(一)治療
1.去除病因 立即停用引起變態(tài)反應和對腎臟有毒性的藥物，避免再次使用同類(lèi)藥物。部分病人停用可疑藥物后，腎功能在幾天內可以恢復。
2.營(yíng)養及支持治療 急性過(guò)敏性間質(zhì)性腎炎可導致急性腎衰竭，而急性腎衰竭常伴有蛋白質(zhì)的高分解代謝狀態(tài)，加上食入量的限制，往往可導致?tīng)I養不良。雖然部分病人沒(méi)有顯示出明顯的負氮平衡，但大多數病人都有不同程度的凈蛋白分解(即體內的蛋白質(zhì)合成總量與分解代謝總量的差值為負值)，以及水與電解質(zhì)平衡或酸堿平衡失調。對于不能進(jìn)食的急性腎衰竭病人應給予恰當的營(yíng)養支持和補充輔助療法。
急性腎衰竭病人的營(yíng)養供給，原則上是量出而入，按需供給。尿素氮顯現值是衡量或評估病人對氮質(zhì)營(yíng)養需求大小的常用指標。當病人的尿素氮顯現率較低時(shí)，如病人當前沒(méi)有接受透析治療，給予含氮量較低[如20～30g/d的必需氨基酸或0.6g/(kg·d)的蛋白質(zhì)]營(yíng)養飲食或消化道外營(yíng)養，可能會(huì )很有幫助。只要持續1～2周，一般都可維持中性氮平衡或輕微的負氮平衡，使體內氮質(zhì)產(chǎn)物的積聚率降到最低，故能顯著(zhù)地減少或避免病人對透析治療的需要。對予尿素氮顯現率>4～5g/d。營(yíng)養不良、正在接受透析治療或需要較長(cháng)時(shí)期提供營(yíng)養支持的患者，通常需要給予相當大量蛋白質(zhì)或氨基酸的飲食或輸液，以補給1～2g/(kg·d)的必需氨基酸和非必需氨基酸。大量氮的攝入可使病人的負氮平衡減輕，但其尿素氮顯現率幾乎總是升高的，而且攝入的大容量液體是供給適量的能量和氨基酸必不可免的，因此會(huì )使病人對透析治療的需求明顯增多。對于那些剩余腎功能較大，對液體負荷耐受性較高以及心肺系統功能較強的病人，通常對大量的氮質(zhì)營(yíng)養攝取的耐受性較大;而對于大多數病人來(lái)說(shuō)，只要接受適當的透析治療，是可以耐受高氮量攝入的。
病人攝入營(yíng)養物的途徑有口服和鼻飼等消化道攝入，以及靜脈輸注即消化道外營(yíng)養方法。能進(jìn)食或耐受鼻飼的病人最好不要采用消化道外營(yíng)養的方法。對于由消化道攝入的病人，所選制劑應以能夠提供足夠蛋白質(zhì)[如透析治療病人為1～2g/(kg·d)]的同時(shí)，液體容量最少及鉀濃度最低為原則。此外，還應當考慮到制劑中所含必需氨基酸和非必需氨基酸的合理比例。對于不能接受消化道營(yíng)養的營(yíng)養不良或在接受透析治療的病人應采用全靜脈營(yíng)養療法給予1～2g/(kg·d)必需氨基酸和非必需氨基酸補充。若病人并發(fā)有嚴重的尿毒癥，或容量超負荷，或者病人的血清電解質(zhì)濃度不正常。或者不能進(jìn)行透析治療，則應視具體情況調整營(yíng)養輸液的組成和容量。由于急性腎衰竭病人通常有不同程度的負氮平衡，因此應供給較大量的熱量以減少體內蛋白質(zhì)和氨基酸的分解，改善和逆轉負氮平衡。通常這類(lèi)病人的熱量需要量大致為125～188kJ/(kg·d)。有關(guān)急性腎衰竭病人對維生素的需要，目前了解還不是很清楚。適當補充水溶性維生素是必要的，但對于脂溶性維生素的補充則應持慎重態(tài)度;電解質(zhì)的補充應以其血清濃度變化為基準，因人因時(shí)而異。
3.藥物治療 實(shí)驗和臨床應用都提示腎上腺皮質(zhì)激素治療常獲得利尿、腎功能改善和血肌酐下降至正常之療效。對于血清肌酐輕微升高的病人，或者停藥后3～5天腎功能顯著(zhù)恢復的病人，多無(wú)需激素等特殊治療。對于腎活檢顯示腎臟不可逆損害，免疫抑制藥治療也是不必要的。對于持續性腎衰竭的病人，應早期開(kāi)始治療。主張激素短程治療，口服潑尼松劑量推薦為30～60mg/d，至少連續應用4周。對于重癥腎衰竭的病人，最好由靜脈給藥，一般為甲潑尼龍0.5～1g/d，連用3天。也有報道甲潑尼龍240mg/d對治療急性過(guò)敏性間質(zhì)性腎炎已足夠，并逐漸減量，療程為2～4周，然后改為口服潑尼松2～4個(gè)月。對于不適合做腎活檢，而臨床癥狀又高度提示急性間質(zhì)性腎炎的病人，可用1mg/(kg·d)劑量的潑尼松口服2～3周，作為診斷性治療。若病人用激素治療后，血肌酐濃度基本無(wú)變化或腎活檢顯示輕度或無(wú)間質(zhì)纖維化者，可予糖皮質(zhì)激素治療的2周內加用細胞毒藥物如環(huán)磷酰胺2mg/(kg·d)配合治療，如果仍然療效不明顯，免疫抑制藥應逐漸減量，并在5～6周內停用。如果腎小球的濾過(guò)率有改善則繼續用環(huán)磷酰胺1～2個(gè)月，并逐漸減糖皮質(zhì)激素。但是在使用免疫抑制藥前最好進(jìn)行腎活檢確診AIN，因為當病變超過(guò)10～14天即可出現腎間質(zhì)纖維化，此時(shí)使用免疫抑制藥則弊大于利。治療急性過(guò)敏性間質(zhì)性腎炎時(shí)細胞毒類(lèi)藥使用時(shí)間不宜過(guò)長(cháng)，防止由于用藥引起并發(fā)癥。
4.水、電解質(zhì)代謝紊亂的矯正 急性過(guò)敏性間質(zhì)性腎炎部分病人可出現少尿型急性腎衰竭，須積極處理液體、電解質(zhì)、酸堿、氮代謝的紊亂。
(1)水中毒伴左心衰竭：24h補液量為顯性失液量及不顯性失液量之和減去內生水量。以下幾點(diǎn)可作為觀(guān)察補液量適中的指標：
①皮下無(wú)脫水或水腫征象。
②每天體重不增加，若超過(guò)0.5kg或以上，提示體液過(guò)多。
③血清鈉濃度偏低，且無(wú)失鹽基礎，提示體液潴留。
④中心靜脈壓正常在0.59～0.98kPa(6～10cmH2O)，若高于1.17kPa(12cmH2O)，提示體液過(guò)多。
⑤胸部X線(xiàn)片顯示血管影，若顯示肺充血征象，提示體液潴留。
⑥心率快、血壓升高、呼吸頻速，若無(wú)感染征象，應懷疑體液過(guò)多。
另外根據每天測量體重來(lái)維持液體平衡是簡(jiǎn)單而實(shí)用的方法。急性腎衰竭病人可能會(huì )出現高容量性左心衰竭，主要是應用透析方法、解決過(guò)多的水負荷。
(2)鉀平衡紊亂(高血鉀)：血鉀輕度升高(<6.0mmol/L)，可限制含鉀食物的攝入并停用各種導致血鉀升高的藥物。若血鉀升高到>6.5mmol/L，特別當出現心電圖改變時(shí)，應緊急治療。
①注射鈣劑：鈣能對抗鉀對心臟的毒性作用。常用10%葡萄糖酸鈣10～20ml緩慢靜脈推注，嚴密注意心率、心律變化。
②堿性藥物：堿性藥物能使血液中的鉀向細胞內轉移，從而降低血鉀;特別是同時(shí)伴有代謝性酸中毒的病人更應將其作為首選措施。常用5%碳酸氫鈉250ml靜脈滴注。
③輸注葡萄糖和胰島素：常用25%～50%葡萄糖液250ml，按6g葡萄糖加用1U胰島素進(jìn)行靜脈滴注。并立即準備行血液透析治療。
(3)代謝性酸中毒：如果不是非常嚴重，酸堿平衡紊亂一般不會(huì )給病人造成嚴重的后果，因而不需要緊急處理。對輕度失衡的病人，應該重視為什么會(huì )出現酸堿失衡，因為即使很輕微的失衡，其后也可能隱藏著(zhù)一系列嚴重疾病。腎衰竭導致的代謝性酸中毒多是無(wú)機酸類(lèi)，沒(méi)有并發(fā)癥的腎衰竭很少會(huì )引起嚴重的酸中毒。但如果存在高分解代謝致產(chǎn)酸增多或大量丟失堿基(腹瀉等)就可能發(fā)生嚴重代謝性酸中毒。這類(lèi)病人必須補充碳酸氫鹽，透析糾正代謝性酸中毒很有效，但如果透析尚不足以充分糾正酸中毒，或腎衰竭是繼發(fā)于容量不足導致的腎灌注減少，要考慮輸注碳酸氫鹽。初始用量可按體重的50%的分布容積來(lái)估計，以達到逐漸增加血清碳酸氫鹽濃度的目的。等滲碳酸氫鹽的濃度是1.3%，通常所用的碳酸氫鈉溶液多是高滲的，如不與其他低滲溶液合并使用，會(huì )導致高鈉血癥。不管使用何種形式的碳酸氫鹽都必須仔細觀(guān)察并盡力避免可能出現的并發(fā)癥，如容量負荷、游離鈣濃度降低及少見(jiàn)的低鉀血癥等。
5.透析療法 急性過(guò)敏性間質(zhì)性腎炎出現急性腎衰竭，若病情輕而無(wú)明顯的并發(fā)癥者，采用非手術(shù)療法在短期內即有好轉的跡象，是無(wú)須進(jìn)行透析治療的。但如果病人的病情較重并且在進(jìn)行性發(fā)展，而非手術(shù)治療無(wú)明顯效果或難以進(jìn)行非手術(shù)治療時(shí)，就應盡早考慮采用透析治療。臨床上目前用于急性腎衰竭治療的透析技術(shù)主要是血液透析、血液濾過(guò)和腹膜透析。三種透析技術(shù)各有各的優(yōu)缺點(diǎn)，可適用于不同臨床背景的急性腎衰竭病人的搶救與治療。但由于血液透析的總體效率較為顯著(zhù)，而且普及的程度也較高，故目前血液透析仍是臨床用于急性腎衰竭搶救與治療的最常用透析治療技術(shù)。因為它們各自所具有的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)，一般可分別用于不同的臨床情況。肌酐≥500μmol/L或伴高血鉀應積極行透析治療。
(1)血液透析：可考慮用于以下臨床情況的急性腎衰竭病人的治療：
①分解代謝型急性腎衰竭。
②急需溶質(zhì)清除，如出現了高血鉀或高血鈣癥狀的急性腎衰竭。
③攝入了可被透析清除的毒性物質(zhì)。
④腹膜透析或血液濾過(guò)失敗(通常是由于清除不充分引起)，或者因不能建立起適當的血管通路或接受必需的抗凝措施而不能進(jìn)行血液濾過(guò)，以及因腹部手術(shù)或感染而不能進(jìn)行腹膜透析的急性腎衰竭病人。
(2)血液濾過(guò)：可考慮用于以下情況。
①血流動(dòng)力學(xué)狀況不穩定但需要進(jìn)行超濾脫液和(或)溶質(zhì)清除的病人。
②排尿量恒定但需要超濾的非少尿型病人。
③需要每天進(jìn)行超濾脫液的病人。
④需要緊急透析治療，但無(wú)進(jìn)行血液透析和腹膜透析的條件者等。
(3)腹膜透析：可考慮用于血液濾過(guò)相同的情況，包括：①不能建立適當的血管通路或不能接受必要的抗凝治療者;②無(wú)血液透析和血液濾過(guò)條件的臨床環(huán)境;③血流動(dòng)力學(xué)狀況不穩定但需要進(jìn)行透析治療者。
(4)急性腎衰竭時(shí)的透析治療：首先要解決的問(wèn)題就是要明確治療指征。能夠被透析療法緩解的死亡前指征就是透析治療的絕對指征。這些絕對指征適當擴展即可成為急性腎衰竭行透析治療的相對指征。
①絕對指征：高鉀血癥：與心肌毒性相聯(lián)系的高鉀血癥，歷來(lái)都是急性腎衰竭病人啟用透析療法的公認指征。高血鉀的發(fā)生及其危害性是隨著(zhù)引起急性腎衰竭的病因及其并發(fā)癥不同而異的。高鉀血癥是少尿型急性腎衰竭病人在少尿期內死亡的主要原因，故一旦發(fā)生，應迅速予以糾正。當非手術(shù)治療措施不能將血鉀濃度控制在6.5～7.0mmol/L水平時(shí)，必須使用血液透析治療。在現有糾正高鉀血癥的各種方法中，血液透析是最快而有效的方法。
血容量過(guò)多：即使是非少尿型急性腎衰竭病人，并在腎衰竭的早期即開(kāi)始適當限制液體的攝入量，病人仍可能出現血容量過(guò)多。體液過(guò)多所引起的臨床表現可分為兩類(lèi)。一類(lèi)是血管內容量擴張所引起的高血壓和充血性心力衰竭，另一類(lèi)體液過(guò)多的臨床表現是血管外液過(guò)多所引起的，這些臨床病癥本身單獨也不能作為判斷是否應進(jìn)行透析治療的指征。但出現呼吸衰竭前的肺水腫可作為急性腎衰竭病人迫切需要進(jìn)行透析治療的絕對指征。
尿毒癥：是需要進(jìn)行透析治療的絕對指征，目前已經(jīng)趨向于早期應用透析治療，即預防性透析治療。在所有適應透析治療的急性腎衰竭并發(fā)癥中，經(jīng)透析治療后，中樞神經(jīng)系統功能紊亂的改善和提高是最為明顯的。
酸中毒：除非病人并發(fā)長(cháng)期的嘔吐，或正在接受鼻胃管引流，否則在急性腎衰竭形成過(guò)程中多數都伴有代謝性酸中毒。在pH低于7.2以前，酸中毒所引起的臨床癥狀是不明顯的，pH低于7.2的酸中毒狀態(tài)，存留堿緩沖容量就非常小了，以至于當血中碳酸輕度降低，即可導致極度的酸中毒和嚴重的心血管效應。這種情況時(shí)最好是采用透析療法進(jìn)行治療，一般來(lái)說(shuō)，對于高分解代謝等產(chǎn)酸迅速增多的病人，血液透析無(wú)疑是首選的治療方法。
②相對指征：急性腎衰竭透析治療的相對指征，是一些通常不造成生命威脅，并且往往采用非手術(shù)療法即可加以控制的機體代謝紊亂，加上有較低程度的容量負荷或預計會(huì )出現營(yíng)養過(guò)度、中度神經(jīng)功能紊亂或進(jìn)行外科手術(shù)等。
(5)急性腎衰竭透析治療的中止：對于少尿型急性腎衰竭病人，透析治療可以每天最小排尿量達到800ml左右作為中止的標志，因為排尿量達到這樣的水平，病人自身的腎功能通常已足以使尿素清除率達到透析治療所能達到的水平。每次透析前后所測定的血清肌酐濃度變化也可用于評價(jià)腎功能的恢復，尤其是對于非少尿型急性腎衰竭病人，如透析前的血清肌酐濃度與上一次透析結束后的差別不大，甚至低于上一次透析結束后的血清肌酐濃度，則表明病人自身的腎功能已經(jīng)恢復，即應盡快撤除透析導管，終止透析治療。
總而言之，幾乎所有的病人在停用腎毒性藥，或者應用糖皮質(zhì)激素治療后，很快就會(huì )好轉。但是，腎功能卻不一定能夠完全恢復。因此，應該盡快診斷并治療，以減少腎功能的損害。
(二)預后
大多數急性過(guò)敏性間質(zhì)性腎炎若能及時(shí)診斷、迅速停藥則病變是可逆的。一般預后良好，盡管超過(guò)35%的病例腎功能衰竭嚴重且持續時(shí)間長(cháng)，需要透析治療，但病死率低;部分病人遺留腎功能不全，最終進(jìn)展為終末期腎衰竭。藥物所致急性間質(zhì)性腎炎，當停用致病藥物后，急性間質(zhì)性腎炎的臨床綜合征可自行緩解，而腎功能的完全恢復可能需要數月。如延誤診斷或再次誤用該藥物而出現嚴重變態(tài)反應，并出現嚴重急性腎衰竭，則預后差，腎活檢病理出現腎間質(zhì)纖維化和腎小管萎縮者預后差。
急性過(guò)敏性間質(zhì)性腎炎預后取決于以下幾個(gè)因素：
1.皮質(zhì)區間質(zhì)炎性細胞浸潤的范圍及程度，彌漫浸潤者預后差。
2.浸潤細胞中中性粒細胞比例高，預后差。
3.治療后腎功能無(wú)改善者，血肌酐持續升高者預后差。
4.病變累及腎小球和血管者預后差。
5.治療方案與預后密切相關(guān)，腎上腺皮質(zhì)激素治療配合透析療法，可大大改善預后。
在一項前瞻性研究中，Kleinknecht及其協(xié)作者對藥物性急性腎小管壞死(ATN)和藥物性ATIN的主要特征進(jìn)行了比較，結果發(fā)現，非少尿型ARF、超敏反應的臨床和生物學(xué)表現、腎功能衰竭時(shí)間延長(cháng)、遷延的腎功能損害等情況在A(yíng)TIN患者更常見(jiàn)。
能否良好恢復與治療前腎功能衰竭持續時(shí)間有關(guān)。Laberke和Bohle的研究表明，ARF持續3周或3周以上的ATIN，其預后顯著(zhù)比無(wú)ARF者、ARF持續2周或2周以下者要差。有無(wú)彌漫性浸潤也與腎功能恢復有關(guān)，彌漫性浸潤常導致腎功能損害的持續存在。
引起ATIN的藥物種類(lèi)也能影響患者長(cháng)期預后，NSAID更常與不可逆的慢性腎功能衰竭有關(guān)。
遷延的或未治的間質(zhì)損害常導致不可逆的慢性間質(zhì)纖維化。
臨床及早考慮到藥物性ATIN，確定并去除致病藥物，是使患者腎功能得到迅速和完全恢復的重要因素。
皮質(zhì)類(lèi)固醇藥物對加快本病恢復或改善預后的意義尚不肯定，潑尼松(強的松)治療有效的證據只是來(lái)自少數缺乏嚴格控制的非隨機性研究和病例報告。
Neilson不認為持續的間質(zhì)性腎炎是一種預后特別良好的病變，并認為，對于腎功能衰竭在撤出致病藥物后仍持續1周以上、并經(jīng)腎活檢證實(shí)的急性間質(zhì)損害，有限療程的大劑量潑尼松(強的松)治療應謹慎考慮。皮質(zhì)類(lèi)固醇對血清肌酐升高達1周以上、但腎功能衰竭持續時(shí)間未達數周的病例可能是有效的，如經(jīng)過(guò)3～4周治療而無(wú)反應，則應停止類(lèi)固醇治療。