在視網(wǎng)膜病變的初期，一般無(wú)眼部自覺(jué)癥狀。隨著(zhù)病情發(fā)展，可有不同表現。視網(wǎng)膜水腫可引起光散射而使患者有眼前閃光感、黃斑水腫、缺血或滲出累及中心凹，可引起不同程度的視力減退或視物變形等。視網(wǎng)膜小動(dòng)脈破裂，少量出血入玻璃體，可使患者自覺(jué)眼前有黑影飄動(dòng)。新生血管生長(cháng)，玻璃體大量出血或增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變及牽引性視網(wǎng)膜脫離，可致視力嚴重喪失。
糖尿病性視網(wǎng)膜病變的基本臨床眼底表現為視網(wǎng)膜毛細血管微血管瘤形成，血管擴張，管壁滲漏造成視網(wǎng)膜水腫、滲出、出血，進(jìn)而發(fā)生毛細血管和小動(dòng)脈閉塞，視網(wǎng)膜缺血，視網(wǎng)膜新生血管生長(cháng)。新生血管引起視網(wǎng)膜和玻璃體大量出血。隨著(zhù)纖維組織增殖，形成增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變，進(jìn)而發(fā)生牽引性視網(wǎng)膜脫離。下面分述糖尿病性視網(wǎng)膜病變的眼底表現。
1.血管病變
(1)毛細血管異常：
①微血管瘤：視網(wǎng)膜微動(dòng)脈瘤雖然也可在其他疾病如視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞、特發(fā)性視網(wǎng)膜血管擴張、視網(wǎng)膜靜脈周?chē)滓约耙恍┤硇约膊∪绺哐獕骸⒛I病、貧血等疾病中可以見(jiàn)到，但它仍是糖尿病性視網(wǎng)膜病變的特征性表現，是該病最早的可靠體征。微動(dòng)脈瘤在檢眼鏡下表現為邊界清楚的紅或暗紅色小圓點(diǎn)，其直徑常在15～60μm，即視盤(pán)邊緣視網(wǎng)膜靜脈直徑的1/8～1/2，也偶有較大者，可至視網(wǎng)膜靜脈直徑，但一般不超過(guò)125μm。有時(shí)在眼底鏡下很難分辨為動(dòng)脈瘤與小出血點(diǎn)，則可隨訪(fǎng)觀(guān)察，小出血點(diǎn)一般在較短期內消失。另外可作眼底熒光血管造影檢查，若邊緣光滑，熒光充盈，可證明是微動(dòng)脈瘤。眼底熒光血管造影檢查常能發(fā)現眼底鏡不易發(fā)現或不能查見(jiàn)的很小的微動(dòng)脈瘤。因為在較暗的脈絡(luò )膜背景上的一個(gè)亮點(diǎn)，比在橘紅色背景下的紅點(diǎn)更易被發(fā)現。所以眼底熒光血管造影時(shí)出現的微動(dòng)脈瘤常比眼底鏡下所見(jiàn)的數目要多。還有一些微動(dòng)脈瘤顯示熒光不充盈，經(jīng)臨床病理組織學(xué)檢查證實(shí)為紅細胞阻塞微動(dòng)脈瘤所致。這種微動(dòng)脈瘤在眼底鏡下也往往不能與小出血點(diǎn)鑒別。微動(dòng)脈瘤常出現在眼底后極部，尤其是黃斑區，并多在顳側。隨著(zhù)病情發(fā)展，則分布于視網(wǎng)膜各部并密集成群。如果眼底鏡檢查在一眼或雙眼僅發(fā)現1～2個(gè)微血管瘤，不要輕易認為無(wú)視網(wǎng)膜病變，而應散瞳詳細檢查，至少在各個(gè)方位沿主要血管查4～5個(gè)PD范圍。若仍難以判斷，則需作眼底熒光血管造影檢查。
微動(dòng)脈瘤可能經(jīng)過(guò)數年病程而少有變化。但也可因管壁增厚，玻璃樣變性，囊腔自然閉塞，逐漸變成粉色或邊緣發(fā)白，最后形成小圓白點(diǎn)。微動(dòng)脈瘤的半衰期約數月。在視網(wǎng)膜病變進(jìn)程中，新的微動(dòng)脈瘤形成與舊的微動(dòng)脈瘤消失，在視網(wǎng)膜各處交替發(fā)生。
微動(dòng)脈瘤的形成是糖尿病性視網(wǎng)膜病變重要的一步。它出現在毛細血管周細胞減少，內皮細胞增殖，基底膜增厚之后。常位于毛細血管閉塞區周?chē)拿氀苌希砻髌浒l(fā)生與局部視網(wǎng)膜缺氧有關(guān)。微動(dòng)脈瘤常見(jiàn)于視網(wǎng)膜內核層，逐漸擴散至內叢狀層。微血管瘤滲漏是視網(wǎng)膜水腫的重要原因，其數目多少及變化可反映視網(wǎng)膜病變的程度、進(jìn)展或退行。
②毛細血管擴張和滲漏：視網(wǎng)膜毛細血管擴張也是糖尿病性視網(wǎng)膜病變的早期改變之一。毛細血管壁周細胞逐漸消失，內皮細胞增殖，管腔逐漸閉塞，其附近毛細血管代償性擴張。隨著(zhù)病情發(fā)展，組織缺血缺氧加重，自我調節失代償，毛細血管出現異常擴張的器質(zhì)性損害，粗細不勻，迂回扭曲。這種改變與視網(wǎng)膜內新生血管一起，統稱(chēng)為視網(wǎng)膜內微血管異常(intraretinal microvascular bnormatities，IRMA)。擴張的毛細血管與微動(dòng)脈瘤一樣，管壁通透性增加，發(fā)生滲漏。這是視網(wǎng)膜滲出、出血和水腫的基礎。眼底熒光血管造影是發(fā)現毛細血管擴張的有效方法。在檢眼鏡檢查未發(fā)現視網(wǎng)膜病變之前，有些患者作眼底熒光血管造影可發(fā)現視網(wǎng)膜毛細血管能見(jiàn)度增加，即表明有輕度毛細血管擴張。毛細血管發(fā)生器質(zhì)性損害后，眼底熒光血管造影可清楚的顯現擴張的毛細血管和視網(wǎng)膜內新生血管芽。發(fā)生滲漏時(shí)，初期表現為熒光滲漏逐漸向四周彌散，后期成為邊界模糊的熒光團。有些病情較重的患者，可見(jiàn)視盤(pán)周?chē)派錉蠲氀軘U張和滲漏，造影后期視盤(pán)邊界和血管輪廓模糊，其周?chē)M織有熒光顯影。這些現象常預示有發(fā)展為增殖性視網(wǎng)膜病變的可能。
③毛細血管閉塞：毛細血管閉塞導致毛細血管無(wú)灌注區表明視網(wǎng)膜病變已較嚴重，這一征象只能通過(guò)眼底熒光血管造影才能發(fā)現。眼底熒光血管造影表現為大小不等的斑點(diǎn)狀或片狀無(wú)熒光暗區，直徑從0.1～5mm，其周?chē)氀苷Ｐ螒B(tài)中斷。無(wú)灌注區多發(fā)生于赤道部，逐漸向后極部及周邊擴展。無(wú)灌注區累及一整個(gè)微循環(huán)單位，即由供養小動(dòng)脈，屬于它的毛細血管網(wǎng)和收集小靜脈所供應的范圍。在無(wú)灌注區內常見(jiàn)微血管瘤或微血管瘤鏈和異常擴張的微血管，當無(wú)灌注區累及黃斑部時(shí)，可致視力下降。黃斑區以外的無(wú)灌注區可在視野中出現相應部位的缺損。眼底熒光血管造影表現為中心凹無(wú)血管區增寬。而眼底鏡檢查可能并未發(fā)現明顯的視網(wǎng)膜病變。
④動(dòng)靜脈交通：當毛細血管閉塞區面積逐漸擴大時(shí)，視網(wǎng)膜內出現迂曲小血管，連接與動(dòng)靜脈之間。這種血管多系毛細血管閉塞過(guò)程中試圖恢復正常血流的一種表現。眼底鏡下可見(jiàn)到將動(dòng)靜脈直接連接的粗大的毛細血管。眼底熒光血管造影顯示其血流緩慢，管壁熒光著(zhù)色和輕微的熒光滲漏。
(2)視網(wǎng)膜動(dòng)脈和靜脈異常：
①動(dòng)脈異常：有些較重的視網(wǎng)膜病變患者可發(fā)生小動(dòng)脈閉塞。表現為動(dòng)脈小分支細窄，有的幾乎成細線(xiàn)，且顏色淺淡，眼底鏡下不易發(fā)現。眼底熒光血管造影則較易發(fā)現，表現為小動(dòng)脈分支近端狹窄，有的甚至完全閉塞，遠端略有擴張，管壁有熒光著(zhù)色和滲漏，血管輪廓模糊，并有大片無(wú)灌注。病程較長(cháng)的患者可發(fā)生小動(dòng)脈硬化，動(dòng)脈管壁增寬，甚至如銅絲狀，有動(dòng)靜脈交叉壓跡。視網(wǎng)膜大動(dòng)脈異常在眼底鏡下常不明顯，但眼底熒光血管造影可見(jiàn)動(dòng)脈管徑粗細不勻、節段性擴張和狹窄，并可出現熒光著(zhù)色和滲漏。
②靜脈異常：早期最常表現為視網(wǎng)膜靜脈充盈擴張和迂曲，顏色暗紅，以顳側靜脈明顯。隨著(zhù)病情發(fā)展，靜脈管徑變得粗細不均，嚴重者呈串珠狀、臘腸狀或球狀擴張，血管可盤(pán)繞成環(huán)形，有的并有白鞘。病變嚴重者眼底熒光血管造影可見(jiàn)靜脈管壁有熒光著(zhù)色和滯留，并出現熒光滲漏，有時(shí)可發(fā)生分支靜脈部分或全部阻塞。
2.血管外損害
(1)出血：早期視網(wǎng)膜出血位置較深，常在內核層，其形態(tài)為圓形或不規則紅色小出血點(diǎn)，呈斑點(diǎn)狀。出血斑少有單獨出現的，一般與視網(wǎng)膜微血管瘤或IRMA并存。出血可逐漸吸收，但附近可再出現新的出血。當病情發(fā)展，尤其是伴有高血壓時(shí)，可有神經(jīng)纖維層條狀或火焰狀出血。出血嚴重者可融合成片，累及視網(wǎng)膜各層，甚至突破內界膜致視網(wǎng)膜前出血，表現為上界呈水平線(xiàn)，下界成半球弧形的舟狀出血團。出血量大時(shí)可突破玻璃體膜進(jìn)入玻璃體而致視力嚴重障礙。小的出血點(diǎn)與微血管瘤形態(tài)和顏色相似，在眼底鏡下不易鑒別，但在眼底熒光血管造影時(shí)，出血完全遮擋其下面的視網(wǎng)膜與脈絡(luò )膜熒光，表現為形態(tài)大小與出血斑相符的黑色斑點(diǎn)，而微動(dòng)脈瘤則多為高熒光。
(2)硬性滲出：又稱(chēng)為蠟樣滲出，為大小不等，邊界清楚的蠟黃色點(diǎn)片狀滲出。大小約1/10～1/6PD。硬性滲出可無(wú)規則地分布眼底，但以后極部最多見(jiàn)，常數個(gè)或數十個(gè)呈簇狀堆積，有時(shí)相互融合成片，有時(shí)排列成環(huán)狀，每個(gè)環(huán)圍繞一個(gè)或數個(gè)微動(dòng)脈瘤，有時(shí)密集于靜脈旁呈白鞘狀。若位于黃斑部，則可沿Henle纖維分布而呈完全或不完全的星芒狀。硬性滲出位于視網(wǎng)膜深部的外叢狀層，主要為脂質(zhì)，還有一些蛋白及吞噬脂質(zhì)的泡沫狀細胞。一般認為，它們是由于微血管瘤和鄰近的毛細血管通透性增加，血漿外滲，水及小分子物質(zhì)由脈絡(luò )膜血管或周?chē)５拿氀芪眨|(zhì)和蛋白等大分子物質(zhì)殘留而形成的。也有認為它們是水腫的視網(wǎng)膜神經(jīng)組織分解產(chǎn)生的脂類(lèi)。硬性滲出可逐漸被吸收而消散，但又可再出現新的硬性滲出。眼底熒光血管造影見(jiàn)硬性滲出本身不顯影，它的邊緣或環(huán)形滲出的中央可見(jiàn)滲漏的微血管瘤和擴張的毛細血管。但大片硬性滲出可呈假熒光。
(3)棉絮斑：又稱(chēng)軟性滲出，為大小不等，形態(tài)不規則，邊界不清楚的灰白色斑，呈棉絮狀或絨毛樣。其大小一般為1/6～1/3PD，偶有大至1/2PD者。其分布多在后極部視網(wǎng)膜距視盤(pán)3～4PD范圍內，多數在大血管附近。棉絮斑邊緣可見(jiàn)出血斑和微血管瘤，偶見(jiàn)迂曲擴張的毛細血管，個(gè)別繞有硬性滲出環(huán)。這種滲出位于視網(wǎng)膜淺層的神經(jīng)纖維層，是視網(wǎng)膜微血管閉塞，組織嚴重缺血以致神經(jīng)纖維漿流阻滯及細胞內水腫所致。因此，棉絮斑的出現表明糖尿病性視網(wǎng)膜病變已較嚴重。最近有人強調，在微血管瘤，視網(wǎng)膜出血，靜脈擴張，IRMA及棉絮斑等視網(wǎng)膜損害中，棉絮斑是增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變的最后預兆，即它的出現預示視網(wǎng)膜病變有迅速發(fā)展為增殖性改變的趨勢。眼底熒光血管造影時(shí)因棉絮斑周?chē)形?dòng)脈瘤和微血管異常滲漏常表現為毛細血管無(wú)灌注的低熒光區，其外圍擴張的毛細血管有熒光滲漏。棉絮斑一般消退較慢，半衰期約0.5～1.5年左右。陳舊的棉絮斑色淺淡而薄平，邊界較清楚，消退后顯出輕度色素紊亂。棉絮斑消退后閉塞的毛細血管腫脹、斷裂呈無(wú)結構的細胞樣小體，日久逐漸被膠質(zhì)組織所代替，不再因缺血而腫脹。所以，有的患者眼底熒光血管造影顯示毛細血管無(wú)灌注區很廣泛，而棉絮卻很少，甚至缺如。
3.增殖性病變
(1)新生血管及纖維增殖：新生血管增殖是增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變的最重要標志。在嚴重的非增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變，有較多的棉絮斑、IRMA、靜脈串珠、廣泛的視網(wǎng)膜出血和微血管瘤。若不及時(shí)治療，血管病變將不斷加劇，視網(wǎng)膜組織嚴重缺血缺氧，視網(wǎng)膜血管壁萌發(fā)新生血管。新生血管好發(fā)于視盤(pán)及其附近，或近赤道部的視網(wǎng)膜中央動(dòng)靜脈血管及毛細血管無(wú)灌注區的邊沿。開(kāi)始時(shí)，視盤(pán)上的新生血管可只出現在一個(gè)象限，如紅色細線(xiàn)一樣，以后則遍布視盤(pán)并延伸至鄰近視網(wǎng)膜，嚴重者可達30°范圍。視盤(pán)上及其附近一個(gè)視盤(pán)直徑范圍的新生血管稱(chēng)為視盤(pán)新生血管(new vessels on the disc，NVD)，視網(wǎng)膜其他任何部位的新生血管稱(chēng)為視網(wǎng)膜新生血管(neovessels elsewhere，NVE)。早期新生血管位于視網(wǎng)膜平面內，以后可穿過(guò)內界膜，突出于內界膜之外而與玻璃體接觸。典型的NVD初期是在視盤(pán)或鄰近視網(wǎng)膜的表面有漂亮的環(huán)或網(wǎng)，或者是橫跨生理杯的橋。早期眼底鏡下不易發(fā)現或很容易被淡化為正常血管，但由于新生血管管壁異常，眼底熒光血管造影時(shí)有特異性的熒光滲漏發(fā)生。同樣，早期NVE也容易漏看，有時(shí)與IRMA很難區別。但當它們在大血管附近形成蜷曲迂回的血管網(wǎng)或橫過(guò)深層的動(dòng)靜脈分支時(shí)，還是較易認識的。典型的血管網(wǎng)是一個(gè)粗糙的圓斑，像車(chē)輪，血管呈放射狀，像輪輻，圓斑中央常位于靜脈之上。眼底熒光血管造影表現為靜脈早期出現新生血管的熒光形態(tài)，形態(tài)各異，熒光顯影后隨即滲漏。
新生血管生長(cháng)的速度有很大差異。在某些病人，血管斑可在較長(cháng)時(shí)間內保持數目不變，而在另一些病人，可發(fā)現在1～2周內即有明顯生長(cháng)。在早期，新生血管是裸露的，后來(lái)，半透明的纖維組織在附近出現，隨著(zhù)新生血管出現退化而變?yōu)椴煌该鳎嘶２煌耆Ｅ紶枺律芤部赏耆В蓭状匕咨W(wǎng)狀組織取代或消失得無(wú)一點(diǎn)痕跡。只要不發(fā)生與新生血管有關(guān)的出血和纖維組織收縮，新生血管通常保持無(wú)癥狀。在新生血管出現的同時(shí)，視網(wǎng)膜組織在新生血管附近逐漸發(fā)生細胞增殖，形成纖維條帶，這種在視網(wǎng)膜表面和鄰接玻璃體處發(fā)生的血管纖維性增殖，稱(chēng)為增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變(proliferative vitreous tinopathy，PVR)。
(2)玻璃體脫離及出血：新生血管常在玻璃體后界面于視網(wǎng)膜之間潛在間隙中增殖，易導致玻璃體后脫離。雖然玻璃體后脫離也可出現在60歲以上的正常人眼中，但在有纖維血管增殖的情況下，玻璃體后脫離傾向于在較早的年齡出現，其進(jìn)展較為緩慢，多不引起明顯癥狀。起初，玻璃體脫離只局限在孤立的部位，以后可逐漸發(fā)展為全玻璃體脫離甚至塌陷，玻璃體脫離后的間隙使新生血管更易長(cháng)入。玻璃體脫離后的后界面在裂隙燈顯微鏡下易于辨識，從而可明確診斷。
新生血管及纖維組織增殖可進(jìn)入玻璃體內，新生血管管壁結構不健全，本身就易發(fā)生出血，加上纖維膜收縮，牽拉新生血管使其破裂，常發(fā)生玻璃體出血。其視力受到不同程度障礙，從持續1～2h的漂浮斑點(diǎn)到眼前手動(dòng)或光感。在一只眼內最開(kāi)始的玻璃體出血就是大量的并不常見(jiàn)，但大量出血常常是在小出血發(fā)生后幾天或幾周內，因此，對一個(gè)非常小的玻璃體出血就應高度重視。眼底所見(jiàn)因出血量不等而不同，少量出血可見(jiàn)玻璃體為淡紅色，眼底模糊可見(jiàn)，大量出血可僅見(jiàn)眼底朦朧反光或反光全無(wú)。出血變清晰的速度可變性很大，從小出血的幾周到大出血的數月、數年或永不清晰。出血傾向于周期性復發(fā)，通常沒(méi)有明顯地誘發(fā)因素，常常發(fā)生的睡眠中。
(3)牽引性視網(wǎng)膜脫離：進(jìn)入玻璃體內的纖維血管膜和(或)積血不完全吸收所形成的機化條帶可發(fā)生收縮，對視網(wǎng)膜產(chǎn)生牽拉，可使視網(wǎng)膜扭曲，甚至發(fā)生牽引性視網(wǎng)膜脫離。因為纖維膜的收縮除了產(chǎn)生一種應力牽扯視網(wǎng)膜離開(kāi)其色素上皮層和脈絡(luò )膜外，還牽扯周邊視網(wǎng)膜朝向該膜的中心，即正切牽引。正切牽引常導致黃斑向鼻側視盤(pán)移位，在牽扯處若出現視網(wǎng)膜裂孔，則可合并孔源性視網(wǎng)膜脫離，若累及黃斑，則視力驟降，日久發(fā)生囊樣變性，視力受損不可逆轉。
4.黃斑病變 常見(jiàn)的糖尿病性黃斑病變(diabetic maculopathy，DM)包括黃斑水腫、缺血及增殖性改變對黃斑的侵犯，其中黃斑水腫是視力喪失的主要因素。
輕度黃斑水腫時(shí)，眼底鏡下不易識別，但發(fā)現黃斑中心凹反光消失，應考慮到黃斑水腫的可能。由于局部視網(wǎng)膜內微循環(huán)障礙，毛細血管通透性改變，發(fā)生滲漏，滲漏液蓄積于黃斑中心凹周?chē)豀enle纖維呈放射狀排列，并可形成積液的小囊。眼底鏡下可見(jiàn)黃斑區視網(wǎng)膜呈增厚不透明外觀(guān)，中心凹呈蜂窩狀隆起，其外周常可見(jiàn)到硬性滲出環(huán)。黃斑水腫也可呈彌散性，多見(jiàn)于青年起病的糖尿病患者，為彌散性擴張的毛細血管滲漏所致，外周硬性滲出環(huán)少見(jiàn)。常可迅速發(fā)展為嚴重的增殖性視網(wǎng)膜病變，可能是視網(wǎng)膜病變快速進(jìn)展的預兆。長(cháng)期存在的黃斑水腫可形成黃斑囊樣變性甚至視網(wǎng)膜穿孔，視力損害多不可逆。早期眼底熒光血管造影可見(jiàn)黃斑區毛細血管閉塞，毛細血管拱環(huán)不完整，并有熒光滲漏，晚期可見(jiàn)黃斑區熒光滲漏顯著(zhù)，拱環(huán)外周呈現花瓣狀或環(huán)形高熒光。
當眼底出現棉絮斑、白線(xiàn)狀小動(dòng)脈以及明顯的IRMA時(shí)，應考慮黃斑缺血。眼底熒光血管造影顯示黃斑拱環(huán)擴大，局部毛細血管無(wú)灌注，嚴重時(shí)可見(jiàn)末梢小動(dòng)脈閉塞，大片毛細血管無(wú)灌注。
增殖性視網(wǎng)膜病變時(shí)，眼內異常組織的增殖和牽拉累及黃斑時(shí)，可影響視力。廣泛的增殖可致黃斑區瘢痕形成。玻璃體視網(wǎng)膜的牽拉，輕者可使黃斑皺褶，視力輕度下降或視物變形，重者可使黃斑異位，視力嚴重受損。
5.視盤(pán)病變 糖尿病性視網(wǎng)膜病變的視盤(pán)病變可有視盤(pán)水腫、缺血和新生血管增生等。視盤(pán)水腫多見(jiàn)于青年起病的胰島素依賴(lài)型糖尿病患者，一般可在短期內吸收，可不伴有視力喪失或相應的視網(wǎng)膜病變。但若伴有相當明顯眼底改變，則有可能是增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變在視盤(pán)的早期表現，可加快視網(wǎng)膜病變的惡化及新生血管的出現，應追隨觀(guān)察。糖尿病視盤(pán)水腫的發(fā)病機制尚不清楚，可能是局部血管障礙所致。有人認為是由于視網(wǎng)膜淺層血管異常，液體滲漏到視盤(pán)周?chē)?也有人認為是因視盤(pán)深層血管及軸漿流的異常所致。
視盤(pán)缺血性改變多發(fā)生于老年糖尿病控制不理想的患者，可能與局部血流不暢有關(guān)。表現為視盤(pán)水腫消退后發(fā)生局限性視神經(jīng)萎縮，視力可有不同程度減退，并出現相應方位的扇形視野缺損。
1.診斷
(1)病史：詳細詢(xún)問(wèn)病史至關(guān)重要。除了有無(wú)多飲、多食、多尿及消瘦等典型的糖尿病表現外，還應注意了解糖尿病的病程。病程越長(cháng)，其糖尿病性視網(wǎng)膜病變的發(fā)病率越高，程度越重。特別是有些糖尿病的發(fā)現時(shí)間并不代表真正的患病時(shí)間，因為全身癥狀不明顯，發(fā)現糖尿病時(shí)往往實(shí)際病程已久。血糖及尿糖檢查是了解糖尿病控制程度的重要依據。
(2)眼底檢查：眼底檢查是診斷糖尿病性視網(wǎng)膜病變的主要手段。微動(dòng)脈瘤和(或)小出血總是最早出現并比較確切的視網(wǎng)膜病變的體征。帶黃白色的蠟樣硬性滲出斑，說(shuō)明血管系統功能異常，通透性增大，血液成分逸出。而白色軟性滲出則表示微循環(huán)重度紊亂，血管破壞嚴重。這階段沒(méi)有新生血管形成，故稱(chēng)為單純型病變。隨著(zhù)病情的發(fā)展，在這個(gè)階段上并發(fā)多處局灶性或廣泛的視網(wǎng)膜無(wú)灌注，則預示不久將出現新生血管。從發(fā)生新生血管開(kāi)始，即進(jìn)入增殖期，說(shuō)明視網(wǎng)膜循環(huán)對組織缺氧已不能代償。
(3)特殊檢查：糖尿病性視網(wǎng)膜病變在眼底未出現病變以前，已有某些亞臨床改變，如異常熒光形態(tài)，視網(wǎng)膜電生理及視覺(jué)對比敏感度等變化，均對其早期診斷有參考價(jià)值。在病變進(jìn)展過(guò)程中，眼底熒光血管造影的各種特殊表現對該病的診斷和分期有重要意義。
2.分期 根據糖尿病性視網(wǎng)膜病變的臨床眼底表現，對其進(jìn)行分型分期，有利于觀(guān)察病情演變，便于記錄和對照。1984年6月第一屆全國眼底病學(xué)術(shù)會(huì )議提出“糖尿病性視網(wǎng)膜病變臨床分期標準”，經(jīng)同年10月第三屆全國眼科學(xué)術(shù)會(huì )議討論通過(guò)并公布實(shí)行(表1)。
以上糖尿病性視網(wǎng)膜病變的分型分期主要是形態(tài)分法。以是否出現視網(wǎng)膜新生血管為標志，將沒(méi)有新生血管形成的糖尿病性視網(wǎng)膜病變稱(chēng)為單純型病變(或非增殖型，背景型)，而將有新生血管形成的糖尿病性視網(wǎng)膜病變稱(chēng)為增殖型。視網(wǎng)膜嚴重缺血是糖尿病性視網(wǎng)膜病變由單純型進(jìn)展到增殖型的病理基礎。在單純型病變后期，白色軟性滲出明顯增多，大片毛細血管無(wú)灌注區(>5PD)，常預示即將發(fā)生新生血管，故稱(chēng)為糖尿病性視網(wǎng)膜病變增殖前期(preproliferative diabetic retinopathy，PPDR)。糖尿病性視網(wǎng)膜病變是一個(gè)連續的不斷發(fā)展的病理過(guò)程，某一期的眼底表現往往涵蓋前期的眼底表現。
如前所述，此分期標準是以眼底所見(jiàn)為依據，但有時(shí)并不完全符合眼底熒光血管造影的表現，尤其是在單純型病變時(shí)相。如眼底檢查因棉絮斑已退行或早期的新生血管未能被發(fā)現，而眼底熒光血管造影則可發(fā)現毛細血管無(wú)灌注和新生血管。所以，在作糖尿病性視網(wǎng)膜病變臨床分期時(shí)最好結合眼底熒光血管造影所見(jiàn)，以便使臨床診斷更加準確，避免延誤治療時(shí)機。

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