新生兒肺氣漏
(一)治療
1.保持安靜、密切觀(guān)察 臨床無(wú)癥狀或癥狀較輕病例,只需密切觀(guān)察,病兒保持安靜,防止因哭鬧使氣漏加重。如肺氣漏不再繼續,游離氣體多可自行吸收。氣腹一般都能自行吸收,宜少量多次喂奶,以防胃脹影響通氣。
2.吸氧 有呼吸困難時(shí)應予氧吸入,吸入純氧可加速胸腔游離氣體吸收,但有發(fā)生氧中毒的危險。
3.排氣減壓 對有大量積氣已發(fā)生呼吸、循環(huán)衰竭的嚴重病例,應立即采取排氣減壓措施,如嚴重高壓氣胸,可于患側前胸第二肋間行胸腔穿刺或置入導管減壓排氣;時(shí)間允許也可作閉式引流術(shù)。縱隔氣胸、心包積氣氣體過(guò)多,可分別采用胸骨后穿刺及心包穿刺,用空針抽出氣體。重癥間質(zhì)性肺氣腫,采用選擇性支氣管插管常有效。
4.原發(fā)病治療 另外,對肺部原發(fā)病應進(jìn)行有針對性治療。采用機械通氣的病例,應降低正壓,延長(cháng)呼氣時(shí)間,常可使癥狀改善。
5.保守治療 適用于少量氣體的肺氣漏,又無(wú)持續氣漏,且無(wú)明顯臨床癥狀和體征者。
患兒裸露置暖箱或紅外治療臺下,保持安靜,避免哭鬧,給氧,嚴密監護心率,呼吸,定時(shí)測血壓或用經(jīng)皮測氧儀tcPO2(或SO2)持續監護,必要時(shí)用X線(xiàn)攝片隨訪(fǎng)。
6.治療原發(fā)病和并存癥。
7.抗生素控制感染。
8.排氣減壓 穿刺排氣,緊急時(shí)用24號針在鎖骨中線(xiàn)患側第2肋間穿刺排氣效果較好,張力性氣胸或支氣管胸膜瘺患兒應作閉式引流。縱隔積氣常為多房性積氣,可穿刺排氣,若積氣量大應立即行氣管切開(kāi)分離前筋膜以利排氣。心包積氣,氣腹可穿刺排氣,若氣體持續進(jìn)入心包腔,腹腔,則應切開(kāi)引流。
9.氧療 用80%~100%氧吸入,可創(chuàng )造間質(zhì)與血管間氮的梯復蘇有利于間質(zhì)氮氣排出,從而促進(jìn)氣腫吸收,但應注意氧中毒,并應用鎮靜藥和肌松劑(Pancuron)避免自主呼吸與呼吸機對抗。機械通氣應選用壓力型通氣方式,頻率35~40次/min,低壓力,PIP<2.66kPa,PEEP<0.67kPa,參數調節過(guò)程中作系列胸片,可見(jiàn)過(guò)度充氣的肺逐漸轉為相對萎縮,血氣指標維持在邊緣水平2~3天,適當延長(cháng)吸氣,吸氣末停留時(shí)間,應盡量降低平均氣道壓及吸氣峰壓。嚴重PIE治療困難,可試用高頻通氣治療。
單側PIE可用選擇性阻塞方法治療,將氣管導管插入健側,在隆突下1~2cm作高頻通氣,受累側氣管因而阻塞,可減輕氣腫和縱隔移位。
10.手術(shù)治療 內科治療失敗者,可考慮手術(shù)治療。
(二)預后
病死率與診斷處理是否及時(shí)、肺部病變的嚴重度及并發(fā)癥輕重有關(guān),本病病死率高。
本癥的預后與患兒孕周和孕齡密切相關(guān),極低出生體重兒嚴重肺氣漏往往發(fā)展至支氣管肺發(fā)育不良,最后死亡。肺透明膜病患兒發(fā)生致死性肺間質(zhì)氣腫的危險因素是:①出生體重<1500g,生后第1天用氧濃度超過(guò)60%;②生后48h內發(fā)生雙側PIE;③生后第1天正壓通氣所用的壓力高,26cmH2O壓力是危險界線(xiàn),可作為改用新的治療方案如高頻通氣的指標。
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