(一)治療
國外強調暴發(fā)性肝衰竭的治療應在有條件進(jìn)行肝臟移植的專(zhuān)門(mén)的治療中心進(jìn)行，還應保持一條中心靜脈導管、一條動(dòng)脈通道、留置導尿管、鼻胃管，如果有Ⅲ～Ⅳ級肝性腦病還應進(jìn)行氣管插管及其他監控措施。但這些措施明顯地增加了細菌感染的機會(huì )，因此在臨床實(shí)踐中應充分權衡這些措施的利弊。
1.基礎支持治療　暴發(fā)性肝衰竭患者應保證有足夠的能量攝入，保證每天熱量攝入達到2000kcal以上，以減少體內的蛋白分解，每天應靜滴10%葡萄糖1500～2000ml，適量應用脂肪乳可以改善患者的負氮平衡，但輸入時(shí)應慢，可用10%脂肪乳500ml在不短于4h的時(shí)間內滴入，酌情每天或2～3天輸注新鮮血漿、人血白蛋白或全血1次。由于血液制品的輸入有可能引起HBV和HCV等肝炎病毒的感染加重病情，因此應嚴格篩選血制品。當有肝性腦病時(shí)應控制飲食中蛋白質(zhì)的攝入<40g/d。門(mén)冬氨酸鉀鎂有促進(jìn)肝細胞代謝、改善肝功能、降低膽紅素及維持電解質(zhì)平衡的作用，可每天10～20ml加入5%～10%葡萄糖250～500ml內緩慢靜滴，甘草甜素類(lèi)藥物如強力寧、甘草酸二銨(甘立欣)及甘草酸銨/甘氨酸/L-半胱氨酸(復方甘草甜素)等可抑制肝臟的炎癥反應，可能會(huì )減少肝細胞壞死，減輕病情。前列腺素E1可擴張肝臟血管，改善肝臟血液循環(huán)和肝功能，但療效未得到公認，有人認為發(fā)病10天后用藥無(wú)效，N-乙酰半胱氨酸是一種非毒性的谷胱甘肽前體，可增加鳥(niǎo)氨酸環(huán)化酶活性，增加組織利用氧，減少多器官功能衰竭的發(fā)生，改善存活率，多用于Wilson病引起的暴發(fā)性肝衰竭。促肝細胞生長(cháng)素在暴發(fā)性肝衰竭患者血漿含量很高，但其受體c-met的表達顯著(zhù)降低，因此補充外源性促肝細胞生長(cháng)素可能是無(wú)效的。胰高糖素/胰島素療法促進(jìn)肝細胞再生的作用亦未得到公認。對于自身免疫性肝炎早期應用潑尼松龍(強的松龍)和硫唑嘌呤似乎有效，但在發(fā)生暴發(fā)性肝衰竭時(shí)，免疫抑制治療效果很差，肝臟移植是惟一有效的治療方法。其他免疫抑制藥或免疫調節藥如環(huán)孢素、tacrolimus或鵝去氧膽酸的療效有待進(jìn)一步證實(shí)。近來(lái)有人報道環(huán)丙沙星(ciprofloxacin)100mg/kg有促進(jìn)暴發(fā)性肝衰竭動(dòng)物肝臟再生的作用，但未見(jiàn)到臨床應用的報道。
2.并發(fā)癥的治療
(1)肝性腦病的治療：避免強力利尿，控制感染，控制上消化道出血，禁用鎮靜藥，降低血氨，嚴格限制飲食中的蛋白質(zhì)，傳統的降血氨藥物療效不佳，谷氨酸鈉會(huì )加重腦水腫及水鈉潴留，且不能通過(guò)血-腦脊液屏障，精氨酸則因肝衰竭時(shí)肝細胞內精氨酸酶缺乏，鳥(niǎo)氨酸循環(huán)障礙而不能起到應有的作用。乳果糖是治療肝性腦病的基礎藥物之一，可以在結腸分解產(chǎn)生乳酸，酸化腸道環(huán)境，減少氨的吸收，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，加快腸道有毒物質(zhì)的排出，常用劑量為50%的乳果糖溶液80～160ml/d，分3～4次服，維持每天排糊狀大便3～4次及大便pH<6為宜。支鏈氨基酸對于糾正氨基酸失衡，減輕肝性腦病可能有一定作用。另外也可試用左旋多巴200～400mg/d靜脈滴注。
(2)腦水腫的處理包括：頭部抬高30°，增加通氣保持二氧化碳分壓在3.3～4kPa(25～30mmHg)，避免咳嗽、嘔吐、血管擴張藥應用等使顱內壓升高的誘因，控制發(fā)熱、高血壓及躁動(dòng)，避免輸液過(guò)多，糾正高碳酸血癥和嚴重的低氧血癥，也可使患者過(guò)度換氣，動(dòng)脈血二氧化碳分壓保持3.3～4kPa(25～30mmHg)。低溫療法。應用甘露醇是治療腦水腫的主要方法，當顱內壓升高到2.7～3.3kPa(20～25mmHg)時(shí)，若血漿滲透壓<320mOsm/L，應快速靜推甘露醇0.5～1g/kg，5min內推完，并重復應用防止顱內壓反跳，若血漿滲透壓≥320mOsm/L，則不適于用甘露醇，在無(wú)尿患者，甘露醇僅適用于血液透析或連續動(dòng)-靜脈血液過(guò)濾時(shí)。反復應用甘露醇等綜合治療無(wú)效者，應考慮用戊巴比妥100～150mg，每15分鐘靜推1次，共4次，然后持續靜滴1～3mg/(kg·h)。若病人腦水腫繼續惡化，應進(jìn)行緊急肝移植。
繼發(fā)感染診斷成立后，若暫時(shí)無(wú)細菌藥敏依據，一般先選用廣譜抗生素治療，較常用的有三代頭孢菌素如頭孢曲松(頭孢三嗪)1～2g，1次/d靜滴，或慶大霉素聯(lián)合哌拉西林，或氨曲南(aztreonam)聯(lián)合萬(wàn)古霉素，劑量應根據腎臟損傷程度及時(shí)進(jìn)行調整，當細菌培養和藥敏結果出來(lái)后，應根據藥敏結果作相應的調整。真菌感染推薦使用氟康唑(fluconazole)和伊曲康唑(itraconazole)治療，氟康唑用量為成人首劑400mg，以后200～400mg/d，療程7～14天。
(3)原發(fā)性腹膜炎的治療包括：
①一般支持及保肝治療。
②應用抗生素治療：腹水白細胞>1×109/L或中性粒細胞>0.5×109/L;或臨床癥狀符合，腹水白細胞>0.5×109/L或中性粒細胞>0.25×109/L;或臨床癥狀典型不論腹水細胞計數如何;符合以上表現均應應用抗生素治療。引起腹膜炎的細菌以腸道菌群為主，一般推薦使用第三代頭孢菌素，如頭孢噻肟2g，每8小時(shí)1次，或頭孢曲松(頭孢三嗪)2g，1次/d，對β-內酰胺類(lèi)過(guò)敏的患者應選用一種對G 球菌有效的藥物(如萬(wàn)古霉素或氯林可霉素)加一種對G桿菌有效的藥物(如氨曲南、氨基糖苷類(lèi)或喹諾酮類(lèi))。
③利尿：可選用螺內酯(安體舒通)和呋塞米，對于提高腹水蛋白濃度，提高腹水的調理活性及補體成分，增加腹水的抵抗力有重要作用。
(4)肝腎綜合征：患者腎臟本身并無(wú)器質(zhì)性病變，其治療關(guān)鍵在于改善肝功能。其他治療包括糾正低血容量，可在1h內靜滴500～1000ml液體，若尿量增加至30ml/h以上，可繼續補液，切忌補液過(guò)多導致肺水腫;防止誘發(fā)因素，如強烈利尿、大量放腹水、水電解質(zhì)平衡紊亂、出血、感染、腎毒性藥物的應用、抑制前列腺素合成的藥物如吲哚美辛等非類(lèi)固醇類(lèi)抗炎藥的應用等;限制液體、鈉、鉀及蛋白的攝入;應用血管活性藥物，可持續靜滴多巴胺2～4μg/(kg·h)，以增加腎血流量，也可應用卡托普利(巰甲丙脯酸)12.5～25mg，2次/d，其他如8-鳥(niǎo)氨酸加壓素(Ornipressin)及鈣通道阻滯藥如維拉帕米(異搏定)、吲哚美辛(心痛定)、尼莫地平等也可試用;對合適的病例可早期應用透析治療，對緩解病情有一定療效;保守治療無(wú)效者，在條件具備時(shí)可進(jìn)行LeVeen腹水-靜脈回流插管術(shù)，以單向活塞硅膠導管將腹水自腹腔引向頸外靜脈，手術(shù)簡(jiǎn)單危險小，療效較持久，也可進(jìn)行肝移植術(shù)。
(5)上消化道出血：預后兇險，因此預防非常重要。對暴發(fā)性肝衰竭患者應給予制酸藥如H2-受體拮抗藥雷尼替丁150mg，2次/d口服，或質(zhì)子泵抑制藥奧美拉唑20mg，2次/d口服;早期輸注新鮮血漿，補充凝血因子;應用β-受體阻滯藥普萘洛爾10mg，3次/d口服，可降低門(mén)脈壓力，預防門(mén)脈高壓性胃病引起的出血。一旦上消化道出血發(fā)生后應及時(shí)采取有效措施：
①積極補充血容量和凝血因子。
②止血措施：法莫替丁40mg，2次/d靜推或奧美拉唑40mg，2次/d靜推，維持胃內pH>6;凝血酶2000U加少量水沖服，30～60min一次，止血后減量;巴曲酶(立止血)1～5kU，靜注;內鏡下局部噴灑凝血酶或孟氏液;去甲腎上腺素4～8mg加入100～150ml冷生理鹽水內口服，10～15min后重復，并抽吸胃液觀(guān)察止血效果，3～4次無(wú)效應放棄;血管收縮藥垂體后葉素5～10U加入10%葡萄糖100ml內緩慢靜滴，有一定療效：
③防治并發(fā)癥：應及時(shí)清除腸道積血，酸化腸道環(huán)境，適當應用抗生素治療，防治肝性腦病和原發(fā)性腹膜炎的發(fā)生。
(6)暴發(fā)性肝衰竭DIC的治療：是否使用肝素仍有分歧，有人認為早期大量使用肝素并不能減少出血的發(fā)生率，反而有加重或引起出血的可能。也有人認為對臨床上無(wú)明顯出血征象而實(shí)驗室檢查提示有DIC的病人，應進(jìn)行肝素化，常用量為肝素0.5～1mg/kg，加入5%～10%的葡萄糖250～500ml內靜滴，每4～6小時(shí)1次，使凝血時(shí)間(試管法)維持在20～30min為宜。另外補充凝血因子可給予新鮮全血或血漿，最好是當采取的新鮮血液。
(7)ARDS的治療：首先要改善通氣，一般常用的呼氣末加壓呼吸(positive end-expiratory pressure，PEEP)并不適用于暴發(fā)性肝衰竭并發(fā)ARDS的患者，因為PEEP可減少肝動(dòng)脈血流量，引起心排血量減少等血流動(dòng)力學(xué)改變，并可促發(fā)腦水腫，間歇正壓通氣(intermittent positive pressure ventilation，IPPV)則可獲得較滿(mǎn)意療效;另外應積極控制肺水腫，早期應用大劑量腎上腺皮質(zhì)激素，防治DIC及補充外源性肺泡表面活性物質(zhì)。肝肺綜合征的治療方面依靠肝移植，在肝臟移植后病情可獲得顯著(zhù)好轉，應用肺血管收縮藥未見(jiàn)明顯療效，有人報告用大蒜治療后動(dòng)脈血氧合功能有明顯改善，有待進(jìn)一步證實(shí)。
(8)暴發(fā)性肝衰竭心臟病變：最常見(jiàn)的是出血性改變，主要是由于凝血機制障礙所致，可通過(guò)補充凝血因子及止血治療來(lái)預防，對心律失常應進(jìn)行心電監護，糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂，應用抗心律失常藥物來(lái)治療。對高動(dòng)力循環(huán)目前尚無(wú)滿(mǎn)意的療法，可適當補充血容量，必要時(shí)應用多巴胺等血管活性藥物以保證有效的腦血流灌注。急性門(mén)脈高壓的治療可試用普萘洛爾，可減少心排出量并減少肝動(dòng)脈血流量從而降低門(mén)脈壓力，ɑ1-受體阻滯藥哌唑嗪也能通過(guò)降低肝血管阻力而降低門(mén)脈壓力。
由于肝衰竭時(shí)是稀釋性低鈉血癥，在血鈉>120mmol/L且無(wú)神經(jīng)癥狀時(shí)，可不靜脈補鈉，當血鈉<120mmol/L并出現神經(jīng)癥狀時(shí)，可補充3%～5%氯化鈉200～300ml/d，7～10天即可恢復;低血鉀時(shí)若血鉀<3.0mmol/L并無(wú)少尿的情況下，可口服氯化鉀3～6g/d，若口服補鉀無(wú)改善，可靜脈補充氯化鉀1～2g/d，在無(wú)癥狀患者補鉀必須慎重以免引起致命的高血鉀，甚至不補鉀僅用保鉀利尿藥也可發(fā)生致死性高血鉀，因此必須經(jīng)常檢測血鉀水平，當發(fā)生高血鉀時(shí)應立即停止補鉀及保鉀利尿藥，靜注10%葡萄糖酸酸鈣20ml，50%葡萄糖100ml加胰島素10U靜滴，5%碳酸氫鈉靜滴，應用大劑量呋塞米，必要時(shí)進(jìn)行透析治療;對于早期的呼吸性堿中毒應以糾正過(guò)度通氣為主，必要時(shí)吸氧糾正低氧血癥，合并代謝性堿中毒時(shí)應糾正低鉀和低氯，靜脈補充鹽酸精氨酸20～40g/d，對于晚期的呼堿合并代堿及代酸，應以積極糾正電解質(zhì)紊亂為主，切忌盲目使用酸性或堿性藥物。
3.肝功能支持治療
(1)人工肝支持治療：肝臟移植作為治療暴發(fā)性肝衰竭的有效方法，受到供肝來(lái)源少、花費高、病死率相對較高并需終身應用免疫抑制藥的限制，而且有時(shí)患者的病情不允許等到供肝的到來(lái)，因此人工肝支持治療對于這些患者可延長(cháng)生存期直至供肝到來(lái)。另外由于暴發(fā)性肝衰竭是一種有潛在可逆性的疾病，人工肝支持治療可幫助患者度過(guò)危險期進(jìn)入恢復期，甚至有人認為人工肝支持治療生存率達到55.2%，可取得與肝移植相似的療效。
早期的肝功能支持治療包括全身洗滌(total body washout)、患者與動(dòng)物肝的交叉循環(huán)、肝細胞脾內移植使脾臟肝臟化及脫毒系統如血液吸附灌流、血液透析和血漿去除(plasmapheresis)。在這些方法中只有脫毒系統對肝衰竭有一定療效。目前已發(fā)展到生物型人工肝，是將同種或異種供體肝臟的組織或細胞與生物合成材料組裝而成，其中心是存有培養肝細胞的體外循環(huán)裝置，稱(chēng)為生物反應器(bioreactor)，患者血液通過(guò)生物反應器時(shí)，通過(guò)分子截留量為7萬(wàn)～10萬(wàn)的半透膜(空心纖維型)或直接(多層平板型、包裹床型)與培養的肝細胞進(jìn)行物質(zhì)交換，達到人工肝支持的作用。還有人將肝細胞包裹在半通透性的微囊中植入腹腔，在6～8周內可以發(fā)揮肝細胞的功能，由于肝細胞不與免疫系統接觸，所以不需要應用免疫抑制藥。研究表明維持正常肝臟功能至少需要肝臟的20%，而應用最為廣泛的中空纖維型人工肝最多也只能達到正常肝臟功能5%，因此人工肝支持療法并不能完全取代肝臟移植。
(2)肝移植治療：
①原位肝移植(orthotropic liver transplantation)：原位肝移植是目前治療暴發(fā)性肝衰竭最為有效的方法。一般認為肝移植適用于預期壽命短于1年或生活質(zhì)量不可接受的慢性肝病或代謝性疾病患者，包括原發(fā)性硬化性膽管炎、原發(fā)性膽汁性肝硬化、自身免疫性肝炎、慢性病毒性肝炎、膽道閉鎖、代謝性疾病、暴發(fā)性肝衰竭、酒精性肝硬化和沒(méi)有血管侵犯和肝外轉移的手術(shù)不能切除的肝臟惡性腫瘤。由于肝臟有強大的再生功能，對于暴發(fā)性肝衰竭進(jìn)行肝移植的適應證很難確定，一般認為對預后不良的暴發(fā)性肝衰竭患者應進(jìn)行肝移植。目前較通用的標準是英國皇家學(xué)院醫院標準，還有人認為肝移植應在CT提示的腦水腫出現之前進(jìn)行。
由于供肝缺少，而所需的肝臟移植的最小體積為全肝的25%，因此有人將供肝分給幾個(gè)患者進(jìn)行移植，尤其是兒童患者，現認為肝移植在兩歲的患兒即可進(jìn)行。肝移植后1年生存率可達65%～80%，但如果患者出現包括腎衰和呼吸衰竭的多器官功能衰竭，即使進(jìn)行肝移植病死率仍達100%，對于病毒性肝炎導致的暴發(fā)性肝衰竭，移植后可發(fā)生肝炎再發(fā)，乙型肝炎再發(fā)后常在1年內先后出現急性肝炎、慢性肝炎、肝硬化或肝衰竭，從而導致死亡或再移植，丙型肝炎再發(fā)后較乙型肝炎轉歸要好。肝炎再發(fā)后的治療比較困難，干擾素治療容易引起移植物排斥反應，長(cháng)期大劑量應用抗-HBs免疫球蛋白可有效預防移植肝再感染HBV。肝移植后的另一個(gè)問(wèn)題是患者需終身應用免疫抑制藥，一般應用環(huán)孢素(cyclosporine)和FK506(tacrolimus)進(jìn)行免疫抑制治療效果較好。
②輔助性原位肝移植(auxiliary orthotopic liver transplantation)：由于原位肝移植尸體供肝來(lái)源的短缺，許多患者來(lái)不及等到供肝到來(lái)即已死亡。輔助性原位肝移植是切除患者肝臟的一部分，然后將患者親屬的一部分肝臟移植到該部位，使肝臟迅速恢復功能，患者度過(guò)危險期后肝臟再生即可停用免疫抑制藥，移植肝被排斥而逐漸萎縮或被取出，患者則依靠自己的肝臟維持生命。該方法的優(yōu)點(diǎn)是供肝來(lái)源較充分，患者不必終身應用免疫抑制藥，因此可避免許多不良反應。由于肝左葉占肝臟總體積的25%，這也是移植肝所需的最小體積，因此大部分輔助性原位肝移植是肝左葉移植。對于暴發(fā)性肝衰竭輔助性原位肝移植可挽救大部分患者的生命，有助于患者自體肝臟的恢復和再生，尤其適用于40歲以下的患者，而供肝的來(lái)源對療效則無(wú)明顯影響，即親屬的活體供肝與尸體肝相比并無(wú)特殊的優(yōu)越性。
(二)預后
暴發(fā)性肝衰竭的存活率因患者情況和病因不同而異，在年輕病人由對乙酰氨基酚中毒或甲型肝炎引起者存活率可達50%，在40歲以上的病人及由某些藥物引起的肝炎，存活率可低于10%，進(jìn)行原位肝移植后病死率降到了20%～30%，1年生存率達55%～80%。由于肝移植可有效地挽救患者的生命，因此對于預后判斷不良的患者應及時(shí)進(jìn)行肝移植，因而預后判斷不良的指標即是進(jìn)行肝移植的指征。通常所用的標準仍然是英國皇家學(xué)院醫院的標準，另外也有許多學(xué)者進(jìn)行了預后判斷指標的研究，有人認為放射線(xiàn)片上出現腦水腫表明預后不良，肝移植應在放射線(xiàn)片上出現明顯腦水腫之前進(jìn)行;Dhinan等通過(guò)對204例暴發(fā)性肝衰竭的分析后提出，病毒性肝炎伴發(fā)的暴發(fā)性肝衰竭患者在入院時(shí)若出現明顯的顱內壓升高表現、凝血酶原時(shí)間>100s及年齡>50歲、肝性腦病的發(fā)生與黃疸出現的間隔>7天均提示預后不良;印度學(xué)者認為出現腦水腫、胃腸道出血、血清膽紅素≥15mg/dl、年齡≤6歲或≥40歲、昏迷Ⅲ度以上、出現感染、凝血酶原時(shí)間較對照延長(cháng)>25s、凝血酶原濃度<50%、血糖<45mg/dl、血鈉<125mEq/L、血鉀>5.5mEq/L均提示預后不良;患者在病程中達到的國際標準化比值(international normalized ratio，INR)的最大值是判斷預后最為敏感的指標，INR≥4時(shí)病死率達86%，INR<4時(shí)病死率為27%;入院時(shí)血清Gc蛋白(group-specific component)<100mg/L也提示預后不良。