(一)治療
急性腎功能衰竭總的治療原則是去除病因，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，減輕癥狀，改善腎功能，防止并發(fā)癥發(fā)生。對腎前性ARF主要是補充液體、糾正細胞外液量及溶質(zhì)成分異常，改善腎血流，防止演變?yōu)榧毙阅I小管壞死。對腎后性ARF應積極消除病因，解除梗阻。無(wú)論腎前性與腎后性均應在補液或消除梗阻的同時(shí)，維持水電解質(zhì)與酸堿平衡。對腎實(shí)質(zhì)性ARF，治療原則如下：
1.少尿期的治療 少尿期常因急性肺水腫、高鉀血癥、上消化道出血和并發(fā)感染等導致死亡。故治療重點(diǎn)為調節水、電解質(zhì)和酸堿平衡，控制氮質(zhì)潴留，供給適當營(yíng)養，防治并發(fā)癥和治療原發(fā)病。
(1)臥床休息：所有明確診斷的患者都應嚴格臥床休息。
(2)飲食：能進(jìn)食者盡量利用胃腸道補充營(yíng)養，給予清淡流質(zhì)或半流質(zhì)食物為主。酌情限制水分、鈉鹽和鉀鹽。早期應限制蛋白質(zhì)(高生物效價(jià)蛋白質(zhì)0.5g/kg)，重癥患者常有明顯胃腸道癥狀，從胃腸道補充部分營(yíng)養先讓患者胃腸道適應，以不出現腹脹和腹瀉為原則。然后循序漸進(jìn)補充部分熱量，以2.2～4.4kJ/d(500～1000Kcal)為度。過(guò)快、過(guò)多補充食物多不能吸收，易導致腹瀉。
(3)維護水平衡：少尿期患者應嚴格計算24h出入水量。24h補液量為顯性失液量及不顯性失液量之和減去內生水量。顯性失液量系指前一天24h內的尿量、糞、嘔吐、出汗、引流液及創(chuàng )面滲液等丟失液量的總和;不顯性失液量系指每天從呼氣失去水分(為400～500ml)和從皮膚蒸發(fā)失去水分(為300～400ml)。但不顯性失液量估計常有困難，故亦可按每天12ml/kg計算，并考慮體溫、氣溫和濕度等。一般認為體溫每升高1℃，每小時(shí)失水量為0.1ml/kg;室溫超過(guò)30℃，每升高1℃，不顯性失液量增加13%;呼吸困難或氣管切開(kāi)均增加呼吸道水分丟失。內生水系指24h內體內組織代謝、食物氧化和補液中葡萄糖氧化所生成的水總和。食物氧化生成水的計算為1g蛋白質(zhì)產(chǎn)生0.43ml水，1g脂肪產(chǎn)生1.07ml水和1g葡萄糖產(chǎn)生0.55ml水。由于內生水的計算常被忽略，不顯性失水量計算常屬估計量，致使少尿期補液的準確性受到影響。為此，過(guò)去多采用“量出為入，寧少勿多”的補液原則，以防止體液過(guò)多。但必須注意有無(wú)血容量不足因素，以免過(guò)分限制補液量，加重缺血性腎損害，使少尿期延長(cháng)。下列幾點(diǎn)可作為觀(guān)察補液量適中的指標：
①皮下無(wú)脫水或水腫現象。
②每天體重不增加，若超過(guò)0.5kg或以上，提示體液過(guò)多。
③血清鈉濃度正常。若偏低，且無(wú)失鹽基礎，提示體液潴留。
④中心靜脈壓在0.59～0.98kPa。若高于1.17kPa提示體液過(guò)多。
⑤胸部X片血管影正常。若顯示肺充血征象提示體液潴留。
⑥心率快、血壓升高，呼吸頻速，若無(wú)感染征象，應懷疑體液過(guò)多。
(4)高鉀血癥的處理：最有效的方法為血液透析或腹膜透析。若有嚴重高鉀血癥或高分解代謝狀態(tài)，以血液透析為宜。高鉀血癥是臨床危急情況，在準備透析治療前應予以緊急處理，方法為：
①伴代謝性酸中毒者可給5%碳酸氫鈉250ml靜脈滴注。
②10%葡萄糖酸鈣10ml靜脈注射，以拮抗鉀離子對心肌的毒性作用。
③25%葡萄糖液500ml加胰島素16～20U靜脈滴注，可促使葡萄糖和鉀離子等轉移至細胞內合成糖原。
④鈉型或鈣型離子交換樹(shù)脂15～20g加入25%山梨醇溶液100ml口服，3～4次/d。由于離子交換樹(shù)脂作用較慢，故不能作為緊急降低血鉀的治療措施，對預防和治療輕度高鉀血癥有效。1g樹(shù)脂可吸附1mmol鉀離子。此外，防治高鉀血癥的措施還有限制高鉀的食物、糾正酸中毒、不輸庫存血，并及時(shí)清除體內壞死組織，尤其對擠壓傷患者，如出現難以控制的高鉀血癥，應細心檢查深部壞死肌肉部位，只有清除壞死組織，才能控制高鉀血癥。上述措施無(wú)效，血K 仍>6.5mmol/L時(shí)應透析治療。
(5)低鈉血癥的處理：低鈉血癥一般為稀釋性，體內鈉總量并未減少，因此僅在<120mmol/L或雖在120～130mmol/L但有低鈉癥狀時(shí)補給。應用3%氯化鈉或5%碳酸氫鈉，也可相互配合使用，先補半量后酌情再補剩余量。
(6)低鈣血癥與高磷血癥：補鈣可用10%葡萄糖酸鈣，高磷血癥應限含磷物食，并可服用氫氧化鋁或磷酸鈣。
(7)糾正代謝性酸中毒：對非高分解代謝的少尿期患者，補充足夠熱量，減少體內組織分解，一般代謝性酸中毒并不嚴重。但高分解代謝型代謝性酸中毒發(fā)生早，程度嚴重，可加重高鉀血癥，應及時(shí)治療。當血漿實(shí)際碳酸氫根低于15mmol/L，應予5%碳酸氫鈉100～250ml靜脈滴注，根據心功能情況控制滴速，并動(dòng)態(tài)隨訪(fǎng)監測血氣分析。對嚴重代謝性酸中毒應盡早做血液透析較為安全。
(8)應用速尿和甘露醇：少尿病例在判定無(wú)血容量不足的因素后，可以試用速尿。速尿可擴張血管、降低腎小血管阻力，增加腎血流量和腎小球濾過(guò)率，并調節腎內血流分布，減輕腎小管和間質(zhì)水腫。早期使用有預防急腎衰的作用，減少急性腎小管壞死的機會(huì )。每天劑量一般為200～400mg靜脈滴注，1～2次后無(wú)效即停止繼續給藥。既往曾有報道每天超過(guò)1g劑量，如此大劑量速尿對腎實(shí)質(zhì)可能有損害，過(guò)多依賴(lài)速尿可增加耳源性毒性。目前血液凈化技術(shù)已普遍應用，對利尿無(wú)反應者有透析指征時(shí)應早期透析。
甘露醇作為滲透性利尿藥可應用于擠壓傷病例的強迫性利尿，但對已確診為少尿(無(wú)尿)患者停止使用甘露醇，以免血容量過(guò)多，誘發(fā)心力衰竭、肺水腫。
(9)抗感染治療：開(kāi)展早期預防性透析以來(lái)，少尿期患者死于急性肺水腫和高鉀血癥者顯著(zhù)減少，而感染則成為少尿期主要死亡原因。常見(jiàn)為血液、肺部、尿路、膽管等部位感染，可根據細菌培養和藥物敏感試驗合理選用對腎臟無(wú)毒性作用的抗生素治療。并注意在急性腎衰時(shí)抗菌藥物的劑量。
(10)營(yíng)養支持療法：急性腎衰患者特別是敗血癥、嚴重創(chuàng )傷等伴有高分解代謝狀態(tài)，每天熱量攝入不足，易導致氮質(zhì)血癥快速進(jìn)展。營(yíng)養支持可提供足夠熱量，減少體內蛋白分解，從而減緩血氮質(zhì)升高速度，增加機體抵抗力，降低少尿期死亡率，并可能減少透析次數。營(yíng)養補充盡可能部分利用胃腸道循序漸進(jìn)的增加熱卡;但重度患者由于常有消化道癥狀或因外科手術(shù)后，故部分或全部熱卡常需經(jīng)靜脈補充。一般能量供給按30～35kcal/(kg·d)計算(1cal=4.18J)，嚴重高分解代謝患者則給予40kcal/(kg·d)，其中以高滲葡萄糖提供約2/3熱量，由脂類(lèi)供應1/3，由于A(yíng)RF患者常伴有糖代謝紊亂，高分解狀態(tài)易引起機體對胰島素的拮抗、肝葡萄糖產(chǎn)生增加以及對葡萄糖轉化為糖原的能力減退，這些均增加高糖血癥，故若接受25%～50%葡萄糖溶液靜脈滴注，可很快產(chǎn)生或加重高糖血癥[通常機體對每天逐漸增加葡萄糖的葡萄糖耐受量為0.5g/(kg·h)而不需要外源性胰島素]，因此可酌情從10%～15%開(kāi)始，均勻等量給予，并密切隨訪(fǎng)血糖濃度。但急性腎衰患者能否負荷乳化脂肪及其用量極限，均需進(jìn)一步研究。脂肪乳劑總熱量高，總液量少，滲透壓低，并可提供必需脂肪酸，減輕糖代謝紊亂，使用10%脂肪乳劑每500ml可提供500kcal的熱量，但長(cháng)鏈者在體內清除慢，可抑制中性白細胞的趨化和游走，并封閉網(wǎng)狀內皮系統清除細菌能力，而中鏈者在血中清除快，因短鏈水溶性好、較快氧化，故以使用中、長(cháng)鏈混合液為宜。每次靜滴至少4h，速度過(guò)快可引起胃腸道癥狀以及其他可能不良反應。使用時(shí)應觀(guān)察血電解質(zhì);對無(wú)高分解代謝狀態(tài)的患者，治療數天后常見(jiàn)血鉀、血磷降低，故應適當補充，以免發(fā)生癥狀性低血鉀、低血磷癥。關(guān)于氨基酸的補充，一般為0.5～1.0g/(kg·d)，包括必需和非必需氨基酸，靜脈滴速宜控制在40滴/min，以防發(fā)生副反應;長(cháng)期用藥應注意高氯血癥和酸中毒的發(fā)生。
全靜脈營(yíng)養的缺點(diǎn)為：①長(cháng)時(shí)間腸外營(yíng)養支持，由于缺乏谷氨酰胺可引起胃腸黏膜萎縮，黏膜屏障損害使腸道細菌易穿過(guò)黏膜及黏膜下移進(jìn)入血循環(huán)。②靜脈導管感染。③營(yíng)養配制過(guò)程中污染。④代謝并發(fā)癥，如高糖血癥、低磷血癥等，因此維護胃腸道功能十分重要，適時(shí)使用含谷氨酰胺的腸內營(yíng)養劑如愛(ài)倫多等，不要將透析用靜脈留置導管兼作TPN輸液輸血或中心靜脈壓監測等，因易導致導管感染和堵塞。未施行透析病例因進(jìn)液量受限，常難做到靜脈營(yíng)養支持，對迫切需要全靜脈營(yíng)養支持者必須施行連續性靜脈-靜脈血液濾過(guò)，才能保證每天5L以上液體攝入。
(11)血液透析或腹膜透析：早期預防性血液透析或腹膜透析可減少急性腎功能衰竭發(fā)生感染、出血、高鉀血癥、體液潴留和昏迷等威脅生命的并發(fā)癥。所謂預防性透析，系指在出現并發(fā)癥之前施行透析，這樣可迅速清除體內過(guò)多代謝產(chǎn)物，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，從而有利于維持細胞生理功能和機體內環(huán)境穩定，治療和預防原發(fā)病的各種并發(fā)癥。
緊急透析指征：①急性肺水腫，或充血性心力衰竭。②嚴重高鉀血癥，血鉀在6.5mmol/L以上，或心電圖已出現明顯異位心律，伴QRS波增寬。
一般透析指征：①少尿或無(wú)尿2天以上。②已出現尿毒癥癥狀如嘔吐、神志淡漠、煩躁或嗜睡。③高分解代謝狀態(tài)。④出現體液潴留現象。⑤血pH在7.25以下，實(shí)際重碳酸氫鹽在15mmol/L以下或二氧化碳結合力在13mmol/L以下。⑥血尿素氮17.8mol/L(50mg/dl)以上，除外單純腎外因素引起，或血肌酐442μmol/L(5mg/dl)以上。⑦對非少尿患者出現體液過(guò)多、眼結膜水腫、心奔馬律或中心靜脈壓高于正常;血鉀5.5mmol/L以上;心電圖疑有高鉀圖形等任何一種情況者，亦應透析治療。
至于選用血液透析抑或腹膜透析，主要根據醫療單位臨床經(jīng)驗選用簡(jiǎn)單易行的方法。但下列情況以選用血液透析為宜：存在高分解狀態(tài)者，近期腹部手術(shù)特別是有引流者，以及呼吸困難者。腹膜透析適合于伴有活動(dòng)性出血或創(chuàng )傷、血管通道建立有困難、老年、心血管功能不穩定或兒童病例。ARF患者施行血液透析治療過(guò)程中應盡量避免發(fā)生低血壓，以免出現缺血再灌注情況，延長(cháng)腎功能恢復日期，在一次透析中勿過(guò)分超濾，使用生物相容性較好的透析器和碳酸氫鹽透析液、透析中吸氧以及必要時(shí)選用序貫超濾彌散透析，將單純超濾與彌散透析分開(kāi)進(jìn)行等措施，以減少透析中低血壓發(fā)生率。
腹膜透析在急腎衰伴心力衰竭中的應用：伴有心力衰竭、水潴留時(shí)，根據心衰程度及急需超濾速度可選用2.5%～4.25%葡萄糖透析液，一般以3%為度。每次灌入2L留30min，用4%葡萄糖透析液者每次雖可清除水分300～500ml，每天10次即可在10h內超濾3L，但易造成高糖血癥，甚至高滲性昏迷，故只適用于急性肺水腫的搶救。用2.5%葡萄糖透析液，每小時(shí)可超濾100～300ml，5次即可超濾1L左右，對輕、中度心力衰竭者可采用此濃度。病情重篤，脫水量不理想，應立即改為單純超濾或CAVH。在使用高滲4.25%葡萄糖透析液時(shí)，應密切觀(guān)察血糖濃度。對糖尿病、隱性糖尿病或老年病例尤應注意。當血糖超過(guò)300mg/dl時(shí)，應改用2%葡萄糖透析液及腹腔內注入胰島素，對糖尿病患者亦應加用胰島素腹腔內注射。胰島素的使用劑量為1.5%者4～5U/L、2.5%者5～7U/L、而4.25%者為8～10U/L，但應根據血糖濃度調節，最后一次透析不宜加胰島素。在治療中，對無(wú)高分解狀態(tài)患者尚應注意低鉀血癥的發(fā)生。特別是糾正代謝性酸中毒之后，透析液中加氯化鉀4mmol/L，有時(shí)仍會(huì )發(fā)生體內缺鉀。故仍應嚴密隨訪(fǎng)心電圖和血鉀濃度。以免發(fā)生缺鉀性嚴重心律失常和心跳驟停。
(12)連續性靜脈-靜脈血液濾過(guò)(CVVH)：具有持續低流率替代腎小球濾過(guò)的特點(diǎn)。并可在床旁進(jìn)行急救。它系采用高效能小型濾過(guò)器，及由股靜脈或頸內靜脈插入留置靜脈導管，以及選用前臂靜脈內直接穿刺術(shù)建立血管通路，血液從股或頸內靜脈，用一血泵推動(dòng)血液，引入濾過(guò)器，依賴(lài)血液在濾過(guò)器內存在靜水壓力差作為動(dòng)力，每小時(shí)可超濾600～1000ml體液，然后血液經(jīng)濾過(guò)器靜脈端經(jīng)前臂靜脈回輸到體內，如此24h不斷進(jìn)行超濾，每天可清除水分10～20L。這樣可防止急腎衰少尿期體液潴留導致肺水腫，并保證了靜脈內高營(yíng)養療法。該方法對心血管系統影響甚微亦為其主要優(yōu)點(diǎn)之一，故特別適用于既不能做血液透析亦不適宜腹膜透析的急腎衰或多臟器衰竭患者。由于24h連續濾過(guò)，液體交換量大，及24h連續使用肝素，有引起或加重出血的可能，故必須強調24h監護，密切觀(guān)察和精細調節水和電解質(zhì)平衡。對有活動(dòng)性出血的病例要控制血液濾過(guò)時(shí)肝素用量，或改用枸櫞酸抗凝。參考劑量為濾器前端泵入4%三鈉枸櫞酸170ml/h，而濾器后端輸入鈣鹽1mEq/10ml，40ml/h。對氮質(zhì)血癥明顯者應在CVVH基礎上加用透析，即CVVHD以增加氮質(zhì)清除。
個(gè)別重危患者接受血液透析治療后，少尿期和急性腎功能損害可持續3個(gè)月或更長(cháng)，故應耐心積極治療，等待腎功能恢復。
2.多尿期治療 多尿期開(kāi)始時(shí)威脅生命的并發(fā)癥依然存在。治療重點(diǎn)仍為維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，控制氮質(zhì)血癥，治療原發(fā)病和防止各種并發(fā)癥。部分急性腎小管壞死病例多尿期持續較長(cháng)，每天尿量多在4L以上，補充液體量應逐漸減少(比出量少500～1000ml)，并盡可能經(jīng)胃腸道補充，以縮短多尿期。對不能起床的病人，尤應防治肺部感染和尿路感染。
多尿期開(kāi)始即使尿量超過(guò)2500ml/d，血尿素氮仍可繼續上升。故已施行透析治療者，此時(shí)仍應繼續透析，直至血肌酐降至265μmol/L(3mg/dl)以下并穩定在此水平。臨床一般情況明顯改善者可試暫停透析觀(guān)察，病情穩定后停止透析。
3.恢復期治療 一般無(wú)需特殊處理，定期隨訪(fǎng)腎功能，避免使用對腎臟有損害的藥物。
4.原發(fā)病的治療 對各種引起本病的原因如腎小球疾病及間質(zhì)小管疾病、腎血管疾病所引起的急性腎功能衰竭，還應針對原發(fā)病進(jìn)行治療。另外，可選用腎臟保護及修復促進(jìn)藥物;如大劑量維生素E、促肝細胞生長(cháng)因子、胰島素樣生長(cháng)因子、表皮生長(cháng)因子、甲狀腺素以及冬蟲(chóng)夏草等中藥。
(二)預后
急性腎功能衰竭是臨床重危病，各種類(lèi)型的ARF一旦形成，病死率較高。近年統計平均病死率在40%～50%。本病預后常與原發(fā)病性質(zhì)、年齡、原有慢性疾患、腎功能損害的嚴重程度、早期診斷和早期治療以及透析與否、有無(wú)多臟器功能衰竭和并發(fā)癥等因素有關(guān)。腎前性腎衰如適當治療多可恢復;腎性腎衰以急性腎小球腎炎預后最好;非少尿性急性腎衰預后較少尿或無(wú)尿型好;年齡越小預后越差，尤其合并泌尿系畸形或先天心臟病者;學(xué)齡兒童中以急進(jìn)性腎炎預后最差。目前，隨著(zhù)透析療法的不斷改進(jìn)和早期預防性透析的廣泛開(kāi)展，直接死于腎功能衰竭本身的病例顯著(zhù)減少;多數主要死于原發(fā)病和并發(fā)癥，尤其是多臟器功能衰竭。據統計，內科病因和產(chǎn)科病因者病死率明顯下降，但嚴重創(chuàng )傷、大面積燒傷，大手術(shù)等外科病因和敗血癥所致急性腎小管壞死的病死率仍高達70%以上，其中很大一部分合并多臟器功能衰竭。ATN發(fā)展為慢性腎功能不全者不足3%，主要見(jiàn)于嚴重的原發(fā)病、原有慢性腎臟疾病、高齡、病情重篤或診斷治療不及時(shí)者。