(一)治療
再障應視為內科急癥，尤其是重型再障，必須立即采取積極的治療措施。造血干細胞移植和應用免疫抑制劑是治療重型再障的兩種有明確療效的治療方法，應盡早采用。臨床常見(jiàn)由于醫師和患者對采用上述兩種措施的猶豫不決而喪失最佳治療時(shí)機，導致患者合并嚴重感染，危及生命。此外，一些輕型再障患者可在病程中逐漸轉成重型，因而對于初次發(fā)病的輕型再障要進(jìn)行隨診觀(guān)察，輸血和血小板時(shí)要注意去除白細胞，以減少將來(lái)采用造血干細胞移植時(shí)出現嚴重排斥反應的危險。
(1)出血：出血是再障最常見(jiàn)并發(fā)癥，嚴重臟器出血，尤其是顱內出血常可危及生命。再障患者出血除血小板減少是其主要因素外，尚需考慮其他因素，如感染可誘發(fā)彌漫性血管內凝血，貧血過(guò)重、組織缺氧和酸中毒可致微循環(huán)障礙影響凝血機制，以及患者本身合并血管病變，如動(dòng)脈硬化等。在重度貧血合并出血患者，糾正貧血常可使出血減輕。預防性輸注血小板一直有爭議，有人認為并不能減少?lài)乐爻鲅ｋU和提高患者生存期。臨床一直將血小板計數<20×109/L作為輸注血小板的指征。最近臨床試驗提出新的輸注血小板標準：
①血小板<5×109/L，無(wú)出血傾向患者。
②血小板(6～10)×109/L伴少量出血者。
③血小板(11～20)×109/L有凝血機制異常者。
④血小板20×109/L有明顯出血或需要手術(shù)者可相應輸注血小板。致命性和嚴重出血很少發(fā)生在血小板>10×109/L的患者。最近一急性髓細胞白血病(AML)患者輸注血小板的標準研究報道，提出選擇血小板計數10×109/L或20×109/L作為輸注血小板標準，其嚴重出血危險無(wú)區別，但降低至10×109/L作為輸注血小板標準，可減少20%的血小板輸注。再障患者預防性輸注血小板界限定在5×109/L是適宜的。血小板輸注的主要問(wèn)題是受者發(fā)生同種異體的免疫反應，產(chǎn)生對HLA-A和HLA-B型抗原抗體，常在輸注40單位以上不同供者的血小板后，產(chǎn)生同種異體抗體。選擇HLA配型匹配的供者血小板或采用單一供者血小板可預防和延緩血小板抗體產(chǎn)生。此外，輸注血小板時(shí)用白細胞濾器和用γ射線(xiàn)照射亦可減少血小板抗體的產(chǎn)生。
(2)貧血：貧血應予積極糾正。患者能適應一般日常生活體力活動(dòng)而無(wú)貧血癥狀，其血紅蛋白至少要>70g/L，合并心血管疾病患者其血紅蛋白則需維持90g/L以上。輸血是糾正貧血的有效方法，其缺陷是可能產(chǎn)生免疫反應而使將來(lái)骨髓移植后發(fā)生移植物抗宿主病的危險增加，常見(jiàn)于接受10單位以上紅細胞輸注者。因而及早測定患者和供者組織相容抗原類(lèi)型，決定是否采用骨髓移植方法治療的患者尤為重要。老年再障患者不應限制輸血，因為此類(lèi)患者免疫抑制劑治療是首選方案。
(3)感染：感染是再障常見(jiàn)和嚴重的并發(fā)癥。感染的嚴重性和死亡率取決于中性粒細胞減少的時(shí)間和程度。在一項白血病的經(jīng)典研究報告中，統計表明粒細胞>1.5×109/L時(shí)，僅9%～10%患者證明有感染;粒細胞為(0.5～1)×109/L，有20%發(fā)生感染;粒細胞<0.5×109/L時(shí)，36%發(fā)生感染;粒細胞<0.1×109/L時(shí)，53%合并嚴重感染并有較高死亡率。因而，當再障患者在粒細胞<0.2×109/L，習慣稱(chēng)之為非常嚴重再障，感染幾乎不可避免。
①合并感染的處理原則：當中粒細胞絕對值<0.5×109/L，臨床疑有感染，立刻靜滴廣譜抗生素，在血培養結果回報后再根據細菌藥敏試驗結果、新的癥狀和體征及臨床進(jìn)展情況做調整。但是，發(fā)熱患者僅有20%存在菌血癥，而菌血癥患者中僅有40%可培養出細菌或有局部體征，因而對于再障發(fā)熱患者過(guò)早停用抗生素是危險的，感染易復發(fā)。當用廣譜抗生素后3天患者仍發(fā)熱,尤其是對于第2次發(fā)熱患者，應當考慮可能已合并真菌感染。常見(jiàn)為念珠菌和曲菌感染，應及早用氟康唑或兩性霉素B，可減低感染死亡率。
②輸注粒細胞：除費用較高外，白細胞輸注本身有一定危險，如可引起嚴重發(fā)熱、肺毛細血管綜合征，增加感染危險及引起自身免疫反應，因而很多人不主張應用。然而最近—多元分析的報告顯示對抗生素無(wú)效的感染患者，且骨髓功能經(jīng)治療后無(wú)恢復跡象，如能至少輸入(2～3)×1010的白細胞，并有與患者組織相容性抗原匹配的供者，輸注白細胞有益。個(gè)別病例報告致命性真菌感染患者輸注大量粒細胞可挽救病人生命，但尚需臨床隨機對照試驗證實(shí)。
③G-CSF和莫拉司亭(GM-CSF)：由于骨髓功能受抑，其療效有限。和患者HLA抗原匹配供者注射G-CSF后可明顯提高其外周血粒細胞的采集量，無(wú)疑將能提高輸注的療效。
④預防感染：注意環(huán)境和患者個(gè)人衛生可在一定程度上預防和減輕感染，包括：A.病房環(huán)境徹底消毒;B.醫務(wù)人員注意無(wú)菌操作;C.以靜脈血替代針采指血和耳血;D.檢查治療病人時(shí)避免交叉感染;E.患者保持口腔和牙齒、肛門(mén)和會(huì )陰清潔;F.服用腸道不吸收的抗生素;G.避免食用未經(jīng)煮熟食物。
2.分型治療：再障治療首先要確定分型。慢性再障(CAA)一般用補腎中藥、雄激素等治療即可，而急性再障(SAAⅠ)及慢性重型再障(SAAⅡ)則需采用骨髓移植(BMT)、抗淋巴細胞球蛋白/抗胸腺細胞球蛋白(ALG/ATG)、環(huán)孢素(環(huán)孢素A)等方法方能奏效。
(1)早期治療：大量資料表明，慢性再障治療前病程短者療效較好，治療前病程>2年者，有效率為57.9%;<2年者為74%;<半年者高達90%。三者間有顯著(zhù)差異，說(shuō)明早期治療是提高再障療效的關(guān)鍵。
(2)堅持治療：有兩層含義：
①治療方案確定后應堅持治療半年以上，切忌療程不足而頻頻換藥;
②作者觀(guān)察到一組(20例)久治不愈的慢性再障，經(jīng)刺激造血藥物序貫治療5～10年，均取得療效。
(3)維持治療：文獻報道雄激素治療有效的病例停藥后的近期復發(fā)率高達20%以上。作者觀(guān)察24例慢性再障用司坦唑(康力龍)維持治療2年后僅1例復發(fā)，可見(jiàn)維持治療對降低再障復發(fā)率，提高遠期療效有重要意義。
(4)聯(lián)合治療：無(wú)論慢性再障或重型再障，聯(lián)合治療均比單一用藥好，如司坦唑(康力龍)加一葉萩堿治療慢性再障的有效率為79.8%，明顯高于兩者單用的療效(分別為59.5%及47.1%)。最近作者觀(guān)察到抗淋巴細胞球蛋白/環(huán)孢素+雄激素+造血生長(cháng)因子(紅細胞生成素及莫拉司亭)治療重型再障的有效率明顯高于單用抗淋巴細胞球蛋白/環(huán)孢素的療效。
3.造血干細胞移植 骨髓移植,自從用單卵雙胎子骨髓移植治愈了再障患者后，骨髓移植治療再障已成為國內外移植中心的一個(gè)重要研究課題，已有大量的研究結果報告。近年來(lái)用細胞因子動(dòng)員后采集外周血干細胞移植代替骨髓移植的報告逐漸增多，有取代骨髓移植趨勢。
(1)HLA匹配異基因骨髓移植：國際再障研究小組報告，重型再障早期移植其真實(shí)生存者>60%，而接受雄激素和輸血的對照組只有20%。近年來(lái)，由于骨髓移植技術(shù)日益成熟，包括：預處理方案改進(jìn)、降低移植中早期死亡率、輸血支持治療及抗生素應用的改進(jìn)，CsA預防GVHD等，骨髓移植療效明顯提高。據國際骨髓移植中心注冊資料，5年生存率已從1976～1980年的48%提高至1988～1992年的66%。西雅圖移植中心報道5年生存率89%，巴爾的摩移植中心報道79%，歐洲骨髓移植組報道1990～1994年其患者3～5年生存率為72%，上述報道之間差異不太明顯，差別可能與病人選擇、預處理方案及移植技術(shù)有關(guān)。預后最好組，即年輕、移植前未輸或很少輸血和血小板、無(wú)感染的移植患者，生存率可達80%～90%。
移植排斥是異基因骨髓移植治療再障的主要并發(fā)癥，也是主要致死原因。其發(fā)生與再障的發(fā)病機制有關(guān)。在未接受適宜準備的異基因骨髓移植中，移植失敗率很高，移植排斥達10%。其發(fā)生與輸血次數有關(guān)，提示再障患者對自身免疫反應極敏感。用增強免疫抑制程度的預處理方案，如全身照射或淋巴結區照射，加用CsA或ATG可明顯減少移植排斥反應。其機制可能與清除受者的淋巴細胞及將可能產(chǎn)生嵌合體的造血細胞有關(guān)。
慢性移植物抗宿主病(GVHD)發(fā)生率隨病人選擇標準和預處理方案不同而不同。年齡是GVHD發(fā)生的一個(gè)主要因素。據西雅圖中心資料統計：慢性GVHD在O～10歲接受移植的再障患者中發(fā)生率為19%，在11～30歲年齡組為46%，在≥31歲年齡組為90%。隨著(zhù)移植方案改進(jìn)，發(fā)生率有下降，但直至最近資料仍證明在年齡較大患者GVHD發(fā)生率較高，其程度亦較嚴重。據歐洲骨髓移植組分析證明，不同年齡移植組生存期有顯著(zhù)不同，20歲以下組為65%，20歲以上組為56%，年輕再障患者接受移植預后較年長(cháng)者佳。
移植的極晚期并發(fā)癥包括對生長(cháng)發(fā)育影響，如內分泌、神經(jīng)和其他器官組織。繼發(fā)性惡性腫瘤是移植后的一個(gè)重要并發(fā)癥，據NCI對2萬(wàn)例移植患者統計其惡性腫瘤發(fā)生率在第10年為正常人群8倍，在年輕人群中更高，可達40倍。以下幾種腫瘤危險度增高更為顯著(zhù)：惡性黑色素瘤、鼻竇腫瘤、肝、腦、中樞神經(jīng)系統、甲狀腺、骨和結締組織腫瘤。多元分析表明大劑量放射治療是移植后發(fā)生惡性腫瘤的危險因素。此外，免疫抑制劑ATG、CsA以亦與其發(fā)生有關(guān)。發(fā)生繼發(fā)性腫瘤患者預后差。
總之，青少年再障患者，異基因骨髓移植療效好，長(cháng)期存活率高，死亡率低。>40歲的再障患者，移植預后較差。
(2)無(wú)關(guān)供者及HLA抗原不匹配的親屬供者移植：絕大部分再障患者的骨髓造血干細胞需由HLA匹配的親屬和無(wú)關(guān)供者提供。盡管目前有用半相合親屬骨髓移植成功報告，但只要供者有一個(gè)HLA抗原主要位點(diǎn)不合，患者移植生存期即低于接受HLA主要位點(diǎn)匹配的親屬供者骨髓移植患者。據歐洲大宗移植病例統計，接受HLA主要位點(diǎn)相同親屬供者的再障患者移植的真實(shí)生存者為45%，有一個(gè)位點(diǎn)不合為25%，有2個(gè)或3個(gè)位點(diǎn)不合的僅為11%。最近美國西雅圖的報道顯示再障患者接受一個(gè)或多個(gè)HLA位點(diǎn)不合的親屬供髓，預后比全部位點(diǎn)匹配者差。
大多數無(wú)關(guān)供者骨髓移植治療再障的研究報告顯示，長(cháng)生存期低而并發(fā)癥高，如GVHD、移植排斥、免疫重建延遲等。有報道2年生存率29%，1994年歐洲骨髓移植組報道用無(wú)關(guān)供者供髓的再障生存率僅為標準的匹配親屬供髓者的一半。
總之，在熟練的移植中心，由于親屬供者移植準備時(shí)間短，并發(fā)癥少，尤其是年輕的有嚴重血細胞減少的再障患者，推薦采用HLA相匹配親屬供者移植，成功率及治愈率均較高。但HLA位點(diǎn)不全匹配的移植，風(fēng)險大，死亡率高，無(wú)關(guān)供者移植效果也并不理想，均應慎重。
4.免疫抑制劑
(1)抗胸腺細胞球蛋白(ATG)和抗淋巴細胞球蛋白(ALG)：抗胸腺細胞球蛋白和抗淋巴細胞球蛋白由被免疫的動(dòng)物馬和兔的血清提取制備。在歐洲，用人胸導管淋巴細胞做抗原制備抗胸腺細胞球蛋白。在美國，用手術(shù)中切除的兒童胸腺細胞制備抗胸腺細胞球蛋白。抗淋巴細胞球蛋白活性用體外溶解淋巴細胞的溶解單位表示，抗胸腺細胞球蛋白用毫克(mg)表示。20世紀60年代以來(lái)發(fā)現抗胸腺細胞球蛋白和抗淋巴細胞球蛋白治療再障有效后，有關(guān)文獻報道很多，綜合北美和歐洲報告，約半數再障患者應用抗胸腺細胞球蛋白和抗淋巴細胞球蛋白后有血液學(xué)改善，多為不依賴(lài)輸血和中性粒細胞增加而減少了感染。有效率依判斷標準不同在20%～55%不等。病毒感染相關(guān)及藥物相關(guān)的再障對抗胸腺細胞球蛋白和抗淋巴細胞球蛋白同樣有效，并用大劑量腎上腺皮質(zhì)激素或雄激素并不能提高療效。抗胸腺細胞球蛋白應用的療效在幾個(gè)月后出現，可能全面改善血象，有時(shí)血小板、紅細胞改善較白細胞晚。通常粒細胞計數恢復在治療1～2個(gè)月后出現，多在2～3個(gè)月內患者不需再輸血，在3個(gè)月后仍可能有繼續改善。患者應用抗胸腺細胞球蛋白和抗淋巴細胞球蛋白后長(cháng)生存期與治療后3個(gè)月患者的好轉程度明顯相關(guān)。抗淋巴細胞球蛋白療效可能與疾病程度特別是白細胞減少程度呈負相關(guān)。
抗胸腺細胞球蛋白和抗淋巴細胞球蛋白有3個(gè)主要毒性反應：即刻過(guò)敏反應、血清病和一過(guò)性血細胞計數減少。發(fā)熱、寒戰、蕁麻疹樣皮疹在應用第1～2天常見(jiàn)，應用抗組胺藥物和退熱藥可控制。嚴重過(guò)敏反應罕見(jiàn)，但可致命。應用原液50μg/ml 抗胸腺細胞球蛋白做皮試，如立即出現風(fēng)團和紅斑常預示全身應用時(shí)有可能出現嚴重反應。過(guò)敏患者應采用脫敏療法注射抗胸腺細胞球蛋白，先從皮內、皮下然后再靜脈注射并同時(shí)逐漸提高劑量。一般在應用抗胸腺細胞球蛋白的最初2周內加用中等劑量腎上腺皮質(zhì)激素，常為潑尼松(強的松)1mg/(kg d)，以減輕血清病發(fā)生。抗胸腺細胞球蛋白和抗淋巴細胞球蛋白使用劑量據兔和馬血清種類(lèi)不同為5～50 mg/kg，療程為4～28天。歐洲常用劑量為40mg/(kg d)，連用4天，這樣在血循環(huán)中的ALG水平在宿主產(chǎn)生抗體時(shí)已降到很低水平，故短療程易于應用，血清病發(fā)生少，而療效與長(cháng)療程方案相等。
抗胸腺細胞球蛋白和抗淋巴細胞球蛋白為一種對淋巴細胞特異的混合抗體，其抗體可針對抗原CD2、CD3 、CD5、CD8 、CD25(IL-2受體)和HLA-DR陽(yáng)性的T淋巴細胞，有直接毒害作用。體外ALG可抑制T細胞增生，阻滯IL-2和IFN-γ產(chǎn)生及降低IL-2受體表達。ATG可誘導Fas介導的T細胞凋亡。再障患者靜注ATG和淋巴細胞球蛋白后，血循環(huán)中淋巴細胞降至用前10%以下，淋巴細胞減少可持續至停藥后幾天。雖然至停藥3個(gè)月時(shí)淋巴細胞可恢復至用藥前水平，但出現療效患者激活的淋巴細胞可持續維持在低水平，提示抗胸腺細胞球蛋白和抗淋巴細胞球蛋白持續抑制T細胞是再障患者產(chǎn)生療效的原因。抗胸腺細胞球蛋白和抗淋巴細胞球蛋白還可促進(jìn)外周血單個(gè)核細胞生成IL-2和造血因子，如GM-CSF和IL-3。同時(shí)抗胸腺細胞球蛋白可與骨髓中造血前體細胞結合，有一定刺激造血作用。目前，尚無(wú)可信方法來(lái)預測再障患者對抗胸腺細胞球蛋白或抗淋巴細胞球蛋白的療效。
(2) 環(huán)孢素(環(huán)孢素A)：環(huán)孢素治療再障與抗胸腺細胞球蛋白和抗淋巴細胞球蛋白療效相當，其最適劑量尚無(wú)定論。美國常用大劑量環(huán)孢素，成人12mg/(kg d)，兒童15mg/(kg d)，同時(shí)其劑量按血漿CsA和血肌酐濃度調整。歐洲采用小劑量，成人3～7mg/(kg d)，報道療效與大劑量相等，血液學(xué)改善常在用藥數周和數月后出現，療程為6個(gè)月，一些患者需用維持治療。緩解常為持續性，但部分患者停藥后可復發(fā)，但再度應用環(huán)孢素大多數仍有效。
環(huán)孢素的主要毒性反應為高血壓和氮質(zhì)血癥，其次為多毛和牙齦增生。環(huán)孢素可引起慢性腎病，常在年齡大患者出現，其特點(diǎn)為腎間質(zhì)纖維化和腎小管萎縮，因而血清肌酐水平上升是減少劑量的指征。環(huán)孢素引起腎臟病變大多為可逆性，停藥后可恢復。環(huán)孢素特別是與腎上腺皮質(zhì)激素并用時(shí)可使患者處于一過(guò)性免疫缺陷狀態(tài)，易發(fā)生條件致病菌感染，臨床應予以注意。
(3)聯(lián)合或加強免疫抑制治療：
①聯(lián)合應用溶解淋巴細胞藥物(如抗胸腺細胞球蛋白和抗淋巴細胞球蛋白)：與阻斷淋巴細胞功能的藥物(如環(huán)孢素)是合理的方案。德國最早進(jìn)行環(huán)孢素合并ALG與抗淋巴細胞球蛋白單獨應用的臨床隨機試驗，結果3～6個(gè)月后，血液學(xué)改善率和完全緩解率分別為65%對39%，70%對46%。歐洲多中心聯(lián)合應用環(huán)孢素與抗淋巴細胞球蛋白，結果1年血液學(xué)改善率為80%，有效患者5年生存率為80%～90%。加強的免疫抑制治療證明對于白細胞<0.2×109/L者及兒童是有益的。
其他加強的免疫抑制方案有重復應用抗胸腺細胞球蛋白或抗淋巴細胞球蛋白。美國多中心臨床試驗，延長(cháng)抗胸腺細胞球蛋白療程至28天，完全緩解率較10天療程組增加。此外，一些臨床試驗證明抗淋巴細胞球蛋白并用大劑量甲潑尼龍(甲基強的松龍)有效率明顯增加。最近亦有人報告用大劑量環(huán)磷酰胺45mg/(kg d)，4天一療程，不用造血干細胞支持，其療效與環(huán)孢素相當，有效者血象正常，無(wú)復發(fā)，亦不伴有抗淋巴細胞球蛋白的晚期并發(fā)癥。但用環(huán)磷酰胺其全血細胞減少時(shí)間及中性粒減少時(shí)間明顯延長(cháng)。大劑量環(huán)磷酰胺治療再障值得進(jìn)一步研究。
②腎上腺皮質(zhì)激素：小劑量可的松治療再障無(wú)效。中等劑量潑尼松(強的松)1 mg/(kg d)常用于預防抗胸腺細胞球蛋白和抗淋巴細胞球蛋白治療中的血清病反應。大劑量甲潑尼龍(甲基強的松龍)方案[20mg/(kg d)第1～3天，10mg/(kg d)第4～7天，5mg/(kg d)第8～21天，1mg(/kg d)第21～30天，然后用維持治療]可能對部分再障患者，尤其是剛確診的患者有效，但療效不如抗胸腺細胞球蛋白和抗淋巴細胞球蛋白。
③免疫抑制治療的遠期療效和晚期并發(fā)癥免疫抑制治療后再障復發(fā)相當常見(jiàn)：歐洲一組719例患者，358例治療有效，14年實(shí)際復發(fā)率為35%，且往往是免疫抑制劑療效出現早者復發(fā)率高，但僅一半復發(fā)者再用免疫抑制劑治療仍有效，可能反映再障作為一種慢性免疫性疾病不可能僅用一個(gè)療程即治愈。免疫抑制劑適用于年齡大于40歲或無(wú)合適供髓者的嚴重型再障。最常用的是抗胸腺球蛋白(ATG)和抗淋巴細胞球蛋白(ALG)。其機理主要可能通過(guò)去除抑制性T淋巴細胞對骨髓造血的抑制，也有認為尚有免疫刺激作用，通過(guò)產(chǎn)生較多造血調節因子促進(jìn)干細胞增殖，此外可能對造血干細胞本身還有直接刺激作用。劑量因來(lái)源不同而異，馬ALG10～15mg/(kg·d)，兔ATG2.5～4.0mg/(kg·D)，共5天，用生理鹽水稀釋后，先皮試，然后緩慢從大靜脈內滴注，如無(wú)反應，則全量在8～12小時(shí)內滴完;同時(shí)靜滴氫化考的松，1/2劑量在A(yíng)LG/ATG滴注前，另1/2在滴注后用。患者最好給予保護性隔離。為預防血清病，宜在第5天后口服強的松1mg/(kg·d)，第15天后減半，到第30天停用。不宜應用大劑量腎上腺皮質(zhì)激素，以免引起股骨頭無(wú)菌性壞死。療效要1個(gè)月以后，有的要3個(gè)月以后才開(kāi)始出現。嚴重型再障的有效率可達40%～70%，有效者50%可獲長(cháng)期生存。不良反應有發(fā)熱、寒顫、皮疹等過(guò)敏反應，以及中性粒細胞和血小板減少引起感染和出血，滴注靜脈可發(fā)生靜脈炎，血清病在治療后7～10天出現。環(huán)孢菌素A(CSA)也是治療嚴重型再障的常用藥物，由于應用方便、安全，因此比ALG/ATG更常用，其機理可能選擇性作用于T淋巴細胞亞群，抑制T抑制細胞的激活和增殖，抑制產(chǎn)生IL-2和γ干擾素。劑量為10～12mg/(kg·d)，多數病例需要長(cháng)期維持治療，維持量2～5mg/(kg·d)。對嚴重再障有效率也可達50%～60%，出現療效時(shí)間也需要1～2月以上。不良反應有肝腎毒性作用、多毛、牙齦腫脹、肌肉震顫，為安全用藥宜采用血藥濃度監測，安全有效血濃度范圍為300～500ng/ml。現代免疫抑制劑治療嚴重型再障療效已可和骨髓移植相近，但前者不能根治，且有遠期并發(fā)癥，如出現克隆性疾病，包括MDS、PNH和白血病等。
最嚴重的晚期并發(fā)癥為血液系統克隆性疾病，包括PNH、MDS和AML。常在免疫抑制治療后幾年內發(fā)生，很可能這些克隆性疾病不是單純由免疫抑制引起，部分可能歸因于再障本身自然病程的結果。在一組用免疫抑制劑治療，223例獲長(cháng)生存期患者，19例轉為PNH，11例轉為MDS，其中5例以后轉為AML。
5.免疫抑制治療與骨髓移植比較 免疫抑制治療與骨髓移植均能有效治療再障，二者比較各有利弊。骨髓移植優(yōu)點(diǎn)是有治愈的可能，但其不利之處為費用昂貴，移植中有嚴重并發(fā)癥和死亡危險，特別在年齡較大者并發(fā)嚴重GVHD可致命，遠期有并發(fā)腫瘤的危險。此外，患者如無(wú)同胞兄弟，尋找HLA配型相合供者需耗費時(shí)間，且常難以成功。免疫抑制治療優(yōu)點(diǎn)為簡(jiǎn)便易行，初治費用較低，但其缺點(diǎn)是許多病人血象達不到正常值，且有較高的復發(fā)率及晚期并發(fā)克隆性疾病危險。歐洲大宗病例回顧性分析：5年生存率免疫抑制治療為75%，而骨髓移植為77%，年輕且中粒<0.4×109/L，及小于10歲兒童的再障患者，移植療效較好，而>40歲的患者，免疫抑制療效較好，中間年齡段患者，如其中粒<0.3×109/L者，移植療效優(yōu)于免疫抑制治療。
6.雄激素 雄激素治療中度獲得性再障和體質(zhì)性再障有效，雄激素在體內還原為5α和5β雙氧睪酮，可分別起到促進(jìn)腎臟紅細胞生成素分泌增加和增加紅系祖細胞對EPO反應作用，從而促進(jìn)造血。但重度再障的對照試驗表明雄激素無(wú)效。雄激素與免疫抑制劑合用并不能增加有效率。歐洲試驗表明伴有重度中粒減少的女性再障患者應用雄激素生存期有一定延長(cháng);亞洲和墨西哥及國內，雄激素治療再障十分普遍，不同劑量方案報告有效率為35%～60%，療程為6個(gè)月，血紅蛋白增加較白細胞和血小板明顯。膽汁淤積和轉氨酶增高是其常見(jiàn)并發(fā)癥，大多為可逆。
7.中醫中藥 中醫研究重型再障多辨證為陰虛，普通型再障分陽(yáng)虛、陰陽(yáng)兩虛、陰虛三型。治療多以補腎為主，補氣為輔。常用補腎陰藥為生地元參、知田、黃柏、黃芪、山桅、枸杞子、女貞子、首烏、阿膠等。補腎陽(yáng)藥為熟地、附子、肉桂、蓯蓉、當歸、仙矛、仙靈脾等。中醫對普通型、慢性再障有較好療效。近年提出清熱解毒涼血法對重癥再障有一定療效。
8.造血生長(cháng)因子 造血生長(cháng)因子通過(guò)直接刺激殘余造血干/祖細胞促進(jìn)骨髓恢復或者通過(guò)提高造血細胞功能，使患者延長(cháng)生存期以等待其他治療藥物出現療效。G-CSF和莫拉司亭(GM-CSF)可刺激髓系造血前體細胞增生而使中性粒細胞增加，減少再障患者嚴重致命感染的發(fā)生率，但常需維持注射。最常見(jiàn)的即刻副作用為細胞因子流感樣綜合征和骨痛。日本一回顧性用G-CSF和莫拉司亭(GM-CSF)治療再障報告，長(cháng)期應用可導致晚期并發(fā)單體7染色體綜合征，但這一結果未得到歐洲和美國研究證實(shí)。IL-1、IL-3、IL-6和干細胞因子治療難治性再障的試驗性報告，顯示IL-1對于再障無(wú)效，且臨床應用毒性大;IL-3可以增加中性粒細胞，部分患者血小板亦增高，但有明顯副作用;IL-6因其引起嚴重出血和加重貧血而中途試驗終止。大劑量EPO可提高部分再障患者的血紅蛋白。免疫抑制劑與G-CSF和莫拉司亭(GM-CSF)合用，在疾病早期可提高中性粒細胞，減少?lài)乐馗腥景l(fā)生率。在歐洲加強免疫抑制及G-CSF和莫拉司亭(GM-CSF)并用，報告可提高療效，延長(cháng)生存期。但細胞因子的明確作用尚需較大病例數的隨機對照試驗證實(shí)。
9.支持療法 凡有可能引起骨髓損害的物質(zhì)均應設法去除，禁用一切對骨髓有抑制作用的藥物。積極做好個(gè)人衛生和護理工作。對粒細胞缺乏者宜保護性隔離，積極預防感染。輸血要掌握指征，準備做骨髓移植者，移植前輸血會(huì )直接影響其成功率，尤其不能輸家族成員的血。一般以輸入濃縮紅細胞為妥。嚴重出血者宜輸入濃縮血小板，采用單產(chǎn)或HLA相合的血小板輸注可提高療效。反復輸血者宜應用去鐵胺排鐵治療。
10.雄激素 為治療慢性再障首選藥物。常用雄激素有四類(lèi)：
①17α-烷基雄激素類(lèi)：如司坦唑(康力龍，Stanozolone)、甲氧雄烯醇酮、羥甲烯龍(oxymetholonE)、氟甲睪酮(fluoxymetholonE)、大力補(Dianabol)等;
②睪丸素酯類(lèi)：如丙酸睪酮、庚酸睪酮、環(huán)戊丙酸睪酮、十一酸睪酮(安雄)和混合睪酮酯(丙酸睪酮、戊酸睪酮和十一烷酸睪酮)又稱(chēng)"巧理寶";
③非17α-烷基雄激素類(lèi)：如苯丙酸諾龍和葵酸諾龍等;
④中間活性代謝產(chǎn)物：如本膽脘醇酮和達那唑(Danazol)等。睪酮進(jìn)入體內，在腎組織和巨噬細胞內，通過(guò)5α-降解酶的作用，形成活力更強的5α-雙氫睪酮，促使腎臟產(chǎn)生紅細胞生成素，巨噬細胞產(chǎn)生粒巨噬細胞集落刺激因子;在肝臟和腎髓質(zhì)內存在5β-降解酶，使睪酮降解為5β-雙氫睪酮和本膽烷醇酮，后兩者對造血干細胞具有直接刺激作用，促使其增殖和分化。
因此雄激素必須在一定量殘存的造血干細胞基礎上，才能發(fā)揮作用，急性、嚴重再障常無(wú)效。慢性再障有一定的療效，但用藥劑量要大，持續時(shí)間要長(cháng)。丙酸睪丸酮50～100Mg/d肌肉注射，康力龍6～12mg/D口服，安雄120～160mg/d口服，巧理寶250mG每周二次肌肉注射，療程至少6個(gè)月以上。
國內報告的有效率為34.9%～81%，緩解率19%～54%。紅系療效較好，一般治后一個(gè)月網(wǎng)織紅細胞開(kāi)始上升，隨后血紅蛋白上升，2個(gè)月后白細胞開(kāi)始上升，但血小板多難以恢復。部分患者對雄激素有依賴(lài)性，停藥后復發(fā)率達25%～50%。復發(fā)后再用藥，仍可有效。丙酸睪酮的男性化副作用較大，出現痤瘡、毛發(fā)增多、聲音變粗、女性閉經(jīng)、兒童骨成熟加速及骨骺早期融合，且有一定程度的水鈉潴留。丙睪肌注多次后局部常發(fā)生硬塊，宜多處輪換注射。17α烷基類(lèi)雄激素男性化副反應較丙睪為輕，但肝臟毒性反應顯著(zhù)大于丙睪，多數病人服藥后出現谷丙轉氨酶升高，嚴重者發(fā)生肝內膽汁瘀積性黃疸，少數甚至出現肝血管肉瘤和肝癌，但停藥后可消散。
11.造血細胞因子和聯(lián)合治療 再障是造血干細胞疾病引起的貧血，內源性血漿EPO水平均在500u/L以上，采用重組人EPO治療再障必需大劑量才可能有效，一般劑量是不會(huì )取得任何效果。重組人集落刺激因子包括G-CSF、GM-CSF或IL-3治療再障對提高中性粒細胞，減少感染可能有一定效果，但對改善貧血和血小板減少效果不佳，除非大劑量應用。但造血細胞因子價(jià)格昂貴，因此目前僅限于重型再障免疫抑制劑治療時(shí)的輔助用藥，如應用ALG/ATG治療重型再障，常因出現嚴重粒細胞缺乏而并發(fā)感染，導致早期死亡。若該時(shí)合并應用rHG-CSF可改善早期粒缺，降低病死率。聯(lián)合治療可提高對重型再障治療效果，包括ALG/ATG和CSA聯(lián)合治療，CSA和雄激素聯(lián)合治療等，歐洲血液和骨髓移植組采用ALG、CSA、甲基強的松龍和rhG-CSF聯(lián)合治療，對重型再障有效率已提高到82%。
12.療效標準 我國現行再障療效標準如下：
(1)基本治愈：貧血、出血癥狀消失，血紅蛋白達到男120g/L、女100g/L以上，白細胞達到4×109/L以上，血小板達到80×109/L以上，隨訪(fǎng)1年以上無(wú)復發(fā)。
(2)緩解：貧血、出血癥狀消失，血紅蛋白達到男120g/L、女l00g/L，白細胞3.5×109/L左右，血小板也有一定程度恢復，隨訪(fǎng)3個(gè)月病情穩定或繼續進(jìn)步者。
(3)明顯進(jìn)步：貧血、出血癥狀明顯好轉，不輸血，血紅蛋白較治療前1個(gè)月內常見(jiàn)值增長(cháng)30g/L以上，并維持3個(gè)月不降。
(4)無(wú)效：經(jīng)充分治療后癥狀、血象不能達到明顯進(jìn)步者。
(二)預后
再障的預后與病情和治療方法密切相關(guān)。中國醫學(xué)科學(xué)院血液學(xué)研究所(1985)分析住院再障患者392例，隨訪(fǎng)時(shí)間1～26年，病死率為42.6%，其中急性再障為91.6%,慢性再障為24.6%。Young(1988)對東西方國家重型再障(SAA)診斷后1年內病死率進(jìn)行比較，均為80%～90%。20世紀70年代我國再障5年生存率為58.7%，明顯高于美、英、日等國的30%～42.3%。SAAⅠ1年生存率為9.6%，SAAⅡ為27%，CAA為91.5%。近20年來(lái)隨著(zhù)支持治療和治療方法的改進(jìn)，再障平均年生存率已由20世紀50～60年代50%左右，提高到70%以上。由于BMT和免疫抑制劑ALG/ATG、CsA等廣泛應用,已使SAA的遠期生存率達到60%左右。
發(fā)病初的外周血細胞數是最重要的預后指標，包括：中性粒細胞<0.5×109/L，血小板<20×109/L，網(wǎng)織紅細胞糾正后<1%(40×109/L)，都是重型再障預后不良的指標。一個(gè)比較再障預后指標的研究報告提出，在治療初3個(gè)月血細胞繼續下降預后差，均在5年內死亡，而治療初3個(gè)月血細胞穩定和增加者75%可獲得長(cháng)生存期。歐洲研究組報告極重型再障(中性粒細胞<0.2×109/L)預后極差。骨髓檢查預后意義不如外周血細胞計數差，因其受穿刺技術(shù)、部位、難于定量等限制。有報告骨髓以淋巴細胞為主者預后差，殘存的骨髓細胞中紅系細胞多者預后好。
再障自愈的比例很低，未治療的重癥再障絕大多數死亡，中度再障預后好，血象輕度降低者不治療或經(jīng)有限治療血象即可恢復正常。但非洲一組研究報告，僅接受輸血、腎上腺皮質(zhì)激素和雄激素治療者1年死亡率56%，1.5年為72%，說(shuō)明只有應用有效的治療方案才能改善預后。