(shù)有問(wèn)題外，主要注意以下幾點(diǎn)：
①術(shù)前加強全身情況的改善，全面分析病人再手術(shù)的原因，重點(diǎn)是解決殘余結石，膽管狹窄，建立或修復通暢的膽流，矯治以前手術(shù)的缺陷，改善或設置防膽腸反流措施，減少術(shù)后膽道感染和結石復發(fā)。
②手術(shù)選擇適當的手術(shù)入路，通過(guò)肝臟包膜以解剖顯露肝橫裂深部膽管，有時(shí)會(huì )遇到難以控制的出血，對于肝臟包膜粘連增厚，血管叢增多時(shí)，盡量從肝包膜外分離，出血以電凝止血，仔細辨認組織，切忌盲目鉗夾，需要時(shí)可予縫扎止血。同時(shí)要考慮到肝膽管結石病人的肝臟轉位，肝門(mén)結構的移位，可以邊穿刺邊分離，找到肝外膽管。
③術(shù)中配合B超，術(shù)中造影，肝門(mén)實(shí)在難以解剖時(shí)，可經(jīng)肝實(shí)質(zhì)切開(kāi)膽管取石或引流。
(3)肝內膽管殘余結石的處理：肝膽管結石術(shù)后仍有殘余結石，是外科治療中的一個(gè)難題。雖然隨著(zhù)外科技術(shù)的不斷改進(jìn)，但是肝內膽管結石術(shù)后殘余結石的發(fā)生率仍然很高。黃志強等統計國內19個(gè)省市4197例肝內膽管結石術(shù)后，殘石發(fā)生率為30.36%，還有報告術(shù)后殘石率高達90%。
治療原則：
①積極治療因殘石引起的并發(fā)癥，例如膽道感染、肝膿腫、梗阻性黃疸等。
②術(shù)后帶有膽道導管者，于術(shù)后4～6周，可經(jīng)導管竇道用膽道鏡碎石和取石。其方法：A.如有膽管狹窄者，先以經(jīng)竇道進(jìn)行膽道鏡或氣囊導管擴張。也可配合十二指腸鏡行乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)，解決膽總管下端的狹窄;B.膽道鏡取石，膽道鏡經(jīng)導管竇道要細心輕柔，根據術(shù)前診斷和膽管內的情況，如膽管炎癥，有絮狀物，判定殘石的部位，或在B超引導下，進(jìn)入肝內膽管。對于大塊結石，可先用碎石鉗咬碎，然后夾出。肝內膽管取凈后，再檢查肝外膽道，直至膽總管下端開(kāi)口。如一次不能取凈，可以多次取石。每次間隔時(shí)間3～5天，遇有術(shù)后膽管炎者，則應在炎癥控制以后再行取石。每次取石以后，都應把導管重新放到膽管內，一方面便于引流，而且為以后再次取石創(chuàng )造條件。對于4級以上肝內膽管，膽道鏡不能進(jìn)入時(shí)，可先行聲頻液壓震動(dòng)碎石，使末梢膽管結石松動(dòng)至大膽管再行取石。或者用細膽道鏡到膽管開(kāi)口處，用取石鉗進(jìn)到遠端膽管內取石。
難以處理的殘余結石是因為T(mén)形管或肝內導管管徑太細，或為導管的竇道盤(pán)旋曲折，膽道鏡不能進(jìn)入。此種情況要先用導絲引入導管，間隔3～5天更換較粗導管，逐漸擴張，或由導絲引導進(jìn)入膽道鏡，進(jìn)行取石。其次就是殘余結石的膽管支開(kāi)口狹窄，此種狹窄多為相對狹窄或膜狀狹窄，用膽道鏡直接擴張多可通過(guò)。如狹窄比較嚴重，膽道鏡難以擴張時(shí)，則需進(jìn)入導絲引導擴張管，先行擴張，以后再用膽道鏡取石。再者因為殘余結石位于肝右葉后段支或尾段支，膽管開(kāi)口成角，膽道鏡難以找到或難以進(jìn)入。此種情況應在術(shù)前參考B超、CT、ERCP等影像學(xué)檢查，研究殘石位置，并在B超導向下由竇道進(jìn)入膽道鏡尋找膽管開(kāi)口，如開(kāi)口角度過(guò)小，可使膽道鏡側行彎曲進(jìn)入取石。
③術(shù)后已無(wú)膽道導管者的殘余結石，治療就比較困難。所以在病人術(shù)后拔除膽道引流管以前，常規要進(jìn)行膽道造影或膽道鏡檢查，確認沒(méi)有殘石和膽管狹窄時(shí)，才可拔管。如在已無(wú)膽道引流管情況下，發(fā)現殘余結石，治療方法包括：A.服用排石中藥，適合于肝內外膽管無(wú)狹窄，結石不是過(guò)大(0.5～1.0cm)，膽石位于大膽管或膽總管者。采用疏肝利膽方劑，加以電極板，射流震蕩儀，循經(jīng)按摩儀，經(jīng)穴壓迫或針刺排石等。B.膽石位于膽總管時(shí)，可經(jīng)十二指腸鏡網(wǎng)籃取石，需要時(shí)先行內鏡下乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)(EST)。C.經(jīng)皮穿刺選擇性膽管置管(SPTCD)，通過(guò)該導管可滴注溶石劑，如6-偏磷酸鈉、依地酸二鈉、膽酸、肝素、橘油、豬膽汁等。此種情況再配合聲頻液壓震蕩碎石，可提高清除殘石效果。D.應用經(jīng)皮肝穿刺膽道鏡或經(jīng)口膽道鏡，進(jìn)行取石和置內支撐管治療膽管狹窄。
(二)預后
對肝內膽管結石臨床病理學(xué)改變的再認識更新了傳統的治療觀(guān)念。結石機械性梗阻、膽道感染、肝實(shí)質(zhì)的相應病理改變是肝內膽管結石發(fā)展過(guò)程的基本模式，黃志強在主持中華外科學(xué)會(huì )膽道外科學(xué)組時(shí)，對全國4197例肝內膽管結石手術(shù)病例調查顯示39.4%(1654/4197)治療時(shí)已出現各種嚴重并發(fā)癥，因而多屬較晚期的病例，多伴有廣泛的肝內膽管結石和肝實(shí)質(zhì)的不可逆改變，使術(shù)后的殘留結石率、再次手術(shù)率、復發(fā)率均較高。當前影像診斷技術(shù)的提高及抗生素的廣泛應用，有利于早期肝內膽管結石的發(fā)現與及時(shí)治療。該類(lèi)患者的肝內膽管結石多局限在1～2個(gè)肝段，若得不到早期及時(shí)的處理，仍可造成肝臟的廣泛損害。因此，提出對肝膽管結石的臨床病理學(xué)改變的認識，應從過(guò)去的對晚期彌漫性肝損害轉移到對早期局部階段性改變的認識，使得單純針對晚期結石的并發(fā)癥而緩解癥狀的傳統觀(guān)念轉變?yōu)?ldquo;根治性”清除病灶以達到治愈目的的新觀(guān)念。早期的肝內膽管結石最常見(jiàn)的位置是肝右后段和左外上段膽管內，提出并采用選擇性規則肝段切除術(shù)代替以往的肝葉切除術(shù)，以及采用空腸黏膜瓣吻合法處理右后肝內結石與梗阻，最大限度地清除病灶和保存功能性肝組織，使膽道系統恢復“正常”，已取得較為理想的治療效果。