(一)治療
1.孕前咨詢(xún)
(1)長(cháng)期無(wú)發(fā)作者應將藥物減量至停用，病情仍穩定者妊娠最理想。停藥階段要加強防護。
(2)仍有發(fā)作者，應與神經(jīng)科醫師協(xié)同調整藥量控制發(fā)作后再妊娠。用藥原則如下：
①盡可能用單一藥物。
②大發(fā)作者首選苯巴比妥作為長(cháng)期用藥;小發(fā)作者可選用卡馬西平或撲米酮，無(wú)效時(shí)再考慮換用苯妥英(苯妥英鈉)或乙琥胺等。
③禁用三甲雙酮或丙戊酸鈉等明顯致畸藥。
④長(cháng)期使用苯巴比妥或苯妥英(苯妥英鈉)應補充維生素D及葉酸。前者每天 400U，后者每天1mg。
⑤定期監測血藥濃度，調整藥量以維持其有效水平;有些學(xué)者的經(jīng)驗是僅在標準藥量仍不能控制病情以及不能很好配合治療的患者中才進(jìn)行監測(坎寧安等，2002)。常用藥物劑量及有效血藥濃度。
2.孕期管理 除常規的孕期保健外，要注意以下問(wèn)題：
(1)補充維生素D及葉酸。
(2)監測胎兒發(fā)育：妊娠18～24周行B超篩查胎兒畸形，有條件者可行超聲心動(dòng)檢查以排除先天心臟畸形;采用妊娠圖或隔期B超監測胎兒生長(cháng)發(fā)育;妊娠30～32周后，需否常規定期進(jìn)行胎心監護尚有不同意見(jiàn)，但若有宮內缺氧高危因素者則應及時(shí)進(jìn)行監護。
(3)抗癲癇藥物應用的注意事項：
①說(shuō)服并監督患者按規定服藥;
②不得任意變動(dòng)原來(lái)的有效方案;
③酌情監測血藥濃度，能測定游離藥物的濃度更好，以維持最低有效劑量，預防發(fā)作;
④早孕反應嚴重者采用緩釋膠囊于每晚投藥，有助于維持血藥濃度。
(4)長(cháng)期服用苯巴比妥或苯妥英(苯妥英鈉)者可致胎、嬰兒體內維生素K依賴(lài)性的凝血因子缺乏。應于妊娠34周始給予維生素K110mg，1次/d，以防止新生兒出血。有些學(xué)者不采用此法，原因是維生素K是否可以通過(guò)胎盤(pán)尚不清楚，另外嬰兒出生后注射維生素K也同樣可以達到預防出血的目的(坎寧安等，2002)。
(5)癲癇大發(fā)作或癲癇持續狀態(tài)的處理：
①保持呼吸道通暢，防止吸入與外傷。
②原使用抗癲癇藥物者應取血測血藥濃度。
③藥物：
A.首選地西泮(安定)10mg緩慢靜推，隔15～20min可重復應用，總量不超過(guò)30mg;
B.連續發(fā)作時(shí)，還可加用苯妥英(苯妥英鈉)200～300mg加5%葡萄糖注射液20～40ml，緩慢靜脈推注，用量依血藥濃度而定，每分鐘注射不超過(guò)50mg，必要時(shí)30min后可再注射100mg。有心律不齊、低血壓或肺功能損害者要慎用。發(fā)作不止時(shí)還可用異戊巴比妥鈉300～500mg溶于注射用水10ml內，緩慢靜注，一旦出現呼吸抑制則應停止。上述處理仍不能控制時(shí)可采用副醛或全身麻醉。
妊娠期首次發(fā)作者，經(jīng)體格檢查、神經(jīng)系檢查、血生化檢測、腦電圖檢查、頭顱MRI或CT掃描等，檢查均無(wú)異常發(fā)現時(shí)，可以觀(guān)察，不必用抗癲癇藥物，因大都不再發(fā)作;當發(fā)作2次或以上者則應使用抗癲癇藥物，選單一藥物，由小劑量開(kāi)始，逐漸增量直至控制發(fā)作，監測血藥濃度有助于調整藥量，避免毒性作用。
④加強胎兒監護。
⑤保持水電解質(zhì)平衡。
⑥預防腦水腫：可用地塞米松首次10mg，以后5mg，每4～6小時(shí)1次，肌內或靜脈注射。
3.分娩的處理 該類(lèi)患者應在有血液科的醫療單位分娩，分娩時(shí)有兒科醫師協(xié)同處理。
(1)分娩方式：除有產(chǎn)科指征外應陰道分娩。
(2)產(chǎn)程中用藥：
①孕期未用維生素K者，臨產(chǎn)后應給維生素K1 10mg肌內注射;
②抗癲癇藥物宜經(jīng)靜脈或肌肉給予，產(chǎn)程長(cháng)者應進(jìn)行血藥濃度監測。
(3)新生兒娩出后，留臍血測凝血酶原時(shí)間與活動(dòng)度，并及時(shí)給予維生素K1 5mg，肌內注射。
(4)詳細檢查新生兒有無(wú)畸形。
4.產(chǎn)后處理 不可立即將藥物減量，應定時(shí)進(jìn)行血藥濃度監測，調整藥量。關(guān)于母乳喂養的問(wèn)題，一致認為接受藥物治療的癲癇產(chǎn)婦可以進(jìn)行母乳喂養，原因是藥物在乳汁中的含量遠低于母血中的濃度。避孕可以采用工具或節育器，由于抗癲癇藥物誘導肝P450酶的活性而加速了雌激素的代謝，使用低劑量口服避孕藥容易發(fā)生突破性出血及避孕失敗，如欲使用應選擇含炔雌醇50μg的口服避孕藥物。
5.新生兒的特殊問(wèn)題
(1)新生兒凝血障礙：發(fā)生于生后24h內(有些發(fā)生于胎兒)，出血部位也不尋常，可見(jiàn)于胸腔或腹膜后，嚴重者致命;不同于一般的新生兒出血病，發(fā)生于出生后2～5天。因此產(chǎn)后24h內要嚴密觀(guān)察，以便及時(shí)發(fā)現出血情況，定時(shí)檢查凝血酶原時(shí)間有助于診斷。凝血酶原時(shí)間延長(cháng)者還可重復注射維生素K1，發(fā)生出血時(shí)可以輸入新鮮冷凍血漿及凝血因子。
(2)藥物撤退綜合征：妊娠晚期使用巴比妥類(lèi)藥物，劑量達60～120mg/d或使用撲米酮者，嬰兒對藥物常發(fā)生依賴(lài)。有20%左右的嬰兒于生后1周內表現興奮、不安靜、啼哭、震顫或入睡困難等，然并不抽搐，通過(guò)加強護理可以渡過(guò)此階段，多需要1周左右。
(3)長(cháng)期隨訪(fǎng)：了解身體、精神及智力等的發(fā)育情況。
(二)預后
1.妊娠對癲癇的影響 對此已爭論了百余年，多數報道25%～45%的患者在孕期中發(fā)作頻度增加，5%～14%減少，其余無(wú)變化。孕前平均每月發(fā)作1次以上者，半數以上在孕期更難控制;平時(shí)發(fā)作稀少者，孕期發(fā)作頻度增加的機會(huì )不足25%。早年報道缺少發(fā)作控制程度與血藥濃度間的關(guān)系，因此未能揭示孕期發(fā)作頻度變化的原因，也沒(méi)找到有效的預測參數。
近年來(lái)，對抗癲癇藥物的血藥濃度監測發(fā)現足月時(shí)血藥濃度較早孕期平均降低40%，有些病例的血藥濃度低于有效水平，可能為發(fā)作頻度增加的原因。血藥濃度下降的因素包括：
①孕婦顧慮藥物對胎兒產(chǎn)生不良影響，而自動(dòng)停服或減量;
②早孕反應嚴重影響藥物的正常服用與吸收;
③生理性血容量增加及胎兒胎盤(pán)循環(huán)的建立，藥物分布廣泛而被稀釋;
④妊娠期胃腸道功能改變、肝代謝及腎排泄功能旺盛，干擾藥物吸收及加速藥物的清除;
⑤合并應用葉酸、抗酸藥及抗組胺藥均可干擾藥物的吸收與代謝。另外，發(fā)作的閾值在妊娠期有所下降，睡眠狀況及過(guò)度換氣均可影響閾值。
妊娠期血漿蛋白濃度下降，游離藥物相應增多，藥物的活性又有相應增強的一面。
綜上所述，可見(jiàn)影響藥物作用的因素極為復雜，需要具體分析，游離藥物濃度的測定對調整藥量更有指導意義。
2.癲癇對妊娠的影響
(1)疾病對妊娠的影響：
①患癲癇的孕婦(含用藥治療者)有85%～90%的機會(huì )獲得正常嬰兒。妊娠期并發(fā)癥如自然流產(chǎn)、雙胎、低出生體重兒、早產(chǎn)或妊娠期高血壓疾病等的發(fā)生率與正常人群相似(Olafsson等，1998)，但也有不少報道表明癲癇孕婦的早產(chǎn)及妊娠期高血壓疾病的發(fā)生率為正常人群的2～3倍。
②胎兒缺氧性損傷見(jiàn)于癲癇大發(fā)作或持續狀態(tài)等長(cháng)時(shí)間抽搐者。對其確切的了解還有待于設計周密的前瞻性研究。
③胎兒畸形：與正常人群相比，明顯畸形的風(fēng)險增加了2.7倍，而平均出生體重及圍生兒死亡率并無(wú)差異(Olafsson等，1998)。癲癇患者的基因缺陷，在特定的環(huán)境因素作用下，在誘發(fā)癲癇的同時(shí)可能產(chǎn)生致畸作用，所謂胎兒苯妥英綜合征的某些典型表現，部分是來(lái)自患病母親的遺傳。
④子代癲癇：發(fā)生的機會(huì )既往報道約為1/30，取決于疾病的病因，特發(fā)性者的危險大于繼發(fā)性者，有報道父母一方患有特發(fā)性癲癇，子代發(fā)病的危險為2%～3%，雙方均為患者則幾率更高;也有不同的觀(guān)點(diǎn)，認為父系患者對子代的影響少。
(2)抗癲癇藥物對妊娠的影響：
①孕期合并癥：
A.維生素D及葉酸缺乏，苯巴比妥及苯妥英(苯妥英鈉)能以誘導肝微粒體酶的活性，促使25-羥維生素D3轉化為無(wú)活性的24，25雙羥維生素D3，同時(shí)消耗輔酶葉酸，另外苯妥英(苯妥英鈉)還可干擾葉酸吸收。維生素D缺乏導致低鈣血癥、手足抽搐;葉酸缺乏與胎兒畸形有關(guān)，還可引起巨幼紅細胞貧血，然對此亦有不同意見(jiàn)。補充葉酸可進(jìn)一步降低血藥濃度，但多數學(xué)者仍主張補充;
B.卡馬西平可致胎兒生長(cháng)受限的發(fā)生率增加;
C.三甲雙酮增加自然流產(chǎn)率。
②致畸作用：胎兒畸形受藥物、遺傳及孕期合并癥等多種因素的影響。對抗癲癇藥物的致畸作用一直存在不同的看法，但多數報道表明妊娠期用藥者胎兒畸形的發(fā)生率為正常人群的2～3倍，最常見(jiàn)的畸形為唇裂、腭裂、先天性心臟病或小頭畸形等。
A.藥物種類(lèi)與致畸作用：三甲雙酮可以引起多發(fā)性畸形，且精神發(fā)育遲緩的發(fā)生率增高;丙戊酸鈉可增加顱面畸形、骨骼異常及神經(jīng)管畸形的發(fā)生率，因此在準備受孕前及妊娠期禁用。苯巴比妥、苯妥英(苯妥英鈉)及卡馬西平的致畸作用相對較輕，亦可引起小頭畸形、顱面畸形、肢體遠端發(fā)育不良及輕、中度精神發(fā)育遲緩等。
B.藥物致畸的可能機制：苯巴比妥、苯妥英(苯妥英鈉)及卡馬西平產(chǎn)生類(lèi)似的畸形，推測與其環(huán)氧化代謝過(guò)程有關(guān)，環(huán)氧化物中介可能是致畸的原因。
③圍生兒死亡率：為正常人群的2倍。主要原因一是嚴重胎兒畸形的發(fā)生率高;二是新生兒出血的發(fā)生率高。
④遠期影響：有資料表明低于中毒水平的抗癲癇藥物及短時(shí)間的發(fā)作不增加嬰兒低智商的危險;亦有研究表明，孕期暴露于藥物的嬰兒精神發(fā)育不良者占1.4%，稍高于對照組，但5.5歲時(shí)的智商卻明顯落后。