【分型】
巨幼細胞性貧血無(wú)臨床分型
【臨床表現】
(一) 癥狀 貧血是常見(jiàn)癥狀，發(fā)病緩慢，但血紅蛋白降至一定臨界值時(shí)貧血發(fā)展速度顯著(zhù)加快，來(lái)診時(shí)大多呈現中、重度貧血，頭暈、乏困、無(wú)力，活動(dòng)后心慌氣短等。
1.巨幼細胞貧血的一般臨床表現
(1)貧血：貧血起病隱伏，特別是維生素B12缺乏者，常需數月。而葉酸由于體內儲存量少，可較快出現缺乏。某些接觸氧化亞氮者、ICU病房或血液透析的患者，以及妊娠婦女可在短期內出現缺乏，臨床上一般表現為中度至重度貧血，除貧血的癥狀如乏力、頭暈、活動(dòng)后氣短、心悸外，嚴重貧血者可有輕度黃疸。可同時(shí)有白細胞和血小板減少，患者偶有感染及出血傾向。
(2)胃腸道癥狀：胃腸道癥狀表現為反復發(fā)作的舌炎，舌面光滑、乳突及味覺(jué)消失，食欲不振。腹脹、腹瀉及便秘偶見(jiàn)。
(3)神經(jīng)系統癥狀：維生素B12缺乏特別是惡性貧血的患者常有神經(jīng)系統癥狀，主要是由于脊髓后、側索和周?chē)窠?jīng)受損所致。表現為乏力、手足對稱(chēng)性麻木、感覺(jué)障礙、下肢步態(tài)不穩、行走困難。小兒及老年人常表現腦神經(jīng)受損的精神異常、無(wú)欲、抑郁、嗜睡或精神錯亂。部分巨幼細胞貧血患者的神經(jīng)系統癥狀可發(fā)生于貧血之前。
上述三組癥狀在巨幼細胞貧血患者中可同時(shí)存在，也可單獨發(fā)生。同時(shí)存在時(shí)其嚴重程度也可不一致。
2.幾種巨幼細胞貧血特殊類(lèi)型的臨床表現
(1)麥膠腸病及乳糜瀉(非熱帶性口炎性腹瀉或特發(fā)性脂肪下痢)：麥膠腸病在兒童患者中稱(chēng)為乳糜瀉。常見(jiàn)于溫帶地區。特點(diǎn)為小腸黏膜的絨毛萎縮，上皮細胞由柱狀變成骰狀，黏膜層有淋巴細胞浸潤。發(fā)病與進(jìn)食某些谷類(lèi)物質(zhì)中的麥膠有關(guān)。患者同時(shí)對多種營(yíng)養物質(zhì)，如脂肪、蛋白質(zhì)、糖類(lèi)、維生素以及礦物質(zhì)的吸收均有障礙。
臨床表現為乏力、間斷腹瀉、體重減輕、消化不良、腹脹、舌炎和貧血。大便呈水樣或糊狀，量多、泡沫多、很臭、有多量脂肪。血象及骨髓象為典型的巨幼細胞貧血。血清和紅細胞葉酸水平降低。治療主要是對癥及用葉酸治療，可以取得較好的效果，貧血糾正后宜用小劑量葉酸維持治療。不進(jìn)含麥膠的食物亦很重要。
(2)熱帶口炎性腹瀉(熱帶營(yíng)養性巨幼細胞貧血)：本病病因不清楚。多見(jiàn)于印度、東南亞、中美洲以及中東等熱帶地區的居民和旅游者。臨床癥狀與麥膠腸病相似。血清葉酸及紅細胞葉酸水平降低、用葉酸治療加廣譜抗生素能使癥狀緩解及貧血糾正。緩解后應用小劑量葉酸維持治療以防止復發(fā)。
(3)乳清酸尿癥：乳清酸尿癥是一種遺傳性嘧啶代謝異常的疾病。除有巨幼細胞貧血外，尚有智力低下及尿中出現乳清酸結晶。患者的血清葉酸或維生素B12的濃度并不低，用葉酸或維生素B12治療無(wú)效，用尿嘧啶治療可糾正貧血。
(4)惡性貧血：惡性貧血是由于胃黏膜萎縮、胃液中缺乏內因子，因而不能吸收維生素B12而發(fā)生的巨幼細胞貧血。發(fā)病機制尚不清楚。似與種族和遺傳有關(guān)。多見(jiàn)于北歐斯堪的那維亞人、英格蘭人和愛(ài)爾蘭人。南歐、亞洲及非洲人中均很少見(jiàn)。我國亦罕見(jiàn)。多數患者的血清、胃液和唾液中可檢查出抗自身胃壁細胞的抗體、在血清中還可檢查出兩種內因子(阻斷及結合)抗體，故有人認為惡性貧血是一種自身免疫性疾病。惡性貧血的發(fā)生是遺傳和自身免疫等因素間復雜的相互作用的結果。也有人認為這些抗胃壁細胞的抗體是不明原因引起胃黏膜破壞后釋放出抗原所引起。
(5)幼年惡性貧血：幼年惡性貧血指嬰兒先天性缺少內因子的純合子狀態(tài)，不能吸收維生素B12而發(fā)生的惡性貧血。患兒胃黏膜的組織學(xué)發(fā)現和胃酸的分泌均正常。血清中也不存在抗壁細胞和抗內因子的抗體。其父母和兄弟姊妹中可發(fā)現內因子分泌的缺陷。本病需與兒童惡性貧血相鑒別。后者年齡在10歲以上，有胃黏膜萎縮、胃酸缺乏、血清中有抗體。
有葉酸、維生素B12缺乏的病因及臨床表現。
(二) 體征 舌質(zhì)紅、舌乳頭萎縮、神經(jīng)系統表現較輕，末梢神經(jīng)炎常見(jiàn)，少數病例亦可出現錐體束征，共濟失調等。由于營(yíng)養不良而發(fā)生眼瞼浮腫，下肢呈壓陷性水腫，嚴重者出現腹腔積液或多漿膜腔積液，黃疸，易感染及出血傾向。少數病例由于髓外造血而發(fā)生肝脾腫大 。
【診斷標準】
(一)詳細詢(xún)問(wèn)病史 妊娠、飲食、嬰兒?jiǎn)?wèn)養不當、偏食習慣、酒精中毒、胃腸道疾病、常用藥物等可引起營(yíng)養不良的病史。
(二)臨床表現
1.貧血癥狀。
2.消化道癥狀及舌痛、色紅、乳頭消失、表面光滑。
3.神經(jīng)系統癥狀，如脊髓后側束變性，表現為下肢對稱(chēng)性深部感覺(jué)及振動(dòng)感消失。嚴重的可有平衡失高及步行障礙。變可同時(shí)出現周?chē)窠?jīng)病變及精神憂(yōu)郁。兒童患者可表現為精神障礙和智力低下。
(三)血象
1.呈中重度貧血，紅細胞形態(tài)以大細胞為主(MCW>100fl),缺乏中央淺染區，可見(jiàn)嗜多色性，嗜堿點(diǎn)彩，豪焦小體、卡玻環(huán)。
2.白細胞數量減少，呈中性粒細胞分葉過(guò)多的核左移(5葉者>5%或6葉者>1%)
3.血小板輕度減少，可見(jiàn)巨型血小板。
(四)骨髓 呈代償性增生，三系巨幼變，以紅系最明顯。出現巨幼紅細胞，巨幼紅細胞>10%，以中晚幼為主，核漿發(fā)育不平衡。粒系、巨核系變有巨幼變。
(五)血清葉酸，水平降低，<6.81nmol/L、紅細胞葉酸水平<227nmol/L、維生素B12水平降低<75pmol/L。

鑒別診斷：
1.根據病史、臨床表現及各種實(shí)驗檢查，診斷本病并不困難，VitB12缺乏和葉酸缺乏在臨床上有許多共同之處，但治療用藥不同，血清葉酸和VitB12的測定有助于兩者的鑒別。
2.本病常以消化道癥狀為首發(fā)癥狀，故易誤診為胃病、慢性胃腸炎、腸梗阻、腸結核等，須與這些病鑒別，只要作血象和骨髓象的檢查，鑒別不難。有出血，且伴有全血細胞減少，有的含有少數幼稚細胞者，需與再障、血小板減少性紫癜、白血病、骨髓異常增生綜合征等鑒別。
3.在細胞形態(tài)上應注意下列疾病鑒別：
(1)骨髓增生異常綜合征(MDS) 可以有血象全貧及大細胞貧血的表現，骨髓中可見(jiàn)到紅系有巨幼型改變。鑒別主要靠MDS有典型病態(tài)造血，可波及巨核系及粒系細胞。患者細胞遺傳學(xué)的改變亦可幫助鑒別。
(2)再生障礙性貧血 可有血象全貧，但骨髓增生低下。由骨髓涂片和活檢病理檢查可鑒別。
(3)溶血性貧血 某些溶血性貧血會(huì )有相對的葉酸缺乏，當葉酸缺乏性巨幼細胞貧血臨床上出現黃疸及網(wǎng)織紅細胞增高時(shí)，兩者需加以鑒別。溶血性貧血的骨髓中不會(huì )出現典型的巨幼改變，黃疸及網(wǎng)織紅細胞增高的程度較顯著(zhù)。此外，溶血性貧血的特殊試驗常可幫助證實(shí)。