1.滲出性結核性心包炎 起病可急可緩，短到數天，長(cháng)達數月，病程長(cháng)短多與心包腔內滲液的多少及產(chǎn)生的速度有關(guān)。病人可有發(fā)熱，多為低熱，少數病例可高熱。早期癥狀主要為疼痛，主要在胸骨下，多為鈍痛或胸部緊迫感。值得注意的是，結核性心包炎病人疼痛遠不及急性非特異性心包炎和化膿性心包炎明顯及嚴重。心包滲液量大時(shí)，可出現心臟及腔靜脈受壓癥狀，表現干咳、呃逆、聲音嘶啞及下肢水腫等。體征常見(jiàn)心臟中等度以上增大，心尖搏動(dòng)減弱，心音遙遠，奔馬律，肝臟增大，腹水，下肢水腫，頸靜脈怒張，奇脈，脈壓變小，頸靜脈吸氣時(shí)擴張，肝-頸靜脈回流征陽(yáng)性。由于心包積液壓迫左肺底部，可在左下背部出現濁音，支氣管呼吸音等肺實(shí)變體征。但在起病緩慢，滲液較少或雖大量而積聚甚慢時(shí)，可無(wú)明顯心臟壓塞癥狀。約半數患兒在炎癥初期可聽(tīng)到心包摩擦音，靜脈壓明顯升高。
2.縮窄性心包炎 起病緩慢，可為急性滲出型持續所致，但多數病例因急性階段隱匿，未被發(fā)現，就診時(shí)已形成縮窄。病程多長(cháng)，可以數月至數年，但也有病程不足2周心包已增厚形成縮窄性心包炎。多見(jiàn)于年長(cháng)兒，但我們病例中最小1例年僅2歲，經(jīng)手術(shù)證實(shí)。臨床上除一般癥狀外主要表現呼吸困難及一系列心臟壓塞癥狀和體征，主要表現為肝大，其次為腹水，下肢水腫，頸靜脈怒張，肺底啰音及口唇發(fā)紺等。亦有個(gè)別不典型病例，心臟壓塞癥狀不明顯而表現長(cháng)期不明原因的胸腔積液。筆者曾見(jiàn)1例在外院診為結核性胸膜炎達8個(gè)月之久，最終為縮窄性心包炎。另一例表現為不明原因的長(cháng)期低蛋白血癥，后確診為結核性縮窄性心包炎，導致蛋白丟失性腸病，大量蛋白質(zhì)從腸道丟失出現低蛋白血癥。
早期診斷甚為重要。凡患者有不明原因發(fā)熱、大量心包積液、尤其是血性滲液應首先想到結核性心包炎。值得注意的是，結核性心包炎也可能在肺結核治療過(guò)程中發(fā)生。對于結核性心包炎的確切診斷靠細菌學(xué)明確很困難，因為心包滲液中細菌生長(cháng)率很低，不易被染色或顯微鏡查到，而且獲得抗酸桿菌培養費時(shí)長(cháng)，陽(yáng)性率也低。如果在疾病的早期階段，能從心包積液或心包活檢標本中找到抗酸桿菌，可以確定診斷。應該強調，受活檢取材部位的局限性，陰性心包活檢也不能除外結核性心包炎;另外，若在肉芽腫或干酪樣物質(zhì)中沒(méi)有見(jiàn)到抗酸桿菌，不能做出結核性心包炎的肯定診斷，因為這些物質(zhì)也可能在慢性風(fēng)濕性或類(lèi)肉瘤性心包病變中見(jiàn)到。對于有心臟壓塞癥狀或病程至少在1周以上的心包積液者應行心包穿刺術(shù)，對病人的痰和胃吸出物標本應檢查結核菌。在下列情況下可實(shí)行外科心包活檢：①緩解心臟壓塞;②住院3周以上病因診斷未明，或盲目抗結核治療5周以上仍有發(fā)熱和心包積液者。在不知原因的急性心包炎病人，實(shí)驗室檢查應該包括結核菌素皮膚試驗，也應指出，單獨結核菌素皮膚試驗陰性不能否定結核性心包炎，因為在結核病患者中，約30%可無(wú)反應而表現為陰性。心包積液的腺苷脫氨酶活性(adenosine deaminase activity;ADA)升高(正常<45U/L)有助于結核性心包炎診斷。因此，在臨床上對結核性心包炎作推斷性診斷是必要的，但需仔細鑒別，一方面不應忽視病癥嚴重的結核病人，另一方面亦不要把非結核積液病人置于長(cháng)期多種抗結核藥物治療中去。

在心前區聽(tīng)得心包摩擦音，則心包炎的診斷即可確立。在可能并發(fā)心包炎的疾病過(guò)程中，如出現胸痛、呼吸困難、心動(dòng)過(guò)速和原因不明的體循環(huán)靜脈淤血或心影擴大，應考慮為心包炎伴有滲液的可能。滲液性心包炎與其他原因引起的心臟擴大的鑒別常發(fā)生困難。頸靜脈擴張而伴有奇脈、心尖搏動(dòng)微弱、心音弱、無(wú)瓣膜雜音、有舒張早期額外音;X線(xiàn)檢查或心臟計波攝影示心臟正常輪廓消失、搏動(dòng)微弱;心電圖示低電壓、ST-T的改變而QT間期不延長(cháng)等有利于前者的診斷。進(jìn)一步可作超聲波檢查、放射性核素檢查和磁共振顯像等，心包穿刺和心包活檢則有助于確診。非特異性心包炎的劇烈疼痛酷似急性心肌梗死，但前者起病前常有上呼吸道感染史，疼痛因呼吸、咳嗽或體位改變而明顯加劇，早期出現心包摩擦音，以及血清谷草轉移酶、乳酸脫氫酶和肌酸磷酸激酶正常，心電圖無(wú)異常Q波;后者發(fā)病年齡較大，常有心絞痛或心肌梗死的病史，心包摩擦音出現于起病后3～4天，心電圖有異常Q波、弓背向上的ST段抬高和T波倒置等改變，常有嚴重的心律失常和傳導阻滯。如急性心包炎的疼痛主要在腹部，可能被誤診為急腹癥，詳細的病史詢(xún)問(wèn)和體格檢查可以避免誤診。不同病因的心包炎臨床表現有所不同，治療亦不同。因此，急性心包炎診斷確立后，尚需進(jìn)一步明確其病因，為治療提供方向。