(一)治療
因為腘動(dòng)脈瘤可發(fā)生危及肢體的缺血和破裂等嚴重并發(fā)癥，因而大多數學(xué)者認為所有腘動(dòng)脈瘤患者，只要無(wú)手術(shù)禁忌證，均應積極手術(shù)治療，手術(shù)原則上行腘動(dòng)脈瘤切除、腘動(dòng)脈血管重建術(shù)，但也有人認為直徑<2cm的無(wú)癥狀高危手術(shù)患者亦可采取保守治療。
1.術(shù)前準備
(1)對于一側腘動(dòng)脈瘤，必須檢查對側下肢及腹部等部位，了解是否同時(shí)存在對側腘動(dòng)脈瘤、腹主動(dòng)脈瘤等其他部位的動(dòng)脈瘤，若雙側腘動(dòng)脈瘤一側血栓形成有癥狀(但無(wú)威脅肢體的嚴重缺血)另一側無(wú)癥狀，則應先處理無(wú)癥狀側腘動(dòng)脈瘤。
(2)術(shù)前必須進(jìn)行動(dòng)脈造影以明確近、遠端的流入和流出道的通暢情況，在流入通道尚好的情況下，流出通道(脛前、脛后和腓動(dòng)脈3支動(dòng)脈)的通暢情況是決定成功率的關(guān)鍵因素。
(3)因腘動(dòng)脈病患者常合并冠心病、高血壓、腎臟病變及腦血管病變，為減少術(shù)后并發(fā)癥，應在術(shù)前積極治療這些并存疾病，控制病情發(fā)展，改善臟器功能。
(4)術(shù)前常規使用抗生素1～2天。
(5)術(shù)前溶栓治療：近年來(lái)經(jīng)動(dòng)脈溶栓治療已逐漸成為腘動(dòng)脈瘤合并急性下肢缺血時(shí)術(shù)前有效的輔助治療手段，其價(jià)值逐漸得到人們的認識，其作用通常有4個(gè)方面：①可改善遠端肢體缺血;②提供充分進(jìn)行術(shù)前準備和評價(jià)危險因素的機會(huì );③開(kāi)通遠端脛動(dòng)脈和肌肉內動(dòng)脈分支(無(wú)法進(jìn)行球囊取栓術(shù));④減少截肢和閉塞的發(fā)生率。有資料顯示，單純旁路手術(shù)后早期截肢和阻塞性并發(fā)癥的發(fā)生率分別為9%和45%，而采取術(shù)前大劑量經(jīng)動(dòng)脈溶栓治療的患者，發(fā)生截肢和閉塞的概率大大降低。⑤提高手術(shù)治療的療效。目前結果顯示：術(shù)前行經(jīng)動(dòng)脈插管溶栓治療改善流出道的通暢情況后，特別是改善脛動(dòng)脈血管床的通暢情況后，行腘動(dòng)脈瘤切除、腘動(dòng)脈重建術(shù)，遠期療效優(yōu)于單純腘動(dòng)脈重建術(shù)。
但溶栓治療也有局限性，對有嚴重肢體缺血的患者，如出現肢體遠端壞疽及神經(jīng)系統癥狀時(shí)，應禁忌溶栓治療，應立即手術(shù)，可在術(shù)中溶栓以提高手術(shù)的療效。溶栓治療可能出現下列并發(fā)癥：①引起卒中和大出血，發(fā)病率分別為1%和5%;②25%的患者可出現少量出血和與插管有關(guān)的并發(fā)癥;③治療期間，可能因血栓脫落、栓塞遠端動(dòng)脈而加重肢體的缺血癥狀，可將導管通過(guò)瘤腔直達流出道的動(dòng)脈，只溶解流出道內的血栓而不溶解動(dòng)脈瘤內的血栓來(lái)解決。
目前溶栓治療主張經(jīng)動(dòng)脈插管，進(jìn)行直接的、大劑量、短療程的溶栓治療。可選用鏈激酶、尿激酶、組織型纖溶酶原激活劑(t-PA)等。如尿激酶可每小時(shí)灌注10萬(wàn)U，連續應用18h后再次行動(dòng)脈造影，進(jìn)一步了解遠端流出道的通暢情況，然后再行手術(shù)切除腘動(dòng)脈瘤，行血管重建術(shù)。
2.手術(shù)方式 腘動(dòng)脈瘤手術(shù)治療的目標是切除極易致殘的動(dòng)脈瘤，恢復下肢血液供應，祛除瘤體破裂的危險。常用手術(shù)方式有4種：
(1)完全切除動(dòng)脈瘤，腘動(dòng)脈對端吻合或自體靜脈移植術(shù)，適于瘤體較小的病例。
(2)動(dòng)脈瘤切除，自體靜脈或人工血旁路移植術(shù)。
(3)動(dòng)脈瘤曠置術(shù)：結扎動(dòng)脈瘤近心端和遠心端，再行大隱靜脈或人工血管間置術(shù)或旁路移植術(shù)，適于瘤體與腘靜脈粘連嚴重的病例。
(4)部分切除瘤壁，縫扎瘤內動(dòng)脈分支開(kāi)口，于瘤腔內血管重建，最后用瘤壁包裹保護血管，適用瘤體較大，且與周?chē)Y構粘連嚴重的病例。
3.手術(shù)路徑及方法 根據病情有3種手術(shù)徑路可供選擇。
(1)內側進(jìn)路：病人仰臥，下肢膝關(guān)節屈曲30°，常規消毒，無(wú)菌巾包裹下肢。切口選擇大腿內側下方。根據瘤體大小可向上延伸至股中下部，向下至膝關(guān)節處，牽開(kāi)縫匠肌，有時(shí)也需橫斷縫匠肌、半腱肌、半膜肌、股薄肌等肌腱在膝關(guān)節處的附著(zhù)點(diǎn)，顯露腘動(dòng)脈瘤及股淺動(dòng)脈、腘動(dòng)脈，靜脈肝素化后(肝素100U/kg)無(wú)創(chuàng )血管鉗阻斷股淺動(dòng)脈及腘動(dòng)脈，切開(kāi)瘤前壁，清除瘤內血栓，縫扎瘤體內分支血管的出血點(diǎn)，游離足夠長(cháng)度的大隱靜脈段，細絲線(xiàn)逐一結扎各分支，肝素鹽水靜脈腔內注射，擴張游離靜脈，靜脈斷端均剪成斜面，或略縱切靜脈一側少許，以增大靜脈口徑，便于與股、腘動(dòng)脈吻合，倒置靜脈，即靜脈遠心斷端與股淺動(dòng)脈作端端吻合，一般用5-0無(wú)創(chuàng )縫線(xiàn)，另一端與腘動(dòng)脈作端端吻合，動(dòng)脈瘤瘤壁包裹移植血管及吻合口。如果動(dòng)脈瘤瘤體較小，無(wú)粘連，則可完全游離并切除動(dòng)脈瘤，爭取作動(dòng)脈端對端吻合術(shù)或大隱靜脈移植術(shù)。如果瘤體與腘靜脈粘連嚴重，可行瘤腔內血管吻合術(shù)，術(shù)中應盡量清除血栓和動(dòng)脈硬化斑塊以減少栓塞遠端肢體的機會(huì )，術(shù)中在遠端血管吻合前可應用Fogarty導管取栓。
(2)后方進(jìn)路：患者取俯臥位，膝下墊一軟枕，從腘窩內上方至外下方作一“S”形皮膚切口，，中部與皮紋平行。切開(kāi)筋膜后，向外側牽開(kāi)股二頭肌腱，將股薄肌、半腱肌、半膜肌、縫匠肌腱牽向內側，注意保護腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)等以遠端的脛前、脛后動(dòng)脈及其分支。控制動(dòng)脈瘤遠端的流出道極其重要，以防術(shù)中瘤內血栓脫落，栓塞遠端血管。根據動(dòng)脈搏動(dòng)可辨認出腘動(dòng)脈，游離并與腘靜脈分開(kāi)。分離瘤體遠近側的動(dòng)脈，控制流入流出道，術(shù)中流出道控制極為重要，可防止瘤內血栓脫落，栓塞遠端的血管。手術(shù)方法大致與內側進(jìn)路相同。若瘤體小，可切斷瘤體遠端，并連續縫合關(guān)閉瘤體殘端，結扎瘤體近心端動(dòng)脈，然后行自體大隱靜脈股-腘動(dòng)脈移植術(shù)。若瘤體大，腘靜脈與瘤壁緊密粘連時(shí)，切開(kāi)瘤壁、先完成近心端腘動(dòng)脈的血管重建，一般用5-O無(wú)創(chuàng )線(xiàn)外翻縫合1周，然后將移植血管鋪至遠心端吻合口，先作遠端后壁縫合，完成后開(kāi)放遠心端阻斷鉗，檢查遠端流出道時(shí)常規應用Fogarty球囊取栓導管，插向遠端試行取栓，以防止遠端血管任何可能的栓塞或血栓形成。完成血管吻合后，縫合殘余瘤壁，避免有張力壓迫移植血管。若腘動(dòng)脈瘤不大且伴有股淺動(dòng)脈擴張時(shí)，可切除瘤體，縫閉股淺動(dòng)脈殘端，再行股總動(dòng)脈-腘動(dòng)脈自體大隱靜脈原位移植術(shù)。此法無(wú)需游離及倒置大隱靜脈，僅需靜脈腔內用靜脈瓣膜刀切除所有靜脈瓣膜，就可作吻合。
后方進(jìn)路的步驟較簡(jiǎn)單，不需切斷任何肌肉即能顯露動(dòng)脈瘤，損傷小;但對已經(jīng)有壓迫癥狀的患者不適用。術(shù)后絕大多數瘤體因血栓形成而閉塞，但有個(gè)別報道瘤體者。
(3)旁路移植：是最簡(jiǎn)單的一種手術(shù)方式。分別做股下部及小腿上部的內側切口。不顯露瘤體而僅顯露其近、遠側的腘動(dòng)脈。用倒置的自體大隱靜脈做旁路移植。再將瘤體的流入道和流出道結扎。
此術(shù)最大優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)便，尤其適用于較長(cháng)的梭形動(dòng)脈瘤，缺點(diǎn)是不適用于已有壓迫癥狀的病人。術(shù)后絕大多數瘤體因血栓形成而閉塞;但Battey等于1987年曾報道1例瘤體繼續增大并破裂，當屬罕見(jiàn)。
本術(shù)式早于1969年即由Edwards報道，但近年來(lái)受到特別重視。Evans于1989年、Flanigan于1991年及Makhoul于1997年皆在權威專(zhuān)著(zhù)中推薦本術(shù)式，并列為首選，因而值得關(guān)注。
4.術(shù)后處理
(1)術(shù)后持續應用抗生素1周。
(2)如術(shù)前有較長(cháng)時(shí)間下肢和足部缺血，應在血管重建術(shù)行深筋膜切開(kāi)術(shù)以減少筋膜室綜合征的發(fā)生。
(3)術(shù)后常規給予抗凝和祛聚治療。
(4)密切注意患肢遠端血運情況，如有缺血癥狀和體征，必要時(shí)再次手術(shù)。
(二)預后
腘動(dòng)脈瘤最大危險是來(lái)自血栓或栓塞的缺血引起的截肢。據報道截肢率可達16%～44%，Lilly報道了對48例腘動(dòng)脈瘤血運重建術(shù)后，術(shù)前無(wú)癥狀患者5年通暢率為91%，有癥狀的5年通暢率為54%，Dawson等對比了71例手術(shù)治療和非手術(shù)治療的腘動(dòng)脈瘤患者，平均隨訪(fǎng)5年，57%的無(wú)癥狀腘動(dòng)脈瘤患者發(fā)生了血栓栓塞性并發(fā)癥，而手術(shù)治療患者隨訪(fǎng)10年，肢體救活率為64%，移植血管通暢率為95%。同時(shí)發(fā)現5年隨訪(fǎng)，32%患者可發(fā)現其他部位動(dòng)脈瘤，10年隨訪(fǎng)，49%患者具有新的動(dòng)脈瘤，提示對腘動(dòng)脈瘤患者術(shù)后需加強隨訪(fǎng)注意有新的動(dòng)脈瘤發(fā)生。