1.臨床表現
(1)癥狀：室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)的臨床表現并不一致。
①有癥狀：可出現心慌、胸悶、胸痛、黑蒙、暈厥，其臨床特征是發(fā)病突然，經(jīng)治療或自限性突然消失，發(fā)作時(shí)病人突感心悸、心率加快、精神不安、恐懼、心前區不適、頭或頸部發(fā)脹及跳動(dòng)感。
②無(wú)癥狀：非持續性室性心動(dòng)過(guò)速的人通常無(wú)癥狀，僅在體檢或24h動(dòng)態(tài)心電圖中發(fā)現。
(2)體征：聽(tīng)診心率輕度不規則，第一、二心音分裂，收縮期血壓可隨心搏變化。如發(fā)生完全性房室分離，第一心音強度經(jīng)常發(fā)生變化，頸靜脈間歇出現巨大a波。當心室搏動(dòng)逆傳并持續奪獲心房，心房與心室幾乎同時(shí)發(fā)生收縮，頸靜脈呈現規律而巨大的a波。
2.分類(lèi) 根據發(fā)作方式分類(lèi)。
(1)陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速。又稱(chēng)期前收縮型室性心動(dòng)過(guò)速，是指連續出現3個(gè)或3個(gè)以上的室性期前收縮而組成的室性心動(dòng)過(guò)速。常常為一個(gè)室性期前收縮所激發(fā)，若持續30s以上稱(chēng)為持續性室性心動(dòng)過(guò)速;發(fā)作<30s，稱(chēng)為非持續性室性心動(dòng)過(guò)速。室性心動(dòng)過(guò)速反復發(fā)作，僅被1～2個(gè)竇性搏動(dòng)間隔，稱(chēng)為反復發(fā)作性室性心動(dòng)過(guò)速。其心電圖特點(diǎn)：①連續出現3次或3次以上的室性期前收縮，QRS波群寬大畸形，時(shí)間>0.12s，并有繼發(fā)性ST-T改變。②頻率在120～180次/min，若低于110次/min則稱(chēng)為非陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速，心率>200次以上心電圖出現正弦波稱(chēng)為心室撲動(dòng)。③QRS波群之前無(wú)恒定的P波，即P波與QRS波群之間無(wú)固定關(guān)系。④心律規則或輕度不規則R-R間隔差<0.03s。⑤心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)，可出現心室?jiàn)Z獲或室性融合波。⑥室性心動(dòng)過(guò)速表現為突然發(fā)作，突然終止。
根據心電圖QRS波群形態(tài)，陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速又進(jìn)一步分為單形性室性心動(dòng)過(guò)速，多形性室性心動(dòng)過(guò)速及雙向性室性心動(dòng)過(guò)速。
多形性室性心動(dòng)過(guò)速是指心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)，在心電圖的同一導聯(lián)上出現3種或3種以上形態(tài)的QRS波群。分為兩種：①尖端扭轉性室性心動(dòng)過(guò)速：心動(dòng)過(guò)速發(fā)作前，QT間期延長(cháng)，心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)，QRS波群沿著(zhù)一基線(xiàn)上下扭轉。每一周期內QRS波幅為正弦曲線(xiàn)圖形。其病理生理改變：早期Dessertenae提出，心室內有2個(gè)競爭性心動(dòng)興奮點(diǎn)交替控制心室。后來(lái)有學(xué)者認為是由于折返機制而導致的QT間延長(cháng)，心室復極不一致，因而有于折返的形成。但有學(xué)者研究發(fā)現起搏并不能誘發(fā)。近來(lái)一些動(dòng)物實(shí)驗證明，系由于心室內異位興奮點(diǎn)自律性增高所致。②多形性室性心動(dòng)過(guò)速：心動(dòng)過(guò)速發(fā)作前的QT間期正常，心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)，心電圖同一導聯(lián)上出現3種或3種以上QRS波群(圖1)。
雙向性室性心動(dòng)過(guò)速，臨床上少見(jiàn)，常見(jiàn)于嚴重的器質(zhì)性心臟病，如擴張型心肌病、冠心病或洋地黃中毒患者，患者的基礎心律常為心房顫動(dòng)。是指室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)，心電圖的同一導聯(lián)上QRS波群主波方向交替發(fā)生正負相反的改變。產(chǎn)生原理可能為：①室內兩個(gè)起搏點(diǎn)交替發(fā)放激動(dòng)。②單源性室速伴交替性室內差傳。③一個(gè)起搏點(diǎn)在室內，另一個(gè)起搏點(diǎn)位于室上。④室上性激動(dòng)下傳心室時(shí)，出現左右束支及其分支的交替性傳導。
(2)非陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速。也有人稱(chēng)為加速性室性自主心律、緩慢的室性心動(dòng)過(guò)速、心室自搏性心動(dòng)過(guò)速等，是指位于心室的異位節律點(diǎn)自律性增高，而接近或略微超過(guò)竇性起搏點(diǎn)的自律性，而暫時(shí)控制心室的一種心動(dòng)過(guò)速。多見(jiàn)于較嚴重的器質(zhì)性心臟病，如冠心病、心肌梗死、室壁瘤、心肌病等，以及洋地黃藥物中毒或電解質(zhì)平衡失調。其心電圖特點(diǎn)為：①節律規則，心率為60～100次/min,，②QRS波群連續出現3個(gè)或3個(gè)以上，其前無(wú)恒定的P波。③QRS波群寬大畸形。④可見(jiàn)心室?jiàn)Z獲或室性融合波。⑤部分QRS波群之后可見(jiàn)逆行性P波。⑥室性心動(dòng)過(guò)速可與竇性心律交替出現。
根據室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)和預后分類(lèi)：
①良性室性心動(dòng)過(guò)速。臨床上找不到器質(zhì)性心臟病的證據。室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)，無(wú)明顯的血流動(dòng)力學(xué)障礙，可持續數小時(shí)或數日都無(wú)明顯的心慌、胸悶等癥狀。多為特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速或短陣性室性心動(dòng)過(guò)速。心臟正常的特發(fā)性室速，大多預后良好，但發(fā)作時(shí)有明顯癥狀，藥物治療無(wú)效時(shí)，可用射頻消融治療。
②潛在惡性室性心動(dòng)過(guò)速。這類(lèi)心律失常發(fā)生于有明確器質(zhì)性心臟病的基礎之上，常見(jiàn)的包括心肌梗死后的患者與心肌病的患者。室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)可有心慌、胸悶等癥狀，也可無(wú)與之直接相關(guān)的癥狀。這類(lèi)心律失常可能有獨立的預后意義，治療目標主要針對預后改善。
③惡性室性心動(dòng)過(guò)速。幾乎都有血流動(dòng)力學(xué)表現和體征，發(fā)作時(shí)有明顯的臨床癥狀，如心慌、胸悶、暈厥等，具有發(fā)生心臟性猝死的高度危險性。常見(jiàn)的有：
A.無(wú)梗死證據的院外猝死復蘇存活者，大多為冠心病患者。
B.梗死或擴張性心肌病合并的單形性持續性室速。
C.特發(fā)性室顫，有遺傳傾向，見(jiàn)于兒童或青年。
D.Brugada綜合征，心電圖表現：QT間期正常，右束支阻滯和右胸前導聯(lián)(V1～V2)ST段持續性抬高，經(jīng)心臟超聲、心室造影甚至心肌活檢心臟無(wú)異常改變的一種綜合征。多見(jiàn)于年輕健康者。
1.心電圖 是診斷室性心動(dòng)過(guò)速的可靠方法。主要依據為：①寬大畸形的QRS波群，時(shí)限>0.12s，連續出現3個(gè)以上。②心率>120次/min，③房室分離，且心室率>心房率。④有心室?jiàn)Z獲或室性融合波。⑤如果QRS波群的形態(tài)呈單形性，則節律基本規整，一般R-R間期相差不到20ms。即使有輕度不均勻，則R-R間期的差異多在20～30ms以?xún)取Ｐ碾妶D對于室性心動(dòng)過(guò)速不僅具有定性?xún)r(jià)值，而且可根據QRS波群的形態(tài)特征而大致判斷其起源點(diǎn)的部位，其初步定位的準確率可達80%以上。心動(dòng)過(guò)速的QRS波群形態(tài)呈右束支阻滯型者，心動(dòng)過(guò)速起源于左心室;心動(dòng)過(guò)速的QRS波群形態(tài)呈左束支阻滯者，心動(dòng)過(guò)速起源于右心室;Ⅱ、Ⅲ、avF導聯(lián)主波向上者，心動(dòng)過(guò)速起源于流出道或基底部;Ⅱ、Ⅲ、avF導聯(lián)主波向下者，心動(dòng)過(guò)速多起源于隔面或心尖部。V1～V6導聯(lián)主波向上者，心動(dòng)過(guò)速起源于心室后壁;V1～V6導聯(lián)主波向下者，心動(dòng)過(guò)速起源于心室前壁。
2.動(dòng)態(tài)心電圖 對于常規心電圖難于發(fā)現的心動(dòng)過(guò)速，應進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖檢查。尤其是對有暈厥反復發(fā)作的患者，動(dòng)態(tài)心電圖檢查更有意義。包括：①確定有無(wú)室性心動(dòng)過(guò)速;②了解室性心動(dòng)過(guò)速的變化規律;③了解室性心動(dòng)過(guò)速與臨床表現的關(guān)系;④了解合并的其他心律失常和ST段改變情況;⑤評價(jià)抗心律失常藥物治療的效果。
3.心臟電生理檢查 進(jìn)行心臟電生理檢查，對室性心動(dòng)過(guò)速具有較大的診斷價(jià)值。若能在心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)記錄到希氏束電位(H)，通過(guò)分析希氏束電位開(kāi)始至心室電位(V)開(kāi)始的間期(HV間期)，有助于室上速與室速的鑒別。應用程序電刺激技術(shù)，大約在95%的持續性單形室速病人誘發(fā)出與臨床相同的室速。冠心病者的室速與持續性室速，較非冠心病的室速、非持續性室速更易被誘發(fā)。程序電刺激或快速起搏可終止75%的持續性單形性室速發(fā)作，其余25%的室速發(fā)作則需直流電轉復。

1.與室上性心動(dòng)過(guò)速(簡(jiǎn)稱(chēng)室上速)伴QRS波群增寬(原來(lái)存在的束支傳導阻滯)相鑒別：
(1)室上速伴左束支或右束支阻滯時(shí)，寬大的QRS波形應呈現典型的束支阻滯圖形。如室上束伴左束阻滯時(shí)，電軸應左偏，V1、V2導聯(lián)為rS型，r波間期應<30ms，V5、V6導聯(lián)不應出現q波等。以往的心電圖或恢復竇性心律的心電圖對室上速伴原有束支阻滯的診斷有重要意義。
(2)室上速伴持續差異性傳導與室性心動(dòng)過(guò)速鑒別較困難，差異性傳導的發(fā)生可以是室內束支的功能性改變，也可能為病理性變化。右束支阻滯型以功能性居多，右束支分支阻滯或左束支阻滯型則常見(jiàn)于心臟器質(zhì)性病變者。
2.與逆向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速鑒別 逆向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速，即經(jīng)房室旁道前傳的房室折返性心動(dòng)過(guò)速。心房激動(dòng)經(jīng)房室旁道下傳心室，心室激動(dòng)再從房室結逆傳心房，心室系由旁路下傳的激動(dòng)興奮，故QRS波寬大、畸形。其頻率在220次/min以上，而室性心動(dòng)過(guò)速的頻率多在100～220次/min，超過(guò)220次/min者比較少見(jiàn)。
3.與預激綜合征(預激)合并房顫的鑒別
(1)預激綜合征發(fā)生房顫時(shí)，出現寬大畸形的QRS波心動(dòng)過(guò)速，但也有窄QRS波群出現或心室融合波，使心電圖前、后部QRS波形態(tài)發(fā)生變化。
(2)房顫合并預激時(shí)，由于基礎心律為房顫P波消失，R-R間距絕對不等，恢復竇性心律后，心電圖可見(jiàn)預激波。
(3)房顫合并W-P-W綜合征，房顫常由室房折返引起，消融旁路治療后，多數病人不再發(fā)生房顫。
4.病史及臨床表現鑒別室性心動(dòng)過(guò)速與其他寬QRS波心動(dòng)過(guò)速
(1)一般來(lái)講，有器質(zhì)性心臟病史，特別是在急性心梗患者中出現的寬QRS波心動(dòng)過(guò)速，應首先考慮室速。在無(wú)器質(zhì)性心臟病患者中，反復發(fā)作的心動(dòng)過(guò)速多為室上速。
(2)刺激迷走神經(jīng)，包括頸動(dòng)脈竇按摩、咽部刺激、按壓眼球等，可以終止寬QRS波心動(dòng)過(guò)速，則考慮為室上速。
(3)寬QRS波心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)，如伴有較明顯的血流動(dòng)力學(xué)障礙，如嚴重胸悶、血壓下降、心絞痛、甚至發(fā)生阿-斯綜合征者，多為室速，少數頻率過(guò)快的室上速也可有血流動(dòng)力學(xué)改變，但很少引起阿-斯綜合征。
室性心動(dòng)過(guò)速的診斷主要根據癥狀、體征、心電圖、24h動(dòng)態(tài)心電圖等。因其種類(lèi)多，有單發(fā)、多發(fā)、多形、多源、成對及室速等，從不同病因是否有相關(guān)癥狀與血流動(dòng)力學(xué)障礙，是否需要治療及預后的角度，目前有主張將其分類(lèi)，一是良性室性心律失常此類(lèi)多無(wú)器質(zhì)性心臟病，預后良好。二是有預后意義的心律失常此類(lèi)存在于有明顯器質(zhì)性心臟病基礎之上。其治療目標主要針對預后改善。三是惡性室性心律失常預后差，需安裝ICD。