(一)治療
1.肩峰下撞擊征治療方法選擇 治療方法的選擇取決于撞擊征的病因與病期。
(1)撞擊征1期 采取非手術(shù)治療。早期用三角巾或吊帶制動(dòng)，在肩峰下間隙注射皮質(zhì)激素和利多卡因能取得明顯止痛效果。口服非甾體類(lèi)消炎鎮痛劑能促進(jìn)水腫消退，緩解疼痛，同時(shí)可應用物理治療。一般在治療2周左右癥狀基本緩解之后開(kāi)始做肩的功能練習，即向前彎腰，使患臂在三角巾懸吊保護下做肩關(guān)節前后、左右方向的擺動(dòng)運動(dòng)(Codman鐘運動(dòng))。3周之后開(kāi)始練習抬舉上臂，初始階段應選擇非疼痛方向的上舉運動(dòng)。宜在癥狀完全緩解6～8周后，再從事原勞動(dòng)或體育運動(dòng)，過(guò)早恢復體力活動(dòng)與體育運動(dòng)易使撞擊征復發(fā)。
(2)撞擊征2期 進(jìn)入慢性岡上肌腱炎和慢性滑囊炎階段，仍以非手術(shù)治療為主。以物理治療與體育療法為主促進(jìn)關(guān)節功能康復，并改變勞動(dòng)姿勢和操作習慣，調整工種，避免肩峰下撞擊征復發(fā)。如病變進(jìn)入第Ⅱ期后期，纖維滑囊增厚已造成肩袖出口狹窄，使撞擊反復發(fā)生，而非手術(shù)治療無(wú)效，患者喪失勞動(dòng)能力達半年以上，則肩峰下纖維滑囊切除(也可在關(guān)節鏡下做滑囊切除)和喙肩韌帶切斷術(shù)應予考慮。凡屬2期撞擊征伴有明確的肩峰下結構解剖異常者，均應去除撞擊征病因，如行肩峰成形術(shù)、大結節骨疣切除、肩鎖關(guān)節部分切除術(shù)和喙肩韌帶切斷術(shù)等，消除撞擊因素。對動(dòng)力失衡造成的撞擊征，應根據病變性質(zhì)重建動(dòng)力平衡和關(guān)節穩定裝置，如行肌腱修復術(shù)或移植術(shù)、盂肱關(guān)節成形術(shù)及人工關(guān)節置換術(shù)等。
(3)撞擊征3期 均伴有岡上肌腱斷裂和肱二頭肌長(cháng)頭腱斷裂等病理變化，是外科治療的適應證。對岡上肌腱斷裂一般采用Mclaughlin修補術(shù)，對廣泛性肩袖撕裂可利用肩胛下肌轉位或岡上肌推移修補術(shù)，重建肩袖的功能，與此同時(shí)應常規做前肩峰成形術(shù)，切除肩峰前外側部分，切斷喙肩韌帶，使已修復的肌腱避免再受到撞擊。術(shù)后患肢宜做零度位牽引或肩人字石膏固定，3周之后去除固定行康復訓練。
肩峰下撞擊征凡能得到及時(shí)診斷，明確病因和病理變化狀況，得到正確治療，一般均能取得較滿(mǎn)意的結果。
2.肩峰下撞擊征的非手術(shù)治療 非手術(shù)治療適用于1期和大多數2期肩峰下撞擊征患者。早期用三角巾或吊帶制動(dòng)，在肩峰下的間隙注射激素能取得明顯止痛效果。口服非甾體類(lèi)消炎藥能促進(jìn)水腫消退，緩解疼痛，同時(shí)可行理療。治療2周癥狀緩解后開(kāi)始功能鍛煉(Codman鐘運動(dòng))。3周后練習抬舉上臂。癥狀完全緩解后6～8周恢復體力活動(dòng)或體育鍛煉。Morrison等報道了非手術(shù)治療(口服NSAID，肌肉等張、等長(cháng)收縮鍛煉)的616例肩峰下撞擊征病例。經(jīng)過(guò)27個(gè)月的隨訪(fǎng)，413例(67%)療效滿(mǎn)意;172例(28%)因療效差而手術(shù)，手術(shù)后效果滿(mǎn)意;31例患者療效差但拒絕手術(shù)。他注意到，具有1型肩峰(扁平型)的患者要比2型(彎曲型)和3型(鉤狀)肩峰的患者更易獲得較好的療效。
非手術(shù)治療的時(shí)限在12～18個(gè)月不等。關(guān)節鏡在肩峰下減壓術(shù)中的應用使手術(shù)操作的并發(fā)癥減少，因而非手術(shù)治療的時(shí)間可能適當縮短。非手術(shù)治療的時(shí)間依患者的具體情況而定，但大多數報道建議非手術(shù)治療的時(shí)間不應少于6個(gè)月。
3.肩峰下撞擊征的手術(shù)治療 手術(shù)治療指征是非手術(shù)治療失敗的2期和3期肩峰下撞擊征患者。手術(shù)包括肩峰下減壓和肩袖修復兩部分，肩峰下減壓術(shù)是首選，它包括清理有炎癥的肩峰下滑囊，切除喙肩韌帶、肩峰的前下部分和肩鎖關(guān)節的骨贅甚或整個(gè)關(guān)節。切除肩鎖關(guān)節并非常規進(jìn)行，只有當肩鎖關(guān)節有壓痛、肩鎖關(guān)節的骨贅被確定是撞擊征的部分病因時(shí)才具指征。如今，肩峰下間隙減壓手術(shù)可以由傳統的開(kāi)放技術(shù)或Ellman的關(guān)節鏡技術(shù)完成。
(1)開(kāi)放的肩峰下減壓術(shù)(前方肩峰成形術(shù))：Neer最早提出開(kāi)放的肩峰下減壓術(shù)(open subacromial decompression，OSD)，在他的研究中，療效滿(mǎn)意的標準是：術(shù)后患者無(wú)疼痛，患肩上舉活動(dòng)受限少于20°，至少保留75%的肌力;手術(shù)指征是：術(shù)前經(jīng)9個(gè)月以上非手術(shù)治療仍有臨床癥狀。結果，16例患者中15例療效較滿(mǎn)意，1例療效不滿(mǎn)意的患者歸因于并發(fā)肩鎖關(guān)節骨性關(guān)節病。
Rockwood等對Neer的肩峰下減壓術(shù)作了改良。手術(shù)操作分為2步：首先在額狀面沿鎖骨水平切除肩峰的前方突出部分，然后在矢狀面向后楔形鑿去肩峰的前下部分。這樣，肩峰的前后長(cháng)度縮短，避免了Neer術(shù)后向前突起的殘余骨贅。根據Neer的標準，平均隨訪(fǎng)4年，87%(33/37)的病例療效評價(jià)為優(yōu)良。
在Hawkins等的研究報道中，有108例不伴全層肩袖撕裂的肩峰下撞擊征患者行肩峰下減壓術(shù)治療。這組患者的術(shù)前平均病程為18個(gè)月，術(shù)后平均隨訪(fǎng)5年。根據Neer提出的標準，94例患者(87%)療效滿(mǎn)意;當排除了涉及勞工賠償要求(workers compensation claim)的35例患者后，滿(mǎn)意率上升到92%。Hawkins第一個(gè)提出勞工補償要求與術(shù)后效果負相關(guān)。
盡管大多數報道都表明Neer肩峰下減壓術(shù)的效果令人滿(mǎn)意，但也有一些研究報道了較高的失敗率。Sahistand等對52例患者隨訪(fǎng)11個(gè)月后發(fā)現，只有40例患者效果滿(mǎn)意，14例(27%)患者存在中到重度休息痛。21例(40%)患者有中到重度活動(dòng)痛。
開(kāi)放的肩峰下減壓術(shù)的并發(fā)癥相當少，包括肩峰骨折、術(shù)后殘留持續性疼痛以及術(shù)后肩關(guān)節僵硬、患肩無(wú)力、傷口感染及三角肌止點(diǎn)撕脫等。Odivie-Harris等分析了67例術(shù)后殘留疼痛超過(guò)2年的病例，關(guān)節鏡檢查提示其中27例(40%)為診斷錯誤，28例(42%)為術(shù)中有操作失誤，其余12例(18%)的診斷及操作無(wú)誤。
(2)關(guān)節鏡下肩峰下減壓：Ellman于1987年首先描述了關(guān)節鏡下減壓術(shù)(arthroscopic subacroial decompressino，ASD)。在他的研究中，平均病程29個(gè)月的49例患者隨訪(fǎng)17個(gè)月后43例(88%)效果滿(mǎn)意，6例效果較差，其中2例曾行開(kāi)放的肩峰下減壓術(shù)，再行關(guān)節鏡術(shù)后仍有殘留痛，2例又行開(kāi)放的減壓術(shù)而獲成功，2例伴有巨大型肩袖撕裂。ASD短期隨訪(fǎng)(2～5年)的結果令人滿(mǎn)意。Roye等依據UCLA評分在90例患者中隨訪(fǎng)41個(gè)月后得到了94%的優(yōu)良率，其中34/56(62%)的投擲運動(dòng)員重返賽場(chǎng)，但在投擲運動(dòng)員中優(yōu)良率只有79%。
Stephens等詳細報道了ASD長(cháng)期隨訪(fǎng)的療效。82例患者平均隨訪(fǎng)8年后優(yōu)良率均為81%;16例失敗(19%)，其中13例(15%)經(jīng)再手術(shù)疼痛得以緩解。其中的33例運動(dòng)員由于疼痛和肌力下降而不能重返賽場(chǎng)。
鈥激光是近幾年興起的一項技術(shù)，與傳統的電凝、刨削技術(shù)比較，鈥激光手術(shù)后無(wú)關(guān)節粘連、腫脹，疼痛水平低，因此在6周內患者的活動(dòng)范圍、外展力量?jì)?yōu)于傳統的關(guān)節鏡技術(shù)。鈥激光手術(shù)1年后患者的評分要明顯優(yōu)于傳統手術(shù)組。
ASD的主要并發(fā)癥是切除的肩峰骨量少而使減壓不徹底。但Matthews等報道了ASD術(shù)后6例患者并發(fā)肩峰骨折，他的發(fā)現表明了關(guān)節鏡下對肩峰前下部準確定位的重要性。
(3)OSD和ASD的比較：Checroun等回顧了1970～1996年關(guān)于OSD和ASD的英文文獻，其中有34項研究共1935名患者符合以下標準：在同類(lèi)期刊發(fā)表，材料及方法詳盡可靠，患者只經(jīng)肩峰成形而未行肩袖修補術(shù)。分析結果表明：開(kāi)放的和關(guān)節鏡下肩峰下間隙減壓術(shù)的客觀(guān)成功率分別是83.3%和81.4%，主觀(guān)性滿(mǎn)意率為90.0%和89.3%，重返工作率為43%和74%。由此，Checroun等認為兩者的療效相仿，但對于持續的2期原發(fā)肩峰下撞擊征，他推薦首選ASD，而首次手術(shù)失效的病例選擇OSD。與OSD相比，ASD的技術(shù)要求相對較高，但它使患者較早康復，因為它不存在三角肌止點(diǎn)剝離、重建的過(guò)程。但T’Jonck等認為，ASD的這些主要優(yōu)點(diǎn)在術(shù)后早期比較明顯，1年后兩者的區別已很輕微。
Sachs等詳細報道了OSD和ASD臨床隨機對照研究的結果：平均病程在6個(gè)月以上的41例2期撞擊片病例，隨機分為OSD組(22例)和ASD組(19例)。分別在術(shù)后2、6、12、26、52周評估，評價(jià)參數包括患者滿(mǎn)意度、疼痛、關(guān)節活動(dòng)范圍、肌力、恢復日常活動(dòng)和住院時(shí)間。隨訪(fǎng)的結果表明：ASD組的術(shù)后功能恢復比OSD組快，但其余各項指標并無(wú)統計學(xué)差異。
(4)肩袖清理術(shù)：對肩峰下減壓術(shù)治療肩峰下撞擊征仍有一些爭議,Budoff等認為，大多數肩峰下撞擊征發(fā)生于肩袖內源性變性，減壓術(shù)因使肩峰下軟組織失神經(jīng)支配而能較好地緩解疼痛，但不是針對病因治療。肩峰下減壓術(shù)后又有肩峰骨刺形成有利支持了這一點(diǎn)。減壓術(shù)會(huì )破壞肩峰的骨膜和骨皮質(zhì)，使大面積粗糙骨松質(zhì)外露和導致大量瘢痕形成，繼而喙肩弓纖維化，導致患肩的活動(dòng)范圍下降。原發(fā)的肩峰異常、先天性肩峰下出口狹窄這兩類(lèi)真正需要減壓術(shù)的異常只占肩峰下撞擊征的一小部分。喙肩弓對穩定肩關(guān)節的作用已越來(lái)越受到重視，減壓術(shù)會(huì )破壞喙肩弓，從而使肱骨頭的異常上移不能受到限制。肩袖的病變在組織學(xué)上表現為成纖維細胞增生，被認定是疼痛的根源。基于以上的理由，Budoff等反對將減壓術(shù)作為一種常規手術(shù)，認為應有選擇地進(jìn)行，他推崇用肩袖清理術(shù)來(lái)治療肩峰下撞擊征。
依據美國加州大學(xué)洛山礬分校矯形外科肩關(guān)節評分標準(VCLA)現已成為被廣泛運用的公認評分方法之一。Budoff報道的98例肩袖清理術(shù)短期隨訪(fǎng)(2～5年)的優(yōu)良率是89%，排除了有補償要求的患者后為93%;長(cháng)期隨訪(fǎng)(5年以上)的優(yōu)良率是81%，排除了有補償要求的患者后為83%。他認為，肩袖清理術(shù)的重點(diǎn)在于準確定位肩袖的病變，并建議使用刨刀來(lái)檢查而不是僅僅觀(guān)察肩袖表面，病變區被覆的滑囊組織必須去除，直至健康的肌腱組織顯露。
(二)預后
無(wú)相關(guān)資料。