(一)治療
1.手術(shù)治療的方式 手術(shù)治療是直腸癌獲得根治的惟一方法。目前常用于直腸癌的手術(shù)方式有以下幾種。
(1)腹會(huì )陰直腸癌聯(lián)合切除術(shù)(abdominoperineal resection)：即A-P切除術(shù)，又稱(chēng)Miles手術(shù)，這是治療直腸癌的經(jīng)典術(shù)式，1908年Miles首先詳細描述了這種手術(shù)的操作過(guò)程，手術(shù)要求將肛門(mén)、肛管、直腸及其周?chē)奶岣丶『椭窘M織及部分乙狀結腸予以切除，還要切除盆腔內結直腸系膜以及系膜內的淋巴組織、盆底腹膜等，并需做永久性乙狀結腸造口以使糞便改道。現在人們所作的Miles手術(shù)已有別于Miles本人所作的手術(shù)，在諸多方面有所改良，這主要表現在：①適應證的改變，許多病例已由后來(lái)的一些保肛手術(shù)所替代，此種改變的理論基礎是對直腸癌淋巴轉移規律和逆行直腸壁內擴散的認識;②骶前間隙及會(huì )陰部傷口的處理，Miles只用敷料填充傷口，任其開(kāi)放等待二期愈合，而現在一般將會(huì )陰部傷口一期縫合，骶前間隙內放置膠管引流;③淋巴結廓清范圍的擴大及相應的自主神經(jīng)保留的功能性擴大淋巴結廓清;④與Miles手術(shù)相結合的聯(lián)合盆腔內臟器切除;⑤腹壁造口技術(shù)，在這方面有了許多的研究和改進(jìn)。
(2)低位前切除術(shù)(Dixon手術(shù))：是Dixon于1939年倡導的保肛手術(shù)。手術(shù)時(shí)將直腸病變根治性切除后作乙狀結腸與直腸的端端吻合，該術(shù)式最突出的優(yōu)點(diǎn)是符合生理要求，最大缺點(diǎn)是吻合操作較為困難，尤其是肥胖、骨盆狹小等不利因素時(shí)更甚。其指征一般限于距肛緣8cm以上的直腸癌或其他惡性腫瘤，在使用吻合器的條件下，可使距肛緣5cm以上的直腸癌獲得切除并完成低位或超低位吻合。
(3)結腸經(jīng)肛管拖出術(shù)(Bacon手術(shù))：這種手術(shù)由Babcock(1932)首創(chuàng )，后由Bacon(1945)推廣，現在進(jìn)行的多為改良的Bacon手術(shù)。適應于距肛緣6～10cm的直腸癌。如乙狀結腸系膜太短。切除腫瘤后無(wú)足夠長(cháng)度的結腸拖出肛門(mén)，或游離直腸和乙狀結腸后血供不良，則不適應做這種手術(shù)。腹部操作基本同Dixon手術(shù)，會(huì )陰部操作是經(jīng)肛在齒狀線(xiàn)上方切斷直腸，將乙狀結腸從肛門(mén)拉下固定于肛門(mén)。10～14天后切除肛門(mén)外多余結腸，這種手術(shù)由于操作比較繁瑣，目前多由Dixon手術(shù)取代。
(4)經(jīng)腹直腸切除結腸肛管吻合術(shù)(Parks手術(shù))：又稱(chēng)為肛管袖套內結腸肛管吻合術(shù)，Parks于1972年提出這一手術(shù)方法，他在Bacon手術(shù)的基礎上進(jìn)行了改良，同時(shí)保留了肛門(mén)內外括約肌。這要求保留一定長(cháng)度的直腸，并將保留之直腸殘端黏膜自齒狀線(xiàn)上剝除(僅保留內括約肌)，然后將結腸自保留之肛管袖套內拖出與肛管行單層縫合。這一手術(shù)方法適用于距肛緣5～7cm以上的直腸癌，癌腫遠側直腸切除不少于2cm。經(jīng)過(guò)長(cháng)期觀(guān)察，Parks手術(shù)的長(cháng)期效果是良好的，其5年生存率與術(shù)后復發(fā)率均與Dixon手術(shù)差不多。但并發(fā)癥較多，處理困難。
(5)直腸切除乙狀結腸造口術(shù)(Hartman手術(shù))：經(jīng)腹將直腸癌病灶切除后，將遠側直腸殘端關(guān)閉，并將乙狀結腸造口于左下腹部。適用于直腸腫瘤姑息性切除術(shù)后或病灶切除后的全身或局部情況不允許行結腸直腸吻合的病例。經(jīng)過(guò)觀(guān)察如果病人生存超過(guò)2年以上而無(wú)復發(fā)征象者，還可考慮行結腸直腸吻合，消除造口以改善生存質(zhì)量。
(6)其他：除了以上幾種比較常用的術(shù)式之外，還有一些術(shù)式可供選擇：①經(jīng)肛門(mén)直腸腫瘤局部切除術(shù);②后盆腔清除術(shù);③全盆腔清除術(shù);④經(jīng)骶尾直腸腫瘤局部切除術(shù);⑤經(jīng)腹骶直腸切除術(shù);⑥經(jīng)恥骨徑路直腸癌低位切除術(shù);⑦腹會(huì )陰切除、肛門(mén)成形術(shù);⑧腹會(huì )陰切除、原位肛門(mén)重建術(shù);⑨腹腔鏡下直腸癌切除術(shù);⑩姑息性手術(shù)：如乙狀結腸造口，姑息性局部切除等。這些術(shù)式各有其相
應的指征，可根據病情需要、醫者技術(shù)而選擇。
2.手術(shù)方式的選擇 直腸癌手術(shù)所面臨的關(guān)鍵問(wèn)題仍是保肛問(wèn)題，眾多的術(shù)式也是圍繞此問(wèn)題而產(chǎn)生。如何根據病情選用好最適宜的術(shù)式，使患者達到既根治了疾病又有良好生活質(zhì)量，則是專(zhuān)科醫師所經(jīng)常面臨的抉擇。
(1)直腸的外科分段與術(shù)式選擇：直腸解剖學(xué)上的上中下段分界尚無(wú)統一標準，多數學(xué)者認為肛管長(cháng)約3.5cm，距肛管3.5～8.0cm為直腸下段，8.0～12.0cm為直腸中段，12.0～16.0cm為直腸上段。盡管直腸的長(cháng)度相對恒定，但個(gè)體之間仍有較大差異，因此規定這樣一個(gè)國際公認的標準似乎不切實(shí)際。而從外科學(xué)角度提出直腸的外科分段應該更符合實(shí)際需要，有人認為其分段的大致標準是：肛管-齒狀線(xiàn)以下到肛緣的距離，為2.0～3.0cm;直腸下段-距肛緣6.0cm以下;直腸中段-距肛緣6.0～8.0cm范圍內的直腸，上界為腹膜反折水平以下;直腸上段-距肛緣8.0cm以上的直腸，即腹膜反折水平以上的直腸。
根據這樣的直腸分段標準，在單一考慮腫瘤所在部位因素的情況下，術(shù)式選擇宜遵循：①直腸上段癌原則上都可選作直腸前切除術(shù)，但對癌腫已浸透腸壁向周?chē)櫿撸瑸榱饲谐膹氐仔裕煽紤]行Hartmann手術(shù)或Miles手術(shù)等術(shù)式;②直腸中段癌，腹膜反折以下的癌腫，在直腸得以從盆底充分游離后，并保證腫瘤遠側腸管能被足夠切除(一般為2～3cm)的情況下，肛提肌以上殘留的直腸長(cháng)度是決定手術(shù)方式的重要因素。殘留直腸大于2cm者考慮作Dixon手術(shù)，小于2cm者可用吻合器作超低吻合術(shù)或Bacon手術(shù)或Parks手術(shù);緊貼肛提肌者作Miles手術(shù);③直腸下段癌主要采用Miles手術(shù)，近年來(lái)對早期病例也行局部切除。
(2)腫瘤病變特點(diǎn)與術(shù)式選擇：①當癌腫已侵犯肛管直腸環(huán)時(shí)，Miles手術(shù)是惟一可供選擇的術(shù)式;②當癌腫位于直腸前壁，侵犯女性陰道或子宮者可選作后盆腔清除術(shù);侵犯男性前列腺或膀胱而無(wú)其他組織結構受累可作全盆腔清除術(shù);③病灶位于腹膜反折線(xiàn)以下，局限于黏膜或黏膜下層，分化程度高，腫瘤直徑<3cm者，可作經(jīng)肛門(mén)或經(jīng)骶或經(jīng)會(huì )陰局部腫瘤切除術(shù);④對原發(fā)病灶能切除伴有孤立可切除性轉移灶者，可爭取一期切除原發(fā)灶和轉移灶;對轉移灶不能切除者，宜將原發(fā)灶切除，術(shù)后給予其他輔助治療;⑤癌腫局部浸潤、固定，經(jīng)分離后雖能切除，但對局部切除的徹底性有懷疑，估計局部復發(fā)的可能性較大，而肛提肌又可保留者，可選用Hartmann手術(shù)，局部標上銀夾，術(shù)后輔以放射治療，2年后如局部無(wú)復發(fā)，而患者有恢復腸道連續性的要求，可再次剖腹探查，如確無(wú)異常情況，可行結腸直腸吻合術(shù);⑥癌腫局部浸潤、固定，分離切除困難而又無(wú)遠處轉移，可先作乙狀結腸襻式造口，同時(shí)經(jīng)直腸上動(dòng)脈插管作區域性化學(xué)治療或作放射治療，如治療后腫瘤縮小，則可考慮作二期腫瘤切除;如腫瘤變化不大或進(jìn)一步發(fā)展，則繼續保持乙狀結腸造口狀態(tài)，以防止梗阻;⑦癌腫浸潤、固定，伴有遠處轉移或腹腔內廣泛播散，宜作橫結腸襻式造口，防止梗阻。筆者根據以上的原則，對某些病例采用了下列的選擇：A.為了改善患者術(shù)后的生活質(zhì)量，對8例直腸中下段癌并肝轉移患者，因原發(fā)灶能切除，而肝臟轉移灶又不能切除，所以采用了Dixon手術(shù);B.對16例直腸癌并肝轉移患者，因原發(fā)灶能切除，而對肝臟的轉移灶采用了不同方式處理：6例行肝葉切除;4例行肝腫瘤局部切除;6例行肝動(dòng)脈結扎、栓塞、化療，均取得良好效果。
(3)患者特點(diǎn)與術(shù)式選擇：①某些高齡或有重要臟器功能障礙者，無(wú)法耐受經(jīng)腹部的直腸切除術(shù)，腫瘤≤3cm時(shí)可作經(jīng)肛腫瘤局部切除，手術(shù)前、后應加做放射治療。晚期有梗阻者作為姑息處理，用電灼、液氮冷凍或激光部分去除腫瘤組織以疏通腸道。②患者心理狀態(tài)：這主要涉及保肛問(wèn)題，原則上應在最大可能達到治愈的前提下才考慮患者的生存質(zhì)量。但如患者一味追求保肛，就要考慮患者的意見(jiàn)，在有可能犧牲根治的情況下保留肛門(mén)。然而這種做法應是在患者具有強烈書(shū)面要求的情況下作為不得已的選擇。③患者的經(jīng)濟情況：如患者僅有勉強進(jìn)行手術(shù)治療的經(jīng)濟條件，而無(wú)法保證后續的綜合治療，手術(shù)則以根治性切除為主。④患者的肥胖程度和盆腔大小：有些病例盡管直腸腫瘤位置不很低，但如果患者肥胖或骨盆狹窄，使得作結腸直腸手術(shù)吻合十分困難，這樣很難保證吻合嚴密性，在無(wú)吻合器的情況下不妨改行其他術(shù)式。
(4)雙吻合技術(shù)的應用：自20世紀70年代開(kāi)始管狀吻合器在我國逐漸得到應用。吻合器的問(wèn)世盡管解決了手工縫合的困難，但由于在盆腔深部進(jìn)行直腸殘端的荷包縫合仍十分困難，即使后來(lái)有了荷包縫合器，也未真正解決超低位吻合問(wèn)題。雙吻合器的出現則改變了這種困境，使得結直腸低位或超低位吻合變得容易而從容，從而使原本切除后無(wú)法進(jìn)行對端吻合的病例完成了低位或超低位吻合，不但提高了保肛率，而且吻合口漏的發(fā)生率有了顯著(zhù)降低。目前結直腸雙吻合器吻合和結腸J形袋肛管吻合已成為當前保肛手術(shù)中兩個(gè)主要術(shù)式，手術(shù)方法。
上海瑞金醫院(1993～1996)報告了183例直腸癌手術(shù)，其中124例為低位直腸癌，占同期直腸癌的71.26%，其中有61例屬超低位前切除術(shù)(即吻合口距肛緣≤3cm)，占全部直腸癌病例的35.06%。全組吻合口漏發(fā)生率為4.03%，局部復發(fā)率為6.45%。湖南醫科大學(xué)附屬第二醫院外科自1998年以來(lái)采用雙吻合器為低位直腸癌病人行低位前切除術(shù)30例，吻合口最低者距肛門(mén)僅3cm或小于3cm，除了在短期內排便功能有一定影響外，未見(jiàn)其他并發(fā)癥。為了確保療效，選擇病例時(shí)以病變屬早、中期為好(Dukes A和B期)，中晚期病例酌情選用，但要求術(shù)前、術(shù)后采用綜合治療。
有資料顯示雙吻合器吻合術(shù)后排便功能要優(yōu)于Parks手術(shù)，一般認為在距肛門(mén)7cm以上的吻合，其功能良好;在距肛門(mén)5cm的吻合口常有排便功能不良，特別是吻合口距肛門(mén)僅3cm者癥狀更重，主要表現為排便次數增多、里急后重。但這種排便功能不良隨著(zhù)時(shí)間的推移一般均可恢復，通常不超過(guò)1年。近年國外為了改善術(shù)后的排便功能，有學(xué)者將結腸J形袋肛管吻合術(shù)取代結腸肛管直接吻合術(shù)，資料表明結腸J袋肛管吻合術(shù)后的控便功能至少在術(shù)后1～2年內明顯優(yōu)于結腸肛管直接吻合術(shù)，但長(cháng)遠來(lái)說(shuō)兩者差異并不明顯。應用吻合器吻合的病例其吻合口狹窄的發(fā)生率高于手工吻合，因此要求吻合器管徑宜在33mm左右。
(5)直腸癌的局部切除：直腸癌局部切除術(shù)實(shí)際上也是保肛手術(shù)。由于手術(shù)創(chuàng )傷小、恢復快，它在低位直腸癌中的應用有所增多，然而這種手術(shù)只切除了腫瘤和鄰近有限的正常組織，作為根治性手術(shù)，它的適用范圍有限，僅適用于黏膜或黏膜下層、≤3cm、低惡性或中等惡性、隆起型、早期低位的直腸癌，臨床檢查及腔內B超掃描需無(wú)可疑的腫大淋巴結。對于某些癌腫已浸潤或穿透肌層，但患者年邁、體弱，伴心、肺、肝、腎等功能不全，不能耐受剖腹手術(shù)的病員，可選作姑息性局部切除術(shù)，術(shù)后輔以放療和化療。嚴格選擇病例是手術(shù)取得成功的保證。肌層受侵或高度惡性癌腫原則上是不宜采用局部切除術(shù)治療的。筆者認為直腸癌局部切除，必需嚴格遵守上述原則，選擇合適的病例，同時(shí)要與患者及其家屬反復交代局部復發(fā)率高，術(shù)后要進(jìn)行正規的化療與放療。筆者已行直腸癌局部切除14例，其中2例在1～2年內復發(fā)，而行Miles手術(shù)，1例術(shù)后2月，患者及家屬堅決要求改行Miles手術(shù)。其余11例已經(jīng)觀(guān)察1～4年尚未見(jiàn)局部復發(fā)。
局部切除術(shù)的另一個(gè)進(jìn)展就是經(jīng)肛門(mén)內鏡微手術(shù)(transanal endoscopic microsurgery，TEM)，這使原來(lái)限于低位直腸的局部切除術(shù)擴展到直腸上段，甚至乙狀結腸。Buess等在總結他們113例直腸、乙狀結腸癌采用TEM的結果時(shí)指出，雖無(wú)手術(shù)死亡，但術(shù)后發(fā)生嚴重并發(fā)癥需再次手術(shù)者8例，占7%。因此他們強調局部切除術(shù)不應超越黏膜下病變。
(6)腹腔鏡直腸切除術(shù)：腹腔鏡手術(shù)是一種微創(chuàng )傷手術(shù)技術(shù)，它具有創(chuàng )傷小，安全性高，并發(fā)癥少，康復快，住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，近年來(lái)越來(lái)越多地被應用到直腸癌手術(shù)。既往所擔心的是否能達到根治要求和開(kāi)窗部位復發(fā)問(wèn)題，隨著(zhù)技術(shù)的熟練已同開(kāi)腹手術(shù)相差無(wú)幾，在淋巴結清除數目上亦無(wú)差異。在開(kāi)窗部位復發(fā)的發(fā)生率最近的一些報道已為O%。為了保證腹腔鏡直腸切除術(shù)的療效，應遵循下列原則：①初起時(shí)應固定一組人員操作，以便較快地掌握手術(shù)要點(diǎn)，有利于降低手術(shù)病死率和并發(fā)癥發(fā)生率;②嚴格選擇病例，目前僅適用于良性病變、早期癌腫和局限于腸壁的癌腫，并要求體形不胖者;③手術(shù)如感困難，應及時(shí)中轉剖腹，切勿猶豫以免發(fā)生并發(fā)癥及意外。
3.根治性切除的新認識
(1)直腸系膜全切除：直腸癌根治性切除的范圍應包括癌腫和其兩端足夠長(cháng)度的腸段及其系膜、血管和引流淋巴結，以及受侵的鄰近組織。1986年Heald等首先報道并強調直腸系膜全切除(total mesorectal excision，TME)在直腸根治性切除術(shù)中的重要性，但并未引起人們的重視。1992年他們報道一組152例直腸癌按直腸系膜全切除的要求行根治性切除術(shù)，結果顯示其中42例腫瘤遠切端≤1cm的病例中，術(shù)后未見(jiàn)復發(fā);另110例遠切端>1cm組中術(shù)后4例復發(fā)(3.6%)，全組局部復發(fā)率為2.6%，創(chuàng )造出大組病例復發(fā)率最低的記錄。他們再次指出直腸系膜全切除是降低局部復發(fā)的重要因素。在解剖學(xué)上認為直腸是沒(méi)有系膜的，而Hteald等提出的直腸系膜全切除究竟指的是什么呢?實(shí)際上是指由盆筋膜臟層包裹的直腸背側的脂肪、血管和淋巴組織。直腸系膜全切除的手術(shù)要求是在直視下在骶前間隙中進(jìn)行銳性分離，保持包裹直腸系膜的盆筋膜臟層的完整無(wú)損，以防癌細胞播散、種植和殘留。他們指出即使直腸系膜內無(wú)淋巴結轉移，亦常隱藏著(zhù)腺癌細胞巢。以往人們采用鈍性分離，不但直腸系膜切除不全，而且可引起癌細胞的播散和殘留，可能這就是導致直腸癌根治術(shù)后局部復發(fā)率居高不下的主要原因。為了保證直腸系膜內轉移的癌細胞被徹底清除，對行保肛手術(shù)的病例，腫瘤遠端的直腸系膜切除應不少于5cm。按照這一原則，Aitken報道了64例直腸根治性切除術(shù)，其中52例為低位前切除，12例為腹會(huì )陰聯(lián)合切除，平均隨訪(fǎng)33個(gè)月，結果并無(wú)1例單純局部復發(fā)。Carvalho等報道了51例直腸切除術(shù)，其中46例為根治性切除，平均隨訪(fǎng)19.9個(gè)月，僅1例(1.9%)局部復發(fā)。Wibe等比較了1978～1982年間未采用TME時(shí)直腸癌根治性切除術(shù)后的局部復發(fā)率為35%，而1993～1996年間109例，按TME原則手術(shù)后的局部復發(fā)率為6.6%，兩組差異有顯著(zhù)性。這些資料說(shuō)明直腸系膜全切除對提高手術(shù)療效、降低局部復發(fā)率的重要意義。Hida等認為切除遠端直腸系膜5cm是完全必要的。直腸系膜全切除原本是屬于直腸癌根治性切除的范圍，只是現在才認識到它在根治性切除中的重要性。因此，作為直腸根治性切除，不論保肛手術(shù)或腹會(huì )陰切除術(shù)，都應按照直腸系膜全切除的操作原則來(lái)進(jìn)行手術(shù)。除此以外，術(shù)中嚴格的無(wú)瘤操作也非常重要，為了消滅創(chuàng )面殘留的腫瘤細胞，減少術(shù)后復發(fā)，筆者近來(lái)使用無(wú)水酒精局部灌洗創(chuàng )面30s，可有效殺死癌細胞，達到減少復發(fā)之目的。
(2)側方淋巴結清掃的擴大根治術(shù)：日本學(xué)者自20世紀70年代起即致力開(kāi)展側方淋巴結清掃的擴大根治術(shù)治療直腸癌。但由于手術(shù)創(chuàng )傷大，術(shù)后導致排尿障礙和性功能障礙，致使手術(shù)的推廣采用受到限制。后來(lái)他們又提出了保留自主神經(jīng)的側方淋巴結清掃術(shù)，實(shí)踐證明一側自主神經(jīng)保留后排尿功能和性功能有所改善。最近Moriya等報道了一組565例腹膜返折下T2期以上的直腸癌治療結果，448例行根治性切除術(shù)，包括行側方淋巴結清掃術(shù)者322例和一般根治術(shù)126例。448例中218例伴淋巴結轉移，62例側方淋巴結轉移;在復發(fā)病例中，94%的淋巴向上轉移，27%伴側方淋巴轉移，其受累淋巴結通常為直腸中和閉孔淋巴結。從腫瘤浸潤深度來(lái)分析，T2腫瘤的側方淋巴結擴散率為5.5%，在Dukes C T2期中側方淋巴結擴散率則為19%，Dukes C T3期為30%，Duakes C T4期中則為40%。全組總的局部復發(fā)率為9.4%，Dukes C期的局部復發(fā)率為16%，側方淋巴結受侵的局部復發(fā)率為27%。Dukes C期的5年生存率為55%，向上轉移與向側方轉移的5年生存率分別為59%和43%，并無(wú)差異。在側方淋巴結清掃的病例中，淋巴結受累側自主神經(jīng)切除與否，5年生存率分別為27%與53%(P<0.01)，有顯著(zhù)差異。故他們認為側方淋巴結受累時(shí)該側自主神經(jīng)不宜保留，同時(shí)指出側方淋巴結清掃的擴大根治術(shù)僅適用于直腸系膜內淋巴結有轉移或癌腫已侵及腸周徑1圈者。
4.直腸癌并發(fā)癥的處理
(1)腸梗阻的外科處理：鑒于梗阻多發(fā)生在病程的晚期，患者常伴有惡病質(zhì)，一般情況較差，手術(shù)治療是絕對指征，但須重視積極的術(shù)前準備，目的是改善患者的全身情況，糾正紊亂的內環(huán)境，以提高對手術(shù)的耐受性和安全性。
①具體措施為：胃腸減壓;糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調;糾正低蛋白血癥和貧血;應用抗生素;重要器官功能的支持。
②手術(shù)方式為：A.原發(fā)病灶能切除者，無(wú)論是根治性還是姑息性手術(shù)，均要求予以一期切除。切除后腸道能吻合重建者，采用灌洗方法在臺上清潔腸道。方法是經(jīng)盲腸部插一Foley導尿管進(jìn)入盲腸內，充盈氣囊，用縫線(xiàn)緊縮固定插入處防止滲漏;在準備予以切除的遠側結腸上也插入一較粗的膠管用于排出清洗液，妥善用縫線(xiàn)緊縮固定插入處腸壁，以防滲漏污染;從Foley導管灌入生理鹽水1200ml;將結腸內容徹底排凈后拔出Foley導管，縫合該處腸壁，再作腫瘤切除。如腸壁水腫嚴重宜作造口。B.對原發(fā)病灶不能切除者，作乙狀結腸或橫結腸造口。
(2)腸穿孔的外科處理：直腸癌并發(fā)穿孔者應行急診手術(shù)，手術(shù)原則為：①清理腹腔;②盡可能切除原發(fā)病灶，對無(wú)法切除病灶者作乙狀結腸雙管造口，一期開(kāi)放減壓，并盡量吸盡和清除腸段內的糞便，防止糞便繼續進(jìn)入腹腔;③對于近側結腸所發(fā)生的穿孔，在癌腫切除和結腸造口減壓后，穿孔處予以修補縫合或將穿孔處造口。
5.腹部造口的圍術(shù)期護理及其并發(fā)癥防治 對直腸肛管惡性腫瘤患者來(lái)說(shuō)，術(shù)后結腸造口是很常見(jiàn)的情況，術(shù)后做好護理不但使患者心理上感覺(jué)良好，而且可減少傷口感染，便于清潔衛生。現在許多造口都是一期開(kāi)放，術(shù)后即可排便。為了做好護理，減少污染，目前使用的一次性造口袋可解決此問(wèn)題。
(1)造口袋使用方法：根據造口大小裁剪造口袋背面的豬油膏，然后將造口袋貼于造口周?chē)母贡谄つw上，使造口突入造口袋內，排出的糞便可通過(guò)袋尾部的開(kāi)口放出，并可進(jìn)行沖洗。一個(gè)造口袋可使用3～5天，術(shù)后使用2～3個(gè)袋即可維持到傷口拆線(xiàn)。
(2)腹部造口的常見(jiàn)并發(fā)癥：①腹部傷口感染：由于造口的排便可污染腹部傷口，傷口感染率會(huì )增加，防治方法是盡量將造口與切口隔開(kāi)或增加切口與造口的距離，如Miles手術(shù)時(shí)取右側旁正中切口等。②造口腸段缺血壞死：是由供應造口腸段血運發(fā)生障礙所致，一旦發(fā)生，處理起來(lái)較困難。主要在于預防，術(shù)中細致操作確保造口腸段有良好的血運，術(shù)后72h內及時(shí)觀(guān)察造口黏膜血運非常重要。如發(fā)生缺血壞死，宜觀(guān)察受損腸管的長(cháng)度，在腹壁皮膚平面以上者可暫不作處理，在腹壁皮膚平面以?xún)日邞紤]重新造口。③腸回縮或脫垂：腸回縮一般與造口腸段與腹壁固定不妥或保留造口腸段太短有關(guān)，預防的方法是保留適當長(cháng)度的造口腸段并將造口腸段作妥善固定，提倡做腹膜外隧道式造口，術(shù)后嚴密觀(guān)察造口情況，如發(fā)生腸回縮應重新造口;腸管脫垂多與保留的造口腸段太長(cháng)有一定關(guān)系，一旦出現可將其回送或將脫垂的腸管切除。④造口狹窄：多發(fā)生于黏膜與皮膚交接處瘢痕收縮，發(fā)生的時(shí)間較晚。如術(shù)后短期內發(fā)生，多與手術(shù)不當有關(guān)，如腹壁開(kāi)孔過(guò)小。預防的辦法是提倡一次性開(kāi)放，如造口逐漸變小宜定期擴張造口。⑤造口旁疝：多發(fā)生較遲，如局部膨隆明顯影響生活應予手術(shù)治療。
6.綜合治療 腸壁和淋巴結轉移的直腸癌病例采用術(shù)后輔助放療和化療已成為常規，并有肯定的作用。
(1)放射治療：手術(shù)切除雖然是目前治療直腸癌的最好治療手段，但單純切除后局部仍有較高的復發(fā)率，無(wú)疑盆腔放射性治療是清除殘留癌細胞的惟一可供選用的方法。這種輔助性的放射治療在于殺滅殘留癌細胞或降低癌細胞的活性。
①應用方式：A.術(shù)前放射治療：具有減弱癌細胞活性，減少術(shù)中癌細胞播散，縮小腫瘤，提高切除率等優(yōu)點(diǎn)。缺點(diǎn)是手術(shù)時(shí)間要推遲，一般在放射治療后4～10周手術(shù)才能進(jìn)行，因而有增加遠處轉移的危險。放射治療劑量以中等劑量為宜，3500～4500cGy。B.術(shù)后放射治療：在腫瘤切除后對可能有殘留的地方標記銀夾進(jìn)行定位，有助于照射部位的精確性。術(shù)后放射治療對減少盆腔內復發(fā)具有肯定效果。直腸癌與結腸癌不同的是放射治療對直腸癌的效果是肯定的，對于估計先行手術(shù)切除困難的晚期病例或高度惡性病例，術(shù)前放射治療可增加手術(shù)切除機會(huì )和切除的容易程度，并可減少由于手術(shù)操作造成的轉移。
②輔助性放射治療的選用：凡屬Dukes B、C期的患者均適用于輔助性治療。術(shù)前指診如發(fā)現腫塊固定、活動(dòng)度小，往往表示腫瘤已穿透腸壁侵犯周?chē)M織，在未發(fā)生遠處轉移時(shí)，可爭取術(shù)前放射治療。術(shù)后證實(shí)腫瘤已透出腸壁侵犯周?chē)M織或證實(shí)有淋巴結轉移或為直腸癌早期行局部切除者，術(shù)后可加做輔助性放射治療。對手術(shù)的徹底性感到有懷疑者應及早進(jìn)行。
(2)化學(xué)治療：化學(xué)治療是直腸癌綜合治療的重要組成部分，目的是減少轉移復發(fā)。化學(xué)治療可分為術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后化學(xué)治療。
①術(shù)前化學(xué)治療：可將5-FU乳劑或栓劑放于直腸內，400mg，分2次給予，總劑量在6～8g。盡管理論上有較好效果，但實(shí)際應用得較少。
②術(shù)中化學(xué)治療：術(shù)中向直腸內注入5-FU 0.5～1.0g，以減少術(shù)中醫源性種植。
③術(shù)后化學(xué)治療：目前多主張從術(shù)后第1天就開(kāi)始，將5-FU 0.75～1.0g加入5%葡萄糖水1000ml中，緩慢靜脈滴注維持12h以上，連續3天。這種術(shù)后短期化學(xué)治療一般無(wú)明顯不良反應，大多數患者能夠耐受，對傷口愈合也無(wú)不良影響。術(shù)后2周～1個(gè)月開(kāi)始進(jìn)行第2療程。目前化學(xué)治療的方案較多，但就結、直腸癌來(lái)說(shuō)，5-FU是最有效的藥物，一般采用以5-FU為主的方案。亞葉酸鈣(CF)+5-FU是目前認為比較合理的方案，亞葉酸鈣作為5-FU的增敏劑一般用200～500mg，在5-FU使用前2h內靜脈滴入或與5-FU同時(shí)靜脈滴入。現認為5-FU長(cháng)時(shí)間低濃度滴注比一次性靜脈注射對腫瘤細胞殺傷效果要好，原因是直腸癌細胞生長(cháng)速度較慢，靜止期細胞較多，一次性高濃度給藥，藥效維持時(shí)間短，往往達不到應有的殺傷效果。化學(xué)治療期間應常規測定血常規，尤其是白細胞計數和分類(lèi)，當白細胞<4×109/L時(shí)應暫時(shí)停藥。術(shù)后化學(xué)治療的常用途徑有：A.口服給藥：如口服FT-207，去氧氟尿苷(氟鐵龍)等;B.靜脈給藥：主要用于DUKESB、C、D期患者;C.直腸內給藥;D.腹腔內給藥：對腹腔內有轉移者，可在腹腔內置管給藥，近年來(lái)有報道采用熱化學(xué)治療，效果比單純化學(xué)治療更好;E.動(dòng)脈給藥：直腸癌廣泛浸潤、固定，無(wú)法切除時(shí)，可在直腸上動(dòng)脈插管、埋泵給藥，進(jìn)行區域性化學(xué)治療;肝轉移時(shí)可作肝動(dòng)脈化學(xué)治療性栓塞或肝動(dòng)脈插管化學(xué)治療。
(3)生物治療：近年來(lái)一些生物制劑用于直腸癌的治療，如干擾素、阿地白介素(白細胞介素-2)等，多作為輔助治療，確切療效有待進(jìn)一步臨床驗證。
(二)預后
近年來(lái)，直腸癌在診斷和治療方面已取得了較大的進(jìn)展，直腸癌根治術(shù)后5年生存率由過(guò)去的30%提高到50%左右。但總的預后改善并不明顯，其原因是影響直腸癌預后的因素眾多。
1.臨床因素與預后
(1)年齡和性別：青年人結直腸癌的預后早已引起國內外學(xué)者的關(guān)注。據國內統計，30歲以下的青年人結直腸癌預后較差。在3147例結直腸癌中，青年人術(shù)后5年生存率為40.1%，而老年患者則為51.4%。影響青年人結直腸癌預后不佳的原因可能是：①青年人患病后就診較晚，從而延誤診斷，影響及時(shí)治療;②青年人患浸潤型病變的比例明顯高于老年組。組織類(lèi)型則以黏液腺癌、中分化腺癌、低分化腺癌和印戒細胞癌較多;③青年人患直腸癌侵及漿膜外的比例和淋巴結轉移的比例均高于老年組。總之，青年人結直腸癌預后差的主要原因可能與腫瘤分化較差、診斷偏晚、印戒細胞癌較多有關(guān)。男女病人預后的差異不大。
(2)臨床癥狀和并發(fā)癥 一般認為，有臨床癥狀和無(wú)臨床癥狀的兩組病人5年生存率不同，Beahrs報道，有癥狀組的5年生存率為49%，普查時(shí)發(fā)現大便有隱血而提示病人就診的無(wú)癥狀組，其5年生存率則為71%。
當病人患病過(guò)程中出現并發(fā)癥時(shí)，預后較差。根據不同的并發(fā)癥判斷其預后也有差異。
①出血：以出血為主要癥狀的病人預后較好。這與病人早就診、早治療有關(guān)，Thoms報道，以出血為主就診者，5年生存率為54%。
②梗阻：合并梗阻的病人預后較差，切除術(shù)后的5年生存率為30%～40%。其主要原因是病人出現梗阻時(shí)僅50%的病人可行根治術(shù)，無(wú)腸梗阻的病人約80%以上可行根治術(shù)。
③穿孔：合并穿孔的病人預后較差，游離穿孔和限局性穿孔的預后也有差異。Glonn報道，1815例結直腸癌病人中癌性穿孔病人89例，其中41例穿孔至腹腔內，5年生存率僅為7.3%;另48例穿孔至腸腔周?chē)纬裳仔园遥?年生存率為41.1%。
(3)原發(fā)腫瘤的部位：結直腸癌發(fā)生的部位與預后有關(guān)。右結腸癌的預后最好。Diron報道，右結腸癌病人的5年生存率為72%，降結腸癌為68%，乙狀結腸癌為44%，直腸癌為47.4%。我國的統計以回盲部及升結腸癌病人的預后最好，5年生存率分別為57%和58%。就直腸癌而言，病變部位在腹膜返折以上和腹膜返折以下的預后也不同，Gifehrist報道，腹膜返折以下無(wú)淋巴結轉移的直腸癌病人5年生存率為49%，腹膜返折以上伴淋巴結轉移者則為40%。另外，結直腸癌腫瘤的大小與預后也有關(guān)系。據統計，腫瘤小于2cm時(shí)，病人5年生存率為73.2%，大于2cm時(shí)，5年生存率為50%左右。
2.病理因素與預后
(1)癌腫的組織學(xué)類(lèi)型和分化程度：組織學(xué)類(lèi)型反映了癌的生物性質(zhì)，是判斷預后的最基本的因素，它與分化程度密切相關(guān)。近年來(lái)，Grinnell根據組織腺體排列結構、核極性及核分裂提出的分級法應用最廣。組織學(xué)類(lèi)型中高分化組有高分化腺癌、乳頭狀腺癌，其預后最好;中分化組有中分化腺癌、黏液腺癌，其預后次之;低分化組有低分化腺癌，預后最差。三組5年生存率分別為70.3%、49.6%和26.6%，差異顯著(zhù)。鱗癌和腺鱗癌5年生存率為54%和55%。印戒細胞癌預后最差，類(lèi)癌預后最好。黏液腺癌的預后也不好，5年生存率僅為34%。
(2)淋巴結轉移和浸潤深度：有無(wú)淋巴結轉移及轉移淋巴結的數目對預后有很大影響(表2)，浸潤深度與預后也有密切關(guān)系，浸潤越深，預后越差(表3)，而淋巴結轉移情況對預后的影響比浸潤深度更為明顯。
(3)遠處轉移：是否有遠處轉移是判斷預后好壞的重要標志，結直腸癌發(fā)生遠處轉移的比例較大。在診斷時(shí)已發(fā)現10%～25%的大腸癌病人有肝轉移，根治術(shù)后發(fā)生肝轉移(異時(shí)性肝轉移)的病人為16%～22%。據報道，1387例孤立性肝轉移瘤切除術(shù)后的5年生存率為36%。同時(shí)性肝轉移與結腸癌同期切除后的5年生存率為27%，異時(shí)性肝轉移切除后的5年生存率為31%。同時(shí)合并其他器官轉移時(shí)預后較差。腦轉移并非少見(jiàn)，約為10%，預后更差。
3.生物學(xué)參數與預后
(1)癌胚抗原(CEA)：CEA是從大腸腺癌及胚胎大腸黏膜組織中分離出來(lái)的抗原，為糖蛋白。CEA的血清正常值在5mg/ml以下。大量臨床資料證明，大腸癌病人術(shù)前血清CEA值升高，表示病變范圍較廣，術(shù)后預后較差。CEA、CA19-9和CA-50的測定對預后的判斷有一定的意義。單項檢測敏感度不高，聯(lián)合檢測有診斷價(jià)值。瑞金醫院報道，182例結直腸癌根治術(shù)后，隨訪(fǎng)在2～10年間，用CEA檢測，敏感性為63%，兩項聯(lián)合檢測，敏感性為86.36%。因此，聯(lián)合檢測可作為判斷預后的指標。
(2)癌細胞核DNA：應用細胞流式儀測定腫瘤細胞DNA的倍性來(lái)判斷病人的預后已成為熱點(diǎn)，但對結腸癌預后的判斷價(jià)值仍有爭論。Kokal等分別分析了77例及147例原發(fā)性結直腸癌細胞核DNA含量與其復發(fā)和預后的關(guān)系，發(fā)現癌細胞核DNA含量與其復發(fā)和預后的關(guān)系密切，非整倍體直腸癌無(wú)復發(fā)期及生存期明顯低于二倍體腫瘤病人。回歸分析表明，結直腸癌細胞核DNA倍體是預測復發(fā)及預后最有意義的指標。
4.治療方式與預后 結直腸癌的預后受多方面的影響，但最重要的是根據腫瘤侵犯的范圍，按Duke's分期采取合理的以外科手術(shù)為主的綜合治療措施。目前直腸癌根治性切除術(shù)后5年生存率仍在50%左右，故單純外科手術(shù)治療不能令人滿(mǎn)意。為提高治愈率，獲得最佳的預后，早期診斷和治療仍然是提高生存率的關(guān)鍵。對結直腸的癌前病變不容忽視，息肉或腺瘤應根據病理特征及時(shí)處理。以手術(shù)為主，既要徹底切除，又能保存機體功能，提高生活質(zhì)量，降低手術(shù)病死率。手術(shù)中盡量做到不觸摸腫瘤所在腸段，以避免由于觸摸腫瘤而導致播散，由此可使5年生存率提高16%。加之在術(shù)前、術(shù)后進(jìn)行綜合治療，如輔助放療、化療、免疫治療，可進(jìn)一步消滅局部殘留癌灶或遠處微小轉移癌灶，進(jìn)一步提高生存率。
在諸多影響預后的因素中，放療對于直腸癌的預后有著(zhù)密切的關(guān)系，曾有學(xué)者報道，225例術(shù)前經(jīng)40Gy/3周光子束照射，然后行根治手術(shù)，該組病人的生存率與局部復發(fā)率比對照組有明顯差異，其5年生存率達到60%～70%，而且局部復發(fā)率明顯降低。國外資料報道，手術(shù)中加用放療和不加用放療的5年生存率與局部復發(fā)率也有差異(表4)。