(一)治療
治療的基本原則是去除病因，并以控制癥狀、改善胰腺功能和治療并發(fā)癥為重點(diǎn);強調以個(gè)體化治療為原則的治療方案;注意兼顧局部治療與全身治療，進(jìn)行病因治療和對癥治療、保守治療和手術(shù)治療相結合的綜合治療。
目前，多數治療均旨在通過(guò)減少胰腺外分泌以讓胰腺“休息”，然而其效果欠佳。治療的基本目的是減輕疼痛、糾正胰腺功能不全及并發(fā)癥的處理。
1.一般治療
(1)慢性胰腺炎患者須絕對戒酒，避免暴飲暴食。
(2)慎用某些可能與發(fā)病有關(guān)的藥物：柳氮磺吡啶、雌激素、糖皮質(zhì)激素、吲哚美辛、氫氯噻嗪、甲基多巴等。
(3)慢性胰腺炎患者常因食欲減退、吸收不良及腹瀉，尤其是脂肪瀉，常有體重減輕及營(yíng)養不良的表現，應給予高熱量、高蛋白、高糖、高維生素及低脂肪飲食。保證每天總熱量供給的前提是胰酶制劑的補充。總熱量的40%應由糖供給，每天補充的蛋白質(zhì)不少于100～200g，其中一半應為動(dòng)物蛋白，如魚(yú)、肉類(lèi)及雞蛋等。脂肪的供給應強調補充水溶性的、易被機體吸收的中鏈脂肪酸，其吸收后進(jìn)入門(mén)靜脈而不是腸淋巴系統。某些長(cháng)鏈脂肪酸有強烈的刺激作用，不宜使用。對長(cháng)期脂肪瀉患者，應注意補充足夠的脂溶性維生素，如A、D、E、K及B族維生素，適當補充各種微量元素。對少數胰腺外分泌功能?chē)乐貑适У耐砥诼砸认傺谆颊撸€可采用胃腸外營(yíng)養(TPN)的治療措施，即從靜脈途徑給入葡萄糖、中鏈脂肪乳制劑、氨基酸和白蛋白、電解質(zhì)、脂溶性維生素等，以保證熱量的供給。TNP治療可持續數周或數月，也有維持數年的報道。
(4)在急性發(fā)作期，特別是伴有膽道感染的患者，應使用抗生素。如急性發(fā)作呈重癥表現，應進(jìn)行嚴密監護并選用生長(cháng)抑素等藥物積極治療。
2.腹痛的治療 腹痛是慢性胰腺炎最主要的癥狀。疼痛的程度可由偶爾的餐后不適到伴有惡心、嘔吐及體重減輕的持續上腹痛。腹痛嚴重影響患者的生存質(zhì)量，并可能導致麻醉止痛劑的成癮。
(1)腹痛的原因：
①胰腺的急性炎癥：慢性胰腺炎常可多次發(fā)生急性炎癥，每次發(fā)作癥狀類(lèi)似，但一般后續發(fā)作時(shí)的腹痛程度較第1、第2次為輕。
②神經(jīng)系統受累：支配胰腺的神經(jīng)系統有炎癥是慢性胰腺炎疼痛的又一重要原因。有研究發(fā)現胰腺小葉間及小葉內神經(jīng)束的數量增多、直徑增大，并有周?chē)窠?jīng)髓鞘的崩解，當髓鞘發(fā)生崩解以后，炎癥細胞在神經(jīng)周?chē)奂尫叛装Y介質(zhì)刺激神經(jīng)末梢，導致疼痛;但尚不清楚為何類(lèi)似變化亦發(fā)生于無(wú)痛患者。
③胰管內壓力增高：許多研究觀(guān)察到，擴張的胰管內、假性囊腫內及有腹痛的慢性胰腺炎的胰腺實(shí)質(zhì)內，在慢性胰腺炎手術(shù)時(shí)可發(fā)現胰管內壓明顯增加，手術(shù)后其壓力恢復正常。
④十二指腸或共同通道的狹窄：通常是由于胰頭纖維化引起，亦與腹痛有關(guān)，具體見(jiàn)“并發(fā)癥及其處理”。
(2)治療：腹痛的治療應根據病人疼痛的程度、持續的時(shí)間而定。對部分病例，控制疼痛是十分困難的，而且應注意到，許多研究中發(fā)現有近30%的病例安慰劑治療有效。目前的治療是采取綜合性的措施。主要方法有：
①止痛藥物：一般是先使用少量非麻醉性止痛劑，如阿司匹林、索米痛片(去痛片)、吲哚美辛、對乙酰氨基酚等非甾體類(lèi)抗炎藥以及布桂嗪(強痛定)、曲馬朵等較強的鎮痛藥。若腹痛嚴重，確實(shí)影響生活質(zhì)量者，可酌情應用麻醉性止痛藥，如可卡因、鹽酸罌粟堿、哌替啶等阿片衍生物，也可使用小劑量的嗎啡緩釋片，如美斯康定等，大劑量嗎啡可增高Oddi括約肌的張力，不宜采用。醫生在給予止痛藥物，尤其是麻醉劑時(shí)，應盡量減少成癮的可能。另外，使用止痛藥時(shí)，注意防止便秘，而且，因便秘導致腹部不適有可能被認為是腹痛而被再次加用止痛劑。
②減少胰腺實(shí)質(zhì)炎癥：慢性胰腺炎若因急性炎癥而使病情惡化時(shí)，其治療與急性胰腺炎相同，尚無(wú)預防急性炎癥發(fā)作的特異飲食方法。
③禁酒：禁酒是必須的，尤其對于酒精性胰腺炎，絕對禁酒后可使75%的患者疼痛癥狀得以緩解。酒精性胰腺炎患者若繼續飲酒，其病死率大大提高。
④降低胰管內壓力：
A.抑制分泌：
a.質(zhì)子泵抑制劑(PPI)和H2受體阻滯藥：若胰液分泌過(guò)多導致胰管內壓力過(guò)高而引發(fā)疼痛，則使用PPI或H2受體阻滯藥可通過(guò)減少胰液分泌，將十二指腸內pH提高至4.5以上而預防胰源性疼痛。
b.胰酶替代治療：胰酶制劑常用于減輕慢性胰腺炎患者的疼痛。該方法可試用于大多數嚴重腹痛患者的最初治療。治療機制：口服胰酶制劑在十二指腸內通過(guò)抑制反饋回路，調節CCK的釋放，而CCK是刺激胰腺分泌消化酶的激素。胰蛋白酶可以使CCK失活，但其在慢性胰腺炎中常有分泌下降，補充胰蛋白酶可以糾正這種缺陷，從而減少CCK介導的胰腺分泌。療效評價(jià)：胰酶治療腹痛的效果不一，部分患者對安慰劑有應答率。其療效差的一個(gè)原因是抑制反饋回路需要很高的胰蛋白酶活性，事實(shí)上蛋白酶在十二指腸內停留時(shí)間極短，這也可以解釋一些胰酶緩釋劑失效的原因。
c.奧曲肽治療：這類(lèi)藥物亦可減輕疼痛。其機制是可以減少胰腺的分泌，使胰腺處于暫時(shí)的“休息”狀態(tài)，從而使胰管內壓力降低而緩解疼痛。在一個(gè)前瞻性的隨機雙盲研究中，每餐前給予200μg的奧曲肽，連續4周，疼痛緩解率為65%，安慰劑為35%。至此，尚不推薦常規使用。
B.內鏡下支架置入術(shù)和胰管括約肌切開(kāi)術(shù)：
使用本方法的依據是慢性胰腺炎患者其腹痛的產(chǎn)生可能是由于Oddi括約肌功能紊亂及主胰管的狹窄。
內鏡下胰管括約肌切開(kāi)術(shù)的目的是使胰管通暢，降低胰管內壓力，減輕胰管的擴張，從而緩解患者疼痛。切開(kāi)的方法是在Vater壺腹乳頭口1～2點(diǎn)處切3～10mm長(cháng)，與膽管括約肌切開(kāi)術(shù)不同，后者是在11～12點(diǎn)之間切開(kāi)。括約肌切開(kāi)后，可繼續進(jìn)行取石術(shù)或放置引流管等。放置支架可顯著(zhù)緩解胰管梗阻，緩解患者的腹痛癥狀。主胰管直徑、狹窄程度及其最遠端位置是決定支架和位置的主要因素，通常應使支架通過(guò)狹窄最遠端，并盡量放置較大直徑的支架。
療效評價(jià)：內鏡下胰管括約肌切開(kāi)術(shù)對于大多數病例來(lái)說(shuō)，效果并不好，但也有例外。而內鏡下支架置入術(shù)對一部分病例則行之有效。有一組報道，對于胰管狹窄或主胰管有結石的患者，支架置入術(shù)加上碎石可使50%的患者疼痛緩解。
內鏡下支架置入術(shù)存在的一個(gè)問(wèn)題是，支架置入后可能使80%的正常外觀(guān)的胰腺出現慢性胰腺炎的形態(tài)學(xué)變化，而且，其遠期后果尚不清楚。到目前為止，內鏡下介入治療慢性胰腺炎的疼痛尚不成熟，有待進(jìn)一步的前瞻性隨機對照試驗的觀(guān)察研究。
C.手術(shù)治療：
對于內科治療失敗的疼痛患者可考慮手術(shù)治療。最常用的是胰管減壓術(shù)和胰腺次全切除術(shù)。胰管減壓術(shù)常采用胰空腸吻合術(shù)，即Puestow術(shù)式。胰腺次全切除術(shù)是切除胰腺的一部分，通常是胰尾或胰頭。
胰管減壓術(shù)對于80%的疼痛患者有效，但有較多病例其癥狀在1年內復發(fā)，可能是由于次級胰管的阻塞或手術(shù)疏通不徹底。對于胰空腸吻合術(shù)無(wú)效的患者，再次行胰腺次全切除術(shù)可大大改善患者的癥狀。
有報告認為，早期通過(guò)減壓手術(shù)疏通胰管，可以預防隨后的胰腺擴張術(shù)引發(fā)的功能受損。但也有研究觀(guān)察到，即使行胰空腸吻合術(shù)，胰腺的內、外分泌功能也是進(jìn)行性地受損。因此仍然主張，手術(shù)只是適用于內科治療無(wú)效的具有腹痛和胰管擴張(>6cm)的慢性胰腺炎患者。
⑤阻斷腹腔神經(jīng)：將乙醇或類(lèi)固醇激素經(jīng)皮穿刺或在內鏡下注入腹腔神經(jīng)叢，當腹腔神經(jīng)叢被阻斷后，能使疼痛緩解或減輕數小時(shí)或數月，但總體效果并不理想。而且，注射乙醇可引發(fā)直立性低血壓和輕度偏癱。因此，該方法應用上受到限制;建議用于合并胰腺癌而其他治療效果較差時(shí)。
使用類(lèi)固醇激素阻斷神經(jīng)比乙醇效果好，但也最多只有50%的患者疼痛得到部分緩解。在這些產(chǎn)生應答的患者中，其癥狀常在2～6個(gè)月內復發(fā)，但再次治療有效。
⑥抗氧化治療：有資料表明，慢性胰腺炎患者存在抗氧化劑的不足。有些報告提示抗氧化治療在一定程度上可緩解疼痛，但仍須進(jìn)一步觀(guān)察研究。
總結：對于大多數慢性胰腺炎腹痛患者來(lái)說(shuō)，內科治療并不滿(mǎn)意;內鏡治療前景樂(lè )觀(guān)，但有待進(jìn)一步觀(guān)察研究;手術(shù)治療可明顯改善癥狀，但也須與其他治療手段進(jìn)行前瞻性隨機試驗，比較分析其效果;通過(guò)改善神經(jīng)傳導一般無(wú)效，但可對其方法進(jìn)行改進(jìn)。
多數慢性胰腺炎患者并不需要強有力的治療。若患者每3～6個(gè)月才有1～2次的腹痛，且其生存質(zhì)量未受到影響，則可采用傳統的止痛藥物治療。早期手術(shù)或內鏡治療可能可以保護胰腺功能，但不能因此認為其適應證可以放寬。
3.消化吸收不良
(1)在嚴重慢性胰腺炎病例，常有脂肪、蛋白質(zhì)和糖類(lèi)的消化吸收不良。未被吸收的脂肪和蛋白質(zhì)經(jīng)過(guò)結腸出現于大便中，分別稱(chēng)為脂肪瀉和肉質(zhì)瀉，而未被吸收的淀粉則在結腸被細菌分解代謝。只有當胰腺的分泌功能下降到胰腺最大輸出量的5%～10%時(shí)，才會(huì )出現脂肪、蛋白質(zhì)和糖類(lèi)的消化不良。一般來(lái)講，脂肪的消化不良發(fā)生較蛋白質(zhì)和糖類(lèi)要早。主要原因是：
①小腸內脂肪的消化主要依賴(lài)于胰腺脂肪酶，而慢性胰腺炎時(shí)脂肪酶的分泌不足較其他酶發(fā)生早。
②胰腺功能不足時(shí)，碳酸氫鹽分泌不足致十二指腸內pH下降，這樣對于脂肪酶的影響大于對其他酶的影響;而且，pH的下降易致膽鹽沉積，不利于混合性膠粒的形成，而膠粒對脂肪的吸收非常重要。
③脂肪酶在小腸腔內較其他酶更容易被降解。因此，在嚴重慢性胰腺炎，治療脂肪瀉比治療蛋白質(zhì)和糖類(lèi)的丟失更為重要。
(2)影響脂肪瀉治療的因素：據估計，每次進(jìn)餐時(shí)在十二指腸內需有3萬(wàn)U脂肪酶才可避免脂肪瀉。然而，口服濃縮的胰腺提取物，到達Treitz韌帶時(shí)，只有22%的胰蛋白酶和8%的脂肪酶保留活性。在大多數情況下，口服胰酶制劑只能減少而不能消除脂肪瀉。影響脂肪瀉治療的因素有：
①口服脂肪酶易為胃酸破壞，而蛋白酶受胃酸影響小，故采用腸衣型胰酶制劑。
②胰酶制劑中，脂肪酶易為蛋白酶所失活。
③在胃內，胰酶制劑與食物并不是同步排空。
④腸衣型胰酶制劑中，脂肪酶的釋放可能不是在十二指腸或近端空腸，而是在更下端處。
(3)脂肪瀉的治療：
①治療脂肪瀉的第一步是限制脂肪的攝入，限制的程度依脂肪吸收不良的嚴重程度而定，一般每天少于20g即可，若限制脂肪攝入無(wú)效，則須開(kāi)始藥物等內科治療。
②內科治療首要原則是每餐至少供應3萬(wàn)U的脂肪酶。服用腸衣型胰酶制劑是一種相當有效的方法。治療的目的是控制癥狀，而不是使脂肪吸收不良恢復至正常。
另有幾點(diǎn)建議：胰酶制劑易被胃酸失活，加服H2-受體拮抗藥和奧美拉唑可增加療效;腸溶性微粒制劑有較高的脂肪酶濃度(如Creon)，可能會(huì )更有效;緩釋片不利于脂肪酶在十二指腸內釋放，此時(shí)可通過(guò)增加劑量而解決該問(wèn)題。
③國外已用于臨床的胰酶制劑有胰酶(Viokase)、胰脂肪酶(Cotazym)、胰脂肪酶(Ilozyme)及胰酶(Creon)等。這些藥物一般為3～4次/d，餐前服用，30天為一療程，有條件者30天后可繼續服用。
④對于有體重下降且對飲食、胰酶治療無(wú)效的嚴重脂肪瀉患者，可給予中鏈三酰甘油(MCTs)，MCTs可為機體供給能量，它不像長(cháng)鏈三酰甘油，需要膽鹽和胰酶。MCTs易為胃及胰脂肪酶降解，不需要膽汁。另外，MCTs可被小腸黏膜直接吸收，對胰腺分泌刺激小。國外已有腸衣制劑Peptamen，每天服用3～4罐，連續10周。
⑤胰酶制劑的副作用：胰酶制劑的副作用包括口中感覺(jué)疼痛、肛周刺激、腹部不適、高尿酸血癥及對豬蛋白過(guò)敏;使用大劑量的胰酶制劑，在兒童可引起回腸末端和升結腸纖維化，導致腸梗阻等，需行腸的部分切除。大劑量的微粒型胰酶制劑在小腸釋放可致局部損害。因此，臨床上不主張使用大劑量的胰酶制劑。
⑥展望：目前關(guān)于脂肪瀉治療的研究集中在兩個(gè)方面。一是減少胰酶制劑中蛋白酶的含量，因為蛋白酶可以破壞脂肪酶;二是使用微生物產(chǎn)生的脂肪酶，其在胃酸環(huán)境中更加穩定，在治療脂肪瀉中分解脂肪的作用超過(guò)豬胰酶制劑。
4.糖尿病的治療
(1)慢性胰腺炎合并糖尿病的特征：
①糖尿病常發(fā)生于嚴重的晚期慢性胰腺炎患者，只有當80%以上的胰腺組織遭到破壞才可能出現。
②嚴重慢性胰腺炎患者，不斷有胰島細胞的破壞，胰島素釋放減少，而且有α細胞的破壞和高血糖素釋放減少。因此，慢性胰腺炎合并的糖尿病常表現為脆性糖尿病，給予外源性胰島素可能導致血糖的突然下降，并持續數小時(shí)，因為沒(méi)有足夠的高血糖素對抗胰島素引發(fā)的低血糖。
③慢性胰腺炎合并的糖尿病較少發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒。
④原來(lái)認為慢性胰腺炎合并的糖尿病引發(fā)的血管變化要比糖尿病Ⅰ型少。但越來(lái)越多的證據表明，它和糖尿病Ⅰ型一樣，也可以引發(fā)視網(wǎng)膜病變和腎病等微血管并發(fā)癥。
(2)治療：
①控制飲食，配合胰酶制劑加強脂肪和蛋白質(zhì)的吸收。
②由于對胰島素敏感，應給予低劑量胰島素，以每天20～40U為宜，血糖不必降到正常或正常以下，適當控制即可。治療時(shí)應告知患者辨認有關(guān)低血糖的癥狀，進(jìn)行密切監測，注意個(gè)體化原則，避免低血糖的發(fā)生。
③手術(shù)治療問(wèn)題：whipple術(shù)式常合并有血糖穩態(tài)的破壞，而保留十二指腸的胰頭切除術(shù)則很少發(fā)生這種情況。部分胰腺自體移植術(shù)和胰島細胞移植術(shù)，則由于技術(shù)問(wèn)題和相應的并發(fā)癥，其應用受到限制。
5.內鏡治療 隨著(zhù)內鏡診斷和治療技術(shù)的不斷提高，慢性胰腺炎在臨床上越來(lái)越多地采用內鏡治療。對于輕中度慢性胰腺炎，內鏡治療可以避免手術(shù)，緩解疼痛，改善胰腺功能，擴展了治療的手段。內鏡治療的并發(fā)癥有出血、穿孔、胰管損傷及術(shù)后急性胰腺炎和胰腺膿腫等。
具體方法有：
(1)胰管狹窄的內鏡治療：
①內鏡下支架置入術(shù)和胰管括約肌切開(kāi)術(shù)，已如前述。
②內鏡下胰管擴張術(shù)傳統使用導管或氣囊導管擴張，手術(shù)比較困難。有人提出當胰管過(guò)于狹窄，無(wú)法通過(guò)常規擴張導管時(shí)，可采用7-Fr Soehendra取回器擴張嚴重狹窄的胰管，利用其頂端螺紋進(jìn)行胰管擴張。本方法有可能同時(shí)獲得組織標本。
③內鏡下肉毒桿菌毒素括約肌注射：肉毒桿菌毒素可使Oddi括約肌失去收縮能力，近年來(lái)被用于慢性胰腺炎的治療。
(2)胰管結石的內鏡治療：傳統上常用取石籃、氣囊導管取石，但胰管結石常緊密地嵌頓在二級胰管中，內鏡下無(wú)法移動(dòng)，器械也無(wú)法通過(guò)。故內鏡下取出胰石難度極大。子母鏡下液電碎石可用于治療胰管結石。
(3)胰腺假性囊腫的內鏡治療：假性囊腫按是否與胰管相通分為交通性與非交通性假性囊腫，可分別采用經(jīng)十二指腸乳頭的間接引流術(shù)及內鏡下經(jīng)胃或十二指腸壁引流術(shù)。
(4)其他：
①內鏡下治療胰腺外瘺：置入適當長(cháng)度的胰管支架，使胰液不流瘺管外口，降低胰內壓力。可作為保守治療無(wú)效的首選治療。
②另有超聲內鏡引導下行腹腔神經(jīng)叢阻滯治療胰源性腹痛和超聲內鏡引導下行胰腺囊腫引流。
6.外科治療 對慢性胰腺炎反復發(fā)作且癥狀劇烈者，傾向外科手術(shù)治療。
(1)手術(shù)治療的目的為：
①緩解患者的疼痛癥狀(保守治療無(wú)效)。
②處理并發(fā)癥。
③明確診斷。
④去除病因。
(2)手術(shù)時(shí)機分為急診手術(shù)和擇期手術(shù)。
①急診手術(shù)適應證為：假性囊腫出現并發(fā)癥時(shí)，如假性囊腫化膿性感染、破裂造成的消化道或腹腔內大出血。
②擇期手術(shù)適應證為：
A.頑固性疼痛經(jīng)內科治療無(wú)效者。
B.胰腺有假性囊腫并發(fā)癥或胰腺有結石者。
C.伴有可手術(shù)治療的膽道疾病，如結石、膽管狹窄。
D.慢性胰腺炎引起難以消退的阻塞性黃疸。
E.不能排除胰腺癌者。
(3)手術(shù)方法有胰管內引流、胰腺遠端切除術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)、全胰切除術(shù)、胰腺支配神經(jīng)切斷術(shù)及針對病因的有關(guān)手術(shù)等。手術(shù)方法的選擇必須充分考慮到胰腺殘留內分泌和外分泌功能的儲備，以維護胰腺部分功能，保證患者的生活質(zhì)量。
(4)國內有人提出手術(shù)處理慢性胰腺炎時(shí)應把握如下原則：
①明確由胰管遠端梗阻所致可行括約肌切開(kāi)或支架引流。
②體尾部有局限狹窄合并近側梗阻的慢性梗阻性胰腺炎，可行近側胰腺切除術(shù)。
③胰管擴張并結石的病人可行改良的Puestow術(shù)。
④胰頭炎性包塊病人應行保留或不保留幽門(mén)的胰十二指腸切除術(shù)，亦可行Frey或Beger手術(shù)，單純膽道引流效果不佳。
⑤積極處理膽道結石等疾患。慢性胰腺炎的病因復雜，臨床表現多樣，尚無(wú)一種手術(shù)能適合于所有病人，外科治療應強調個(gè)體化原則。
(5)手術(shù)并發(fā)癥有出血、膽總管損傷、胰瘺、膽總管梗阻及假性囊腫等。
(二)預后
酒精性胰腺炎的預后較差，雖然部分病例疼痛可自行緩解，但大多數患者在10年后仍有腹痛。戒酒后，有些患者的疼痛可以改善，有些則無(wú)變化。一般來(lái)講，手術(shù)可在一定時(shí)間內緩解腹痛的癥狀，但經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后，腹痛仍可發(fā)作。慢性胰腺炎患者生存質(zhì)量低下，常有失業(yè)或提前退休。酒精性胰腺炎的存活率明顯降低，其預后差的原因與飲酒、吸煙、肝硬化及診斷較晚有關(guān)。不足25%的死因與慢性胰腺炎直接相關(guān)，包括手術(shù)后的死亡及糖尿病、胰腺癌引起的死亡。其中一個(gè)導致慢性胰腺炎存活率低的原因是胰腺癌和胰腺外癌發(fā)生率的增高。部分酒精性胰腺炎患者沒(méi)有出現鈣化和內、外分泌功能不全，這部分患者可出現長(cháng)時(shí)間的腹痛緩解。特發(fā)性胰腺炎的自然病程較酒精性胰腺炎者要好，發(fā)展至內、外分泌功能不全的速度慢，生存時(shí)間更長(cháng)。熱帶性胰腺炎的預后亦好于酒精性胰腺炎，其多死于胰腺癌和糖尿病腎病，而不是營(yíng)養不良、肺結核和脆性糖尿病等。