【臨床表現】
潛伏期長(cháng)短不一為本病的特點(diǎn)之一。大多數在3個(gè)月以?xún)劝l(fā)病，超過(guò)半年者占4%～10%，超過(guò)1年以上者約1%，文獻記載最長(cháng)1例達10年。影響潛伏期長(cháng)短的因素為年齡(兒童較短)、傷口部位(頭、面部發(fā)病較早)、傷口深淺(深者發(fā)病早)、病毒入侵數量及毒株的毒力、受傷后是否進(jìn)行了正規的擴創(chuàng )處理和接種狂犬病疫苗預防等。其他如外傷、受寒、過(guò)度勞累等均可能促使提前發(fā)病。
臨床表現可分為狂躁型(腦炎型)及麻痹型(靜型)兩型，分為下列三期：
1.前驅期 兩型的前驅期相似。在興奮狀態(tài)出現前大多數患者有低熱、嗜睡、食欲缺乏，少數有惡心、嘔吐、頭痛(多在枕部)、背腰痛、周身不適等;對痛、聲、光、風(fēng)等刺激開(kāi)始敏感，并有咽喉緊縮感。具有重大診斷意義的早期癥候，是已愈合的傷口部位及神經(jīng)通路上，有麻木、發(fā)癢、刺痛或蟲(chóng)爬、蟻走等感覺(jué)異常，約發(fā)生于80%的病例。這是由于病毒繁殖刺激神經(jīng)元，特別是感覺(jué)神經(jīng)元而引起，此癥狀可維持數小時(shí)至數天。本期持續1～2天，很少超過(guò)4天以上。
2.興奮期或痙攣期 可分兩型，兩型的表現不同。
(1)躁狂型狂犬病：國內最多見(jiàn)，國外約占2/3。患者逐漸進(jìn)入高度興奮狀態(tài)，其突出表現為極度恐怖，有大難臨頭的預兆感，并對水聲、光、風(fēng)等刺激非常敏感，引起發(fā)作性咽肌痙攣、呼吸困難等。
恐水是本病的特殊性癥狀，但不一定每例均有，更不一定在早期出現。典型者飲水、見(jiàn)水、聞流水聲，或僅提及飲水時(shí)，均可引起嚴重咽喉肌痙攣。因此，患者渴極而不敢飲，即使飲也無(wú)法下咽，滿(mǎn)口流涎，沾污床褥或向四周胡亂噴吐。由于聲帶痙攣，故吐字不清，聲音嘶啞，甚至失音。
怕風(fēng)亦是本病特有的癥狀，微風(fēng)、吹風(fēng)、穿堂風(fēng)等都可導致咽肌痙攣。其他如音響、光亮、觸動(dòng)等，也可引起同樣發(fā)作。
咽肌痙攣發(fā)作使患者極度痛苦，不僅無(wú)法飲水和進(jìn)食，而且常伴有輔助呼吸肌痙攣，導致呼吸困難和缺氧，甚或全身進(jìn)入疼痛性抽搐狀態(tài)，每次發(fā)作后患者仍煩躁不安，并有大量出汗及脫水現象。
此外，由于自主神經(jīng)功能亢進(jìn)，患者出現大汗、流涎、體溫升高達38℃以上，心率加快，血壓升高，瞳孔擴大。患者表情痛苦、焦急，但神志大多清楚，極少有侵人行為。隨著(zhù)興奮狀態(tài)的增長(cháng)，部分患者可出現精神失常、譫妄、幻視幻聽(tīng)、沖撞嚎叫等癥狀。病程進(jìn)展很快，多在發(fā)作中死于呼吸衰竭或循環(huán)衰竭。本期持續1～3 天。
(2)麻痹型狂犬病(paralytic rabies)：印度及泰國較常見(jiàn)，約占總數1/3，國內報道不到10例。臨床上無(wú)興奮期，無(wú)恐水癥狀和吞咽困難，而以高熱、頭痛、嘔吐、咬傷處疼痛開(kāi)始，繼則出現肢體軟弱、腹脹、共濟失調、部分或全部肌肉癱瘓、尿潴留或大小便失禁等，呈現橫斷性脊髓炎或上升性脊髓麻痹表現。早期用叩診錘叩擊胸肌，可見(jiàn)被叩擊隆起，數秒鐘后平復。早期僅在叩診處出現肌水腫與毛發(fā)豎立。病程持續4～5天。
3.昏迷期或麻痹期 兩型狂犬病不易區別。痙攣停止，患者暫趨安靜，有時(shí)尚可勉強飲水吞食，反應減弱或消失，轉為弛緩性癱瘓，其中以肢體軟癱最為多見(jiàn)。眼肌、顏面部及咀嚼肌癱瘓，表現為斜視、眼球運動(dòng)失調、下頜下墜、口不能閉合和面部缺少表情。此外，尚有失音、感覺(jué)減退、反射消失、瞳孔散大等。
在本期中患者的呼吸逐漸變?yōu)槲⑷趸虿灰巹t，并可出現潮式呼吸、脈搏細速、血壓下降、心音低鈍、四肢厥冷，可迅速因呼吸和循環(huán)衰竭而死亡。臨終前患者多進(jìn)入昏迷狀態(tài)。本期持續6～18h。
狂犬病的整個(gè)病程，包括前驅期在內，狂躁型平均8天，麻痹型為13天。
狂躁型狂犬病的病變主要在腦干、頸神經(jīng)或更高部位中樞神經(jīng)系統，麻痹型狂犬病的病變則局限于脊髓和延髓，因而造成臨床癥狀的差異。
由吸血蝙蝠嚙咬而引起的狂犬病，絕大多數病例不出現興奮期，也無(wú)咽肌痙攣和恐水現象，而以上行性癱瘓為主要臨床表現。
【診斷】
已屬發(fā)作階段的病例，根據患者過(guò)去有被狂犬或可疑狂犬或貓、狼、狐等動(dòng)物咬傷史，診斷即可初步成立，如能了解被咬傷情況及該動(dòng)物的健康狀況，則對診斷本病更有價(jià)值。如不能確定咬人的犬或貓是否患狂犬病，應將動(dòng)物關(guān)在籠內飼養，如動(dòng)物在7～10天內不發(fā)病，則一般可排除動(dòng)物有狂犬病。患者出現典型的臨床癥狀如興奮、狂躁、恐水、怕風(fēng)、咽喉肌痙攣、大量流涎、癱瘓等，即可作出狂犬病的臨床診斷。對癥狀不明顯者特別注意有無(wú)“三怕”(怕水聲、光、風(fēng))現象，必要時(shí)用扇風(fēng)、倒水和亮燈試驗，狂躁癥狀不明顯應注意咽肌水腫和毛發(fā)豎立現象。如生前免疫學(xué)抗原、抗體的檢測陽(yáng)性，死后腦組織動(dòng)物接種及神經(jīng)元胞質(zhì)中發(fā)現內氏小體則可確診。

某些病例由于咬傷史不明確，早期常被誤診為神經(jīng)癥。發(fā)病后癥狀不典型者，有時(shí)易誤診為精神病、破傷風(fēng)、病毒性腦膜炎及腦型鉤端螺旋體病。安靜型肢體癱瘓病例可誤診為脊髓灰質(zhì)炎或吉蘭-巴雷綜合征。破傷風(fēng)患者潛伏期較短，多為6～14天，常見(jiàn)癥狀為牙關(guān)緊閉，苦笑面容，全身性肌肉痙攣持續較久，常伴有角弓反張。而狂犬病肌肉痙攣呈間歇性發(fā)作，主要發(fā)生在咽肌。破傷風(fēng)患者無(wú)高度興奮及恐水現象，積極治療多可治愈。
嚴重的神志改變(昏迷等)、腦膜刺激癥、腦脊液改變及臨床轉歸等有助于本病與病毒性腦膜炎等神經(jīng)系統疾病鑒別，免疫學(xué)抗原、抗體檢測、病毒分離可作出肯定診斷。
狂犬病尚應與類(lèi)狂犬病性癔癥(假性狂犬病)相鑒別。這類(lèi)患者有被犬且多確定為狂犬咬傷史或與患病動(dòng)物接觸的歷史，經(jīng)數小時(shí)或數天即發(fā)生類(lèi)似狂犬病的癥狀，如咽喉部有緊縮感、能飲水、精神興奮等癥狀，但不發(fā)熱，不流涎，不怕風(fēng)，或示以飲水，可不引起咽喉肌肉痙攣。這類(lèi)患者經(jīng)暗示、說(shuō)服、對癥治療，可很快恢復健康。
此外，采用Semple疫苗接種后，可發(fā)生累及中樞神經(jīng)系統的并發(fā)癥，應與狂犬病相鑒別。僅并發(fā)脊髓炎者潛伏期為注射開(kāi)始后1～3周，從注射第1針算起，最短6天，最長(cháng)者52天。臨床表現為接種過(guò)程中突然發(fā)熱伴上升性麻痹或不全性橫貫性脊髓病變，有截癱與括約肌失禁。如并發(fā)彌漫性腦脊膜炎則發(fā)病較遲，潛伏期5～8周。臨床癥狀為頭痛、發(fā)熱、病毒性感染意識障礙與脊髓炎表現。以上兩種并發(fā)癥均易與麻痹型狂犬病相混淆。腦脊液中和抗體的存在有利于狂犬病的診斷，病程中動(dòng)態(tài)觀(guān)察以及對腎上腺皮質(zhì)激素療效的判斷，均有助于臨床鑒別。死亡病例則必須依賴(lài)動(dòng)物接種，以?xún)仁闲◇w及病毒抗原存在與否作出診斷。