情感障礙的基本癥狀是心境改變，通常表現為抑郁發(fā)作和躁狂發(fā)作兩種完全相反的臨床狀態(tài)。而抑郁發(fā)作和躁狂發(fā)作的狀態(tài)學(xué)診斷也就構成了作出情感障礙分類(lèi)學(xué)診斷的主要依據。因此，了解這兩種情感的極度異常狀態(tài)的特點(diǎn)并能夠加以識別具有重要意義。
1.抑郁發(fā)作 既往曾將抑郁發(fā)作(depressive episode)的表現概括地稱(chēng)為“三低”，即情感低落、思維緩慢和語(yǔ)言動(dòng)作減少、遲緩、意志消沉。這3種癥狀是典型的重度抑郁癥的癥狀，不一定出現在所有的抑郁癥病人，甚至并非出現于多數抑郁發(fā)作中。抑郁發(fā)作的表現可分為核心癥狀、心理癥狀群與軀體癥狀群3個(gè)方面。
(1)核心癥狀：抑郁的核心癥狀包括心境或情緒低落，興趣缺乏以及樂(lè )趣喪失。這是抑郁的關(guān)鍵癥狀，診斷抑郁狀態(tài)時(shí)至少應包括此3種癥狀中的1個(gè)。
①情緒低落：病人體驗到情緒低，悲傷。情緒的基調是低沉、灰暗的。病人常常訴說(shuō)自己心情不好，高興不起來(lái)。抑郁癥病人常常可以將自己在抑郁狀態(tài)下所體驗的悲觀(guān)、悲傷情緒與喪親所致的悲哀相區別，這就是在抑郁癥診斷中常提到的“抑郁的特殊性質(zhì)”，它是區別“內源性”和“反應性”抑郁的癥狀之一。在抑郁發(fā)作的基礎上病人會(huì )感到絕望、無(wú)助與無(wú)用。絕望(hopelessness)：對前途感到失望，認為自己無(wú)出路。此癥狀與自殺觀(guān)念密切相關(guān)，在臨床上應注意鑒別。無(wú)助(helplessness)：是與絕望密切相關(guān)的癥狀，對自己的現狀缺乏改變的信心和決心。常見(jiàn)的敘述是感到自己的現狀如疾病狀態(tài)無(wú)法好轉，對治療失去信心。無(wú)用(worthlessness)：認為自己生活毫無(wú)價(jià)值，充滿(mǎn)了失敗，一無(wú)是處。認為自己對別人帶來(lái)的只有麻煩，不會(huì )對任何人有用。認為別人也不會(huì )在乎自己。
②興趣缺乏：是指病人對各種以前喜愛(ài)的活動(dòng)缺乏興趣，如文娛、體育活動(dòng)，業(yè)余愛(ài)好等。典型者對任何事物無(wú)論好壞都缺乏興趣，離群索居，不愿見(jiàn)人。
③樂(lè )趣喪失：是指病人無(wú)法從生活中體驗到樂(lè )趣，或日快感缺失(anhedonia)。
以上3主征是相互聯(lián)系的，可以在一個(gè)病人身上同時(shí)出現，互為因果。但也有不少病人只以其中某一兩種突出。有的病人不認為自己情緒不好，但卻對周?chē)挛锊桓信d趣。有些抑郁癥患者有時(shí)可以在百無(wú)聊賴(lài)的情況下參加一些活動(dòng)，主要是由自己?jiǎn)为殔⑴c的活動(dòng)，如看書(shū)，看電影、電視，從事體育活動(dòng)等，因此表面看來(lái)病人的興趣仍存在，但進(jìn)一步詢(xún)問(wèn)可以發(fā)現病人無(wú)法在這些活動(dòng)中獲得樂(lè )趣，從事這些活動(dòng)主要目的是為了消磨時(shí)間，或希望能從悲觀(guān)失望中擺脫出來(lái)。
(2)心理癥狀群：抑郁發(fā)作包含許多心理學(xué)癥狀，可分為心理學(xué)伴隨癥狀(焦慮、自責自罪、精神病性癥狀、認知癥狀以及自殺觀(guān)念和行為，自知力等)和精神運動(dòng)性癥狀(精神運動(dòng)性興奮與精神運動(dòng)性激越等)。
①焦慮：焦慮與抑郁常常伴發(fā)，而且經(jīng)常成為抑郁癥的主要癥狀之一。主觀(guān)的焦慮癥狀可以伴發(fā)一些軀體癥狀，如胸悶、心跳加快、尿頻、出汗等，軀體癥狀可以掩蓋主觀(guān)的焦慮體驗而成為臨床主訴。
②自責自罪：病人對自己既往的一些輕微過(guò)失或錯誤痛加責備，認為自己的一些作為讓別人感到失望。認為自己患病給家庭、社會(huì )帶來(lái)巨大的負擔。嚴重時(shí)病人會(huì )對自己的過(guò)失無(wú)限制的“上綱上線(xiàn)”，達到妄想程度。
③精神病性癥狀：主要是妄想或幻覺(jué)。內容與抑郁狀態(tài)和諧的稱(chēng)為與心境相和諧的(mood-congruent)妄想，如罪惡妄想、無(wú)價(jià)值妄想、軀體疾病或災難妄想、嘲弄性或譴責性的聽(tīng)幻覺(jué)等;而內容與抑郁狀態(tài)不和諧的稱(chēng)為與心境不和諧的(mood-incongruent)妄想，如被害或自我援引妄想，沒(méi)有情感色彩的幻聽(tīng)等。這些妄想一般不具有精神分裂癥妄想的特征，如原發(fā)性、荒謬性等。
④認知癥狀：抑郁癥伴發(fā)的認知癥狀主要是注意力和記憶力的下降。這類(lèi)癥狀屬于可逆性，隨治療的有效而緩解。認知扭曲也是重要特征之一，如對各種事物均作出悲觀(guān)的解釋?zhuān)瑢⒅車(chē)磺卸伎闯苫疑摹?br /> ⑤自殺觀(guān)念和行為：抑郁癥患者半數左右會(huì )出現自殺觀(guān)念。輕者常常會(huì )想到與死亡有關(guān)的內容，或感到活著(zhù)沒(méi)意思，沒(méi)勁;再重會(huì )有生不如死，希望毫無(wú)痛苦的死去;之后則會(huì )主動(dòng)尋找自殺的方法，并反復尋求自殺。抑郁癥病人最終會(huì )有10%～15%死于自殺。偶爾病人會(huì )出現所謂“擴大性自殺”，病人可在殺死數人后再自殺，導致極嚴重的后果。因此它絕非一種可治可不治的“良性”疾病，積極的治療干預是十分必要的。
⑥精神運動(dòng)性遲滯或激越(psychomotor retardation，psychomotor agitation) 多見(jiàn)于所謂“內源性抑郁”病人。精神運動(dòng)性遲滯病人在心理上表現為思維發(fā)動(dòng)的遲緩和思流的緩慢。病人將之表述為“腦子像是沒(méi)有上潤滑油”。同時(shí)會(huì )伴有注意力和記憶力的下降。在行為上表現為運動(dòng)遲緩，工作效率下降。嚴重者可以達到木僵的程度。激越病人則與之相反，腦中反復思考一些沒(méi)有目的的事情，思維內容無(wú)條理，大腦持續處于緊張狀態(tài)。但由于無(wú)法集中注意來(lái)思考一個(gè)中心議題，因此思維效率下降，無(wú)法進(jìn)行創(chuàng )造性思考。在行為上則表現為煩躁不安，緊張激越，有時(shí)不能控制自己的動(dòng)作，但又不知道自己因何煩躁。
⑦自知力：相當一部分抑郁癥病人自知力完整，主動(dòng)求治。存在明顯自殺傾向者自知力可能有所扭曲甚至缺乏對自己當前狀態(tài)的清醒認識，甚至完全失去求治愿望。伴有精神病性癥狀者自知力不完整甚至完全喪失自知力的比例增高。雙相障礙抑郁發(fā)作患者自知力保持完整的程度不如單相抑郁癥患者。
(3)軀體癥狀群：睡眠紊亂，食欲紊亂，性功能減退，精力喪失，非特異性軀體癥狀如疼痛、周身不適、自主神經(jīng)功能紊亂等。
①睡眠紊亂：是抑郁狀態(tài)最常伴隨的癥狀之一，也是不少病人的主訴。表現為早段失眠、中段失眠、末段失眠、睡眠感缺失等。其中以早段失眠最為多見(jiàn)，而以末段失眠(早醒)最具有特征性。與這些典型表現不同的是，在不典型抑郁癥病人可以出現貪睡的情況。
②食欲紊亂：主要表現為食欲下降和體重減輕。食欲減退的發(fā)生率為70%左右。輕者表現為食不甘味，但進(jìn)食量不一定出現明顯減少，此時(shí)病人體重改變在一段時(shí)間內可能不明顯;重者則完全喪失進(jìn)食的欲望，體重明顯下降，甚至導致?tīng)I養不良。不典型抑郁癥病人則可見(jiàn)有食欲亢進(jìn)和體重增加。
③性功能減退：可以是性欲的減退乃至完全喪失。有些病人勉強維持有性行為，但無(wú)法從中體驗到樂(lè )趣。
④精力喪失：表現為無(wú)精打采，疲乏無(wú)力，懶惰，不愿見(jiàn)人。有時(shí)與精神運動(dòng)性遲滯相伴隨。
⑤晨重夜輕：有的病人情感低落有晨重夜輕的特點(diǎn)。即情緒在晨間加重。病人清晨一睜眼，就在為新的一天擔憂(yōu)，不能自拔。在下午和晚間則有所減輕。此癥狀是“內源性抑郁癥”的典型表現之一。有些心因性抑郁患者的癥狀則可能在下午或晚間加重，與之恰恰相反。
⑥非特異性軀體癥狀：抑郁癥病人有時(shí)以此類(lèi)癥狀作為主訴，因而長(cháng)期在綜合醫院門(mén)診游蕩。與疑病癥不同的是這類(lèi)病人只是訴說(shuō)這類(lèi)癥狀，希望得到相應的治療，但并未因此而產(chǎn)生牢固的疑病聯(lián)想，認為自己得了不治之癥。當然，抑郁癥伴發(fā)疑病癥狀并不少見(jiàn)。這類(lèi)非特異性癥狀包括頭痛或全身疼痛，周身不適，胃腸道功能紊亂，心慌氣短乃至胸前區痛，尿頻、尿意等，常在綜合醫院被診為各種自主神經(jīng)功能紊亂。
2.躁狂發(fā)作 躁狂發(fā)作(manic episode)病人一般存在所謂“三高”癥狀，即情感高漲、思維奔逸和意志行為增強。
(1)情感高漲或易激惹，這是躁狂狀態(tài)的主要原發(fā)癥狀。常表現為輕松、愉快、熱情、樂(lè )觀(guān)、洋洋自得、興高采烈、無(wú)憂(yōu)無(wú)慮。這種情感反應生動(dòng)鮮明，與內心體驗和周?chē)h(huán)境協(xié)調一致，具有一定的感染力。癥狀輕時(shí)可能不被視為異常，但了解他(她)的人則可以看出這種表現的異常性。有的病人也可以以易激惹的情緒為主，因細小瑣事而大發(fā)雷霆，尤其當有人指責他的狂妄自大或不切實(shí)際的想法時(shí),表現為聽(tīng)不得一點(diǎn)反對意見(jiàn)，嚴重者可出現破壞或攻擊行為。病人常常在患病早期表現為愉快而在后期則轉換為易激惹。個(gè)別病人也可出現短暫的情感抑郁或焦慮。
(2)思維奔逸：是指思維聯(lián)想速度的加快。病人言語(yǔ)增多，口若懸河、高談闊論，滔滔不絕，感到自己說(shuō)話(huà)的速度遠遠跟不上思維速度。有時(shí)可出現音韻聯(lián)想，即音聯(lián)或意聯(lián)，可出現注意力不集中，常隨境轉移。如“敲木魚(yú)，哚、哚、哚，多發(fā)財、財氣沖天、才華出眾……”。在心境高漲的基礎上可以表現自負，言談多是對自己評價(jià)過(guò)高，出現自我感覺(jué)良好，言辭夸大，說(shuō)話(huà)漫無(wú)邊際，認為自己聰明異常、才華出眾、能力無(wú)比，出身名門(mén)，權位顯赫，腰纏萬(wàn)貫，神通廣大等，并可達到妄想的程度。有時(shí)可在夸大基礎上產(chǎn)生被害體驗或妄想，但其內容一般并不荒謬，持續時(shí)間也較短暫。幻覺(jué)較少見(jiàn)。
(3)意志行為增強：即協(xié)調性精神運動(dòng)性興奮。其內心體驗與行為，行為反應與外在環(huán)境均較為統一。與精神運動(dòng)性遲滯恰恰相反，病人活動(dòng)增多，忙碌不停，喜交往，愛(ài)湊熱鬧。主動(dòng)與人交往，與人一見(jiàn)如故，好開(kāi)玩笑或搞惡作劇，好管閑事，好抱不平。但做事虎頭蛇尾，一事無(wú)成。盡管自己感覺(jué)什么都能干成，腦子靈光至極，但由于不能專(zhuān)心于某一事物之上，因而成事不足甚至敗事有余。辦事缺乏深思熟慮，有時(shí)到處惹事。興趣廣泛但無(wú)定性。樂(lè )于助人但往往有始無(wú)終。行為輕率不顧后果，如有時(shí)狂購亂買(mǎi)，處事魯莽欠深思熟慮，行為具有冒險性。
(4)伴隨癥狀：躁狂發(fā)作病人由于活動(dòng)增多，常伴有睡眠需要減少，終日奔波而不知疲倦。由于體力消耗過(guò)多，飲食可明顯增加，有的病人飲食無(wú)節，暴食或貪食。有時(shí)因無(wú)法正常飲水、進(jìn)食和睡眠而消瘦明顯，甚至可衰竭而死亡。尤其是老年或體弱病人。輕躁狂癥病人儀表常濃妝艷抹，尤喜色彩鮮明的服飾，病人性欲亢進(jìn)，偶可出現興之所至的性行為，有時(shí)則可在不適當的場(chǎng)合出現與人過(guò)分親熱、擁抱、接吻而不顧別人的感受。躁狂病人可能保持一定自知力，而躁狂病人一般自知力不全。
(5)躁狂發(fā)作的幾種形式：典型的躁狂發(fā)作以情感高漲，愉快感為主要癥狀，是與抑郁癥恰恰相反并具有所謂“三高”癥的臨床狀態(tài)。而在某些躁狂狀態(tài)的變型中情緒已變得不愉快，而是以易激惹為主。譫妄性躁狂是躁狂狀態(tài)的一種極端形式。病人在一段時(shí)間躁狂發(fā)作后由于過(guò)度耗竭而導致意識障礙。混合性發(fā)作是在躁狂發(fā)作的同時(shí)伴有抑郁癥狀。躁狂和抑郁兩類(lèi)癥狀可以同時(shí)出現，也可以在一段時(shí)期內交替出現。ICD-10中所描述的混合性發(fā)作的標準為：
①發(fā)作以輕躁狂、躁狂和抑郁癥狀的混合或迅速交替(即在數小時(shí)內)為特點(diǎn)。
②在至少2周發(fā)作期內，躁狂和抑郁兩種癥狀在多數時(shí)間都必須突出。
③既往無(wú)輕躁狂、抑郁或混合的發(fā)作。
3.伴精神病性癥狀的躁狂發(fā)作和抑郁發(fā)作 伴精神病性癥狀的躁狂是一種嚴重的躁狂癥亞型，自我評價(jià)過(guò)高，夸大可達到妄想程度，易激惹，以及多疑可發(fā)展成被害妄想，嚴重而持久的興奮可引發(fā)攻擊或暴力行為，對飲食及個(gè)人衛生的忽視可造成脫水和自我忽視的危險狀態(tài)。同樣，伴精神病性癥狀的抑郁是一種嚴重的抑郁癥亞型，自我評價(jià)過(guò)低和自責自罪可達到妄想程度，以及多疑可發(fā)展成被害妄想，對飲食及個(gè)人衛生的忽視可造成脫水和自我忽視的危險狀態(tài)。抑郁發(fā)作的臨床表現可有明顯的個(gè)體差異，在青少年病人中，非典型的表現尤為常見(jiàn)。在某些病例中，心境的改變也可能被易激惹、酗酒、戲劇性行為，或原有的恐懼、強迫癥狀，或疑病觀(guān)念所掩蓋。盡管如此，某些癥狀對診斷抑郁發(fā)作具有重要意義，例如對平素令人能體驗到樂(lè )趣的個(gè)人愛(ài)好，喪失興趣和愉快感;對通常令人愉快的環(huán)境，缺乏情感反應;較平時(shí)早醒2h或更多;早晨抑郁加重;肯定的精神運動(dòng)性遲滯或激越;食欲明顯下降;體重降低，比1個(gè)月前減少5%或更多;性欲明顯降低等，均應高度注意。
情感障礙的診斷標準可以分為抑郁、躁狂發(fā)作的診斷標準以及各種類(lèi)型情感障礙的分類(lèi)標準。盡管各國在情感障礙分類(lèi)上存在相當大的分歧(見(jiàn)后)，但對于抑郁、躁狂發(fā)作的診斷標準各主要診斷分類(lèi)系統(如ICD-10、DSM-Ⅳ以及CCMD-2-R)之間差別不大。在常用分類(lèi)系統中，定義抑郁發(fā)作需首先考察病史中是否出現過(guò)躁狂發(fā)作。如果曾經(jīng)出現躁狂發(fā)作，則納入雙相障礙之中，否則列入抑郁發(fā)作中。現以ICD-10為例加以敘述。
1.抑郁發(fā)作 在ICD-10中，抑郁發(fā)作不包括發(fā)生于雙相情感障礙中的抑郁狀態(tài)。因此，抑郁發(fā)作只包括首次發(fā)作抑郁癥或復發(fā)性抑郁癥。
(1)抑郁發(fā)作的一般標準：
①抑郁發(fā)作須持續至少2周。
②在病人既往生活中，不存在足以符合輕躁狂或躁狂(F30)標準的輕躁狂或躁狂發(fā)作。
③不是由于精神活性物質(zhì)或器質(zhì)性精神障礙所致。抑郁發(fā)作的癥狀分為兩大類(lèi)，可以粗略地將之分別稱(chēng)為核心癥狀和附加癥狀。
(2)抑郁發(fā)作的核心癥狀：
①抑郁心境，對個(gè)體來(lái)講肯定異常，存在于1天中大多數時(shí)間里，且幾乎每天如此，基本不受環(huán)境影響，持續至少2周。
②對平日感興趣的活動(dòng)喪失興趣或愉快感。
③精力不足或過(guò)度疲勞。
(3)抑郁發(fā)作的附加癥狀：
①自信心喪失和自卑。
②無(wú)理由的自責或過(guò)分和不適當的罪惡感。
③反復出現死或自殺想法，或任何一種自殺行為。
④主訴或有證據表明存在思維或注意能力降低，例如猶豫不決或躊躇。
⑤精神運動(dòng)性活動(dòng)改變，表現為激越或遲滯(主觀(guān)感受或客觀(guān)證據均可)。
⑥任何類(lèi)型的睡眠障礙。
⑦食欲改變(減少或增加)，伴有相應的體重變化。
(4)抑郁發(fā)作的亞型：根據抑郁發(fā)作的嚴重程度將其分為輕度、中度和重度3種類(lèi)型。輕度抑郁發(fā)作(F32.0)具有核心癥狀至少2條，核心與附加癥狀共計至少4條。中度抑郁發(fā)作(F32.1)具有核心癥狀至少2條，核心與附加癥狀共計至少6條。根據是否伴有“軀體綜合征”將中度發(fā)作分為伴有和不伴軀體綜合征兩個(gè)亞型。所謂軀體綜合征在含義上與DSM-Ⅳ的“重性抑郁伴憂(yōu)郁”或經(jīng)典分類(lèi)中的“內源性抑郁癥”類(lèi)似。這些癥狀包括：
①對平日感興趣的活動(dòng)喪失興趣或失去樂(lè )趣。
②對正常時(shí)能產(chǎn)生情感反應的事件或活動(dòng)缺乏反應。
③比通常早醒2h以上。
④早晨抑郁加重。
⑤具有明顯的精神運動(dòng)性遲滯或激越的客觀(guān)證據(他人的觀(guān)察或報道)。
⑥食欲明顯喪失。
⑦體重減輕(上月體重的5%以上)。
⑧性欲明顯喪失。要符合軀體性綜合征的條件，上述癥狀必須有其4。
重度抑郁發(fā)作具有全部3條核心癥狀，核心與剛加癥狀共計八條。可將其再分為不伴精神病性癥狀(F32.2)和伴有精神病性癥狀(F32.3)2型。伴有精神病性癥狀者又可根據幻覺(jué)、妄想內容與情緒的關(guān)系劃分為與心境相和諧的和與心境不和諧的兩種。
2.復發(fā)性抑郁障礙 復發(fā)性抑郁障礙所使用的癥狀學(xué)診斷標準與抑郁發(fā)作相同。
(1)復發(fā)性抑郁障礙一般標準：
①既往曾有至少1次抑郁發(fā)作，可為輕度、中度或重度，持續至少2周，與本次發(fā)作之間至少有2個(gè)月的時(shí)間無(wú)任何明顯的情感障礙。
②既往從來(lái)沒(méi)有符合輕躁狂或躁狂發(fā)作標準的發(fā)作。
③不是由于精神活性物質(zhì)或器質(zhì)性精神障礙所致。
(2)復發(fā)性抑郁障礙的亞型：根據目前發(fā)作狀態(tài)可再分為：
①復發(fā)性抑郁障礙，目前為輕度發(fā)作(F33.0)。
②復發(fā)性抑郁障礙，目前為中度發(fā)作(F33.1)。
③復發(fā)性抑郁障礙，目前為不伴精神病性癥狀的重度發(fā)作(F33.2)。
④復發(fā)性抑郁障礙，目前為伴有精神病性癥狀的重度發(fā)作(F33.3)。
⑤復發(fā)性抑郁障礙，目前為緩解狀態(tài)(F33.4)。
3.躁狂發(fā)作的診斷標準 ICD-10中對躁狂發(fā)作與輕躁狂發(fā)作的標準進(jìn)行了分別描述。
(1)輕躁狂(F30.0)：癥狀學(xué)標準同樣可分為核心癥狀 (即情感增高或易激惹)和附加癥狀。
①情感增高或易激惹，對個(gè)體來(lái)講已達到肯定異常的程度，并且持續至少4天。
②必須具備以下至少3條，且對日常的個(gè)人功能有一定影響：
A.活動(dòng)增多或坐臥不寧。
B.語(yǔ)量增多。
C.注意力集中困難或隨境轉移。
D.睡眠需要減少。
E.性功能增強。
F.輕度揮霍，或其他類(lèi)型輕率的或不負責任的行為。
G.社交性增高或過(guò)分親昵(見(jiàn)面熟)。
③不符合躁狂發(fā)作(伴有或不伴有精神病性癥狀)、和雙相情感障礙、抑郁發(fā)作、環(huán)性心境或神經(jīng)性厭食的標準。
④不是由于精神活性物質(zhì)使用所致。
(2)躁狂，不伴精神病性癥狀(F30.1)
①情感明顯高漲，興高采烈，易激惹，對個(gè)體來(lái)講已屬肯定的異常。此種情感變化必須突出且至少持續1周(若嚴重到需要住院則不受此限)。
②至少具有以下3條(如果情感僅表現為易激惹，則需有4條)，導致對日常個(gè)人功能的嚴重影響。
A.活動(dòng)增多或坐立不安。
B.言語(yǔ)增多(“言語(yǔ)急促雜亂”)。
C.觀(guān)念飄忽或思想奔逸的主觀(guān)體驗。
D.正常的社會(huì )約束力喪失，以致行為與環(huán)境不協(xié)調和行為出格。
E.睡眠需要減少。
F.自我評價(jià)過(guò)高或夸大。
G.隨境轉移或活動(dòng)和計劃不斷改變。
H.愚蠢魯莽的行為，如揮霍、愚蠢的打算、魯莽的開(kāi)車(chē)，病人不認識這些行為的危險性。
I.明顯的性功能亢進(jìn)或性行為失檢點(diǎn)。
③無(wú)幻覺(jué)或妄想，但可能發(fā)生知覺(jué)障礙[如主觀(guān)的過(guò)分敏銳(hyperacusis)，感到色彩格外鮮艷]。
④除外：發(fā)作不是由于酒或藥物濫用、內分泌障礙、藥物治療或任何器質(zhì)性精神障礙所致。
(3)躁狂、伴精神病性癥狀(F30.2)：
①發(fā)作符合不伴精神病性癥狀躁狂除標準C之外的標準。
②發(fā)作不同時(shí)符合精神分裂癥或分裂-情感障礙躁狂型的標準。
③存在妄想和幻覺(jué)，但不應有典型精神分裂癥的幻覺(jué)和妄想(即：不包括完全不可能或與文化不相應的妄想，不包括對病人進(jìn)行跟蹤性評論的幻聽(tīng)或第三人稱(chēng)的幻聽(tīng))，常見(jiàn)的情況為帶有夸大、自我援引、色情、被害內容的妄想。
④除外：發(fā)作不是由于精神活性物質(zhì)使用或任何器質(zhì)性情感障礙所致。使用第五位數字標明幻覺(jué)或妄想與心境是否相協(xié)調：
F30.20躁狂，伴有與心境相協(xié)調的精神病性癥狀(例：夸大妄想，或聽(tīng)到告之他/她有超人能力的聲音);F30.21躁狂，伴有與心境不相協(xié)調的精神病性癥狀(如：對病人的說(shuō)話(huà)聲，內容為無(wú)情感意義的話(huà)題，或關(guān)系、被害妄想)。
4.雙相情感障礙(F31) 界定為一次發(fā)作其后需有反相或混合相發(fā)作，或繼以緩解狀態(tài)。雙相障礙的診斷需符合兩條標準：本次發(fā)作符合上述某種發(fā)作的標準;既往至少有過(guò)1次其他情感障礙發(fā)作。如本次為某種類(lèi)型的抑郁發(fā)作，則既往需有至少1次輕躁狂、躁狂或混合性情感障礙發(fā)作。
F31.0雙相情感障礙，目前為輕躁狂發(fā)作。
F31.1雙相情感障礙，目前為不伴有精神病性癥狀的躁狂發(fā)作。
F31.2雙相情感障礙，目前為伴有精神病性癥狀的躁狂發(fā)作。
F31.20與心境相協(xié)調的精神病性癥狀。
F31.21與心境不協(xié)調的精神病性癥狀。
F31.3雙相情感障礙，目前為中度或輕度抑郁發(fā)作。
F31.30不伴軀體癥狀。
F31.31伴有軀體癥狀。
F31.4雙相情感障礙，目前為重度抑郁發(fā)作，不伴精神病性癥狀。
F31.5雙相情感障礙，目前為重度抑郁發(fā)作，伴有精神病性癥狀。
F31.6雙相情感障礙，目前為混合狀態(tài)：
①本次發(fā)作以輕躁狂、躁狂和抑郁癥狀混合或迅速交替(即在數小時(shí)內)為特點(diǎn)。
②至少在2周期間的大部分時(shí)間內躁狂和抑郁癥狀必須同時(shí)突出。
③既往至少有過(guò)1次確定無(wú)疑的輕躁狂或躁狂發(fā)作、抑郁發(fā)作或混合性情感發(fā)作。
F31.7雙相情感障礙，目前為緩解狀態(tài)：
①目前狀態(tài)不符合任何嚴重度的抑郁或躁狂發(fā)作的標準，也不符合任何1種其他的情感障礙標準(可能因為在接受降低復發(fā)危險的治療)。
②既往至少有過(guò)1次確定無(wú)疑的輕躁狂或躁狂發(fā)作、同時(shí)外加至少一種其他的情感發(fā)作(輕躁狂或躁狂、抑郁或混合性發(fā)作)。
5.持續性心境(情感)障礙(F34) 鑒于ICD-10、DSM-Ⅳ以及即將出臺的CCMD-Ⅲ都將持續性心境障礙即抑郁性神經(jīng)癥(心境惡劣)和環(huán)性情感障礙包括在心境障礙章中，此處將該兩種障礙的ICD-10診斷標準列出，以資參考。
(1)惡劣心境(F34.1)(類(lèi)似于傳統分類(lèi)系統中的抑郁性神經(jīng)癥)：
①至少2年內抑郁心境持續存在或反復出現，其間的正常心境很少持續幾周，同時(shí)沒(méi)有輕躁狂發(fā)作期。
②在此2年期間的每次抑郁發(fā)作，沒(méi)有或極少在嚴重度或持續時(shí)間上足以符合復發(fā)性輕度抑郁障礙的標準(F33.0)。
③在某些抑郁周期內，至少應具有以下癥狀之三：
A.精力或活動(dòng)減少。
B.失眠。
C.自信心喪失或感到自信心不足。
D.集中注意困難。
E.經(jīng)常流淚。
F.在性活動(dòng)或其他樂(lè )事中失去興趣和樂(lè )趣。
G.無(wú)望感或絕望。
H.感到無(wú)能力承擔日常生活中的常規責任。
I.對前途悲觀(guān)或沉湎于過(guò)去。
J.社會(huì )退縮。
K.言談比平時(shí)減少。
注：如果需要，說(shuō)明是早發(fā)(少年后期或20歲左右)還是晚發(fā)(通常是在30～50歲繼發(fā)于1次情感發(fā)作之后)。
(2)環(huán)性心境(F34.0)(類(lèi)似于傳統分類(lèi)中的情感性人格障礙)：
①至少2年的心境不穩定，其間有若干抑郁和輕躁狂的周期，伴有或不伴正常心境間歇期。
②在上述2年之間，沒(méi)有任何一種抑郁或躁狂的表現其嚴重度或持續時(shí)間足以符合躁狂或抑郁發(fā)作(中度或重度)的標準;然而在此種持續的心境不穩定期之前可能曾經(jīng)發(fā)生過(guò)躁狂或抑郁發(fā)作，或在此之后也可能出現。
③在某些抑郁周期中至少存在下列癥狀中的3條：
A.精力下降或活動(dòng)減少。
B.失眠。
C.自信心喪失或感到自信心不足。
D.集中注意困難。
E.社會(huì )退縮。
F.在性活動(dòng)和其他樂(lè )事中失去興趣和樂(lè )趣。
G.言談比平日減少。
H.對前途悲觀(guān)或沉湎于過(guò)去。
④在某些情感高漲周期中至少存在下列癥狀中的3條：
A.精力和活動(dòng)增加。
B.睡眠需要減少。
C.自我評價(jià)過(guò)高。
D.思維敏捷或具有不同尋常的創(chuàng )造性。
E.比平日更合群。
F.比平日更善辯或更詼諧。
G.興趣增加，對性活動(dòng)或其他樂(lè )事的興趣增強。
H.過(guò)分樂(lè )觀(guān)或夸大既往的成就。
注：如果需要，說(shuō)明是早發(fā)(少年后期或20歲左右)還是晚發(fā)(通常是在30～50歲繼發(fā)于1次情感發(fā)作之后)。
6.相關(guān)討論 對心境障礙的分類(lèi)，因相當一部分病人僅發(fā)病1次，故將其與雙相及反復多次發(fā)作作了區分。同時(shí)，嚴重程度關(guān)系到治療和護理，所以ICD-10劃分出輕度、中度、重度3個(gè)等級。CCMD-3根據我國的實(shí)際需要，僅劃分輕度、重度兩個(gè)等級。
雙相情感障礙的特點(diǎn)是反復(至少2次)出現心境和活動(dòng)水平明顯紊亂的發(fā)作，紊亂有時(shí)表現為心境高漲、精力和活動(dòng)增加(躁狂或輕躁狂)，有時(shí)又表現為心境低落、精力降低和活動(dòng)減少(抑郁和輕抑郁)。發(fā)作間期通常緩解或基本緩解。但應注意，抑郁心境伴發(fā)連續數天至數周的活動(dòng)過(guò)度和言語(yǔ)迫促，以及躁狂心境和夸大狀態(tài)下伴有激越、精力和主動(dòng)性降低的情況也不罕見(jiàn)。抑郁癥狀與輕躁狂或躁狂癥狀也可以快速轉換，甚至每天不同。如果在目前的疾病發(fā)作中，兩套癥狀在大部分時(shí)間里都很突出且發(fā)作至少持續2周，則應作出混合性雙相情感障礙的診斷。
ICD-10指出，由于僅有躁狂的病人相對罕見(jiàn)，而且他們與偶有抑郁發(fā)作的病人有類(lèi)似性(在家庭史、病前人格、起病年齡、長(cháng)期預后等方面)，故將這類(lèi)病人也歸于雙相情感障礙。鑒于我國反復發(fā)作躁狂較常見(jiàn)，在前瞻性現場(chǎng)測試的基礎上，劃分出復發(fā)性躁狂的亞型。
ICD-10指出，輕躁狂表示“不伴妄想、幻覺(jué)或正常活動(dòng)完全解體的一種中間狀態(tài)，通常(但不一定)見(jiàn)于處在躁狂發(fā)展或恢復階段的病人”。ICD-10還明確指出：輕度、中度、重度抑郁之間的區分有賴(lài)于復雜的臨床判斷，包括癥狀的數量、類(lèi)型及嚴重程度。日常工作和社交活動(dòng)的表現通常是幫助了解嚴重程度的有用指標，但是個(gè)人的、社會(huì )的、文化的影響使癥狀的嚴重程度與社會(huì )功能之間并不呈現平行關(guān)系，因而將社會(huì )功能表現納入嚴重程度的基本標準并不明智。考慮到心境障礙病人的癥狀嚴重性與社會(huì )功能密切相關(guān)，并涉及病人的住院和醫療保險問(wèn)題。因此仍然強調診斷輕躁狂的要點(diǎn)在于社會(huì )功能無(wú)損害或僅輕度損害。其參考指標之一，是這類(lèi)病人不需要住院治療。

情感障礙的診斷應主要建立在對癥狀學(xué)(橫斷面)與病程(縱向)的分析之上。既往躁狂或抑郁發(fā)作對于本次發(fā)作的診斷具有重要參考意義，也是進(jìn)行進(jìn)一步分型的依據，應注意收集。以下扼要敘述躁狂和抑郁發(fā)作的鑒別診斷。
1.躁狂(輕躁狂)發(fā)作的鑒別診斷
(1)精神分裂癥：精神分裂癥病人常出現興奮狀態(tài)，有時(shí)易與躁狂發(fā)作混淆。青春型興奮所出現的精神運動(dòng)性興奮被稱(chēng)為“不協(xié)調”的，是指病人所表現出的興奮癥狀與環(huán)境格格不入，與病人自身的情緒和思維也不協(xié)調。情緒基調不是高漲而表現為愚蠢的傻樂(lè )，無(wú)法讓他人產(chǎn)生共鳴。而情感障礙家族史，急性起病，情緒的愉快、高漲、感染力更多見(jiàn)于躁狂發(fā)作。
(2)軀體疾病：與抑郁發(fā)作不同，躁狂發(fā)作具有更強的特征性，不常見(jiàn)于其他精神障礙之中。但躁狂發(fā)作卻可能伴隨某些軀體疾病尤其是腦部疾病出現。
這種由于軀體病所致的躁狂發(fā)作一般并不表現為典型的情感高漲，沒(méi)有“愉快”的臨床特點(diǎn)，而是以情緒不穩、焦慮緊張等體驗為主。其發(fā)生與原發(fā)疾病密切相關(guān)。發(fā)生于腦器質(zhì)性疾病的躁狂以“欣快”體驗為主，不具有鮮明性和感染力，病人并不主動(dòng)參與環(huán)境。詳細的軀體及實(shí)驗室檢查可資鑒別。
(3)藥物：某些藥物可導致類(lèi)似躁狂的表現。
這種發(fā)作與用藥有密切的關(guān)系，病人常常伴有程度不等的意識障礙，一般不難鑒別。
2.抑郁發(fā)作的鑒別診斷
(1)軀體疾病：不少軀體疾病可伴發(fā)或導致抑郁性障礙。
此時(shí)抑郁與軀體狀況之間的關(guān)系可以是：
①軀體疾病是抑郁障礙直接原因，即作為抑郁障礙發(fā)生的生物學(xué)原因，如內分泌疾病所致的情感變化;
②軀體疾病是抑郁性障礙發(fā)生的誘因，即軀體疾病作為情感障礙的心理學(xué)因素存在;
③軀體疾病與抑郁障礙伴發(fā)，沒(méi)有直接的因果關(guān)系。即使在這種情況下，兩種狀態(tài)之間仍然具有相互促進(jìn)的作用;
④抑郁障礙是軀體情況的直接原因，如抑郁所伴隨的軀體癥狀。此時(shí)的軀體疾病診斷可能是一種誤診。鑒別診斷實(shí)際上就是要將這幾種情況一一區分開(kāi)來(lái)。這種區分顯然不可能在所有病人身上都可達成。但仍有些原則可供參考。
由于這些病人主要首診于綜合醫院，出于安全考慮，醫生均會(huì )首先考慮除外明顯的軀體疾病。完善的病史追問(wèn)，詳細的軀體、神經(jīng)系統檢查，輔以常規的血、尿化驗可提供重要證據。應注意盡量減少特殊檢查，因為這可能加重病人的心理負擔，導致情緒的進(jìn)一步低落和焦躁。由此可以除外或確立第4種情況。但即使軀體疾病的診斷成立，仍不能就此認為病人的情緒低落完全是由于軀體疾病所致而不予積極干預，因為還存在著(zhù)第2和第3種情況。即使是第一種情況，采用抗抑郁治療仍可能有一定效果，因此積極的干預仍屬必要。
(2)神經(jīng)系統疾病：繼發(fā)于腦器質(zhì)性疾病的抑郁常見(jiàn)于腦動(dòng)脈硬化癥、腦變性疾病、腦腫瘤、癲癇等腦器質(zhì)性疾病。通過(guò)病史和檢查可發(fā)現器質(zhì)性病變的癥狀和體征，實(shí)驗室檢查和特殊檢查也能提供佐證。其中最常導致抑郁的神經(jīng)系統疾病為帕金森病。帕金森病患者中抑郁癥狀出現率達50%～75%。其抑郁癥狀多不與軀體病的所致殘疾程度、病人年齡或病程呈比例，但與神經(jīng)心理學(xué)評估結果相關(guān)。這類(lèi)病人采用抗抑郁藥物或電抽搐治療有效。顳葉癲癇所表現的病理性心境惡劣也常可類(lèi)似抑郁發(fā)作，尤其當癲癇病灶位于右側大腦時(shí)，應注意鑒別。
(3)癡呆：抑郁癥，尤其是發(fā)生于老年的抑郁癥有時(shí)可能會(huì )伴隨有明顯的認知功能改變，類(lèi)似于癡呆，稱(chēng)為假性癡呆。此時(shí)發(fā)病較急而非阿爾茨海默病者的緩慢起病，臨床表現有一定的求治要求和自知力，有時(shí)會(huì )出現自我責備，臨床癥狀可能具有晨重夜輕的晝夜變化。在進(jìn)行心理測驗時(shí)，抑郁癥病人多不愿回答問(wèn)題，而癡呆病人則會(huì )盡可能地編造。抗抑郁治療會(huì )在短期內緩解抑郁情緒并改善認知功能可資鑒別。
(4)其他精神障礙：不少精神障礙均可伴有抑郁癥狀，在鑒別診斷中應予考慮。其中包括其他情感障礙(雙相障礙、心境惡劣障礙、環(huán)性情感障礙等)，其他精神障礙(物質(zhì)依賴(lài)、精神病性障礙、進(jìn)食障礙、適應障礙、軀體形式障礙、焦慮障礙、神經(jīng)衰弱等)。對于其他情感障礙鑒別主要應根據各自的診斷標準，按照現狀、病史和病程特點(diǎn)進(jìn)行歸類(lèi)。
①精神分裂癥及其相關(guān)障礙：就大多數精神分裂癥的情感來(lái)講，應當是平淡而非抑郁，但伴有抑郁癥狀的精神分裂癥并不少見(jiàn)。另一方面，伴有精神病性癥狀的抑郁癥也常常存在并構成一獨立的診斷類(lèi)別。抑郁癥所伴隨的精神病性癥狀不帶有精神分裂癥的癥狀特點(diǎn)，如妄想的荒謬離奇，多種妄想同時(shí)存在而相互矛盾，評論性、爭論性的幻聽(tīng)內容等。抑郁性木僵也不帶有精神分裂癥木僵的特點(diǎn)，如被動(dòng)性服從，蠟樣屈曲，違拗等。
②神經(jīng)衰弱：這可能是抑郁癥診斷中最難以處理，爭議最大的焦點(diǎn)。ICD-10中為神經(jīng)衰弱確立的診斷標準為：A.必須存在以下兩條：a.輕微腦力活動(dòng)(如從事或嘗試不需異常腦力活動(dòng)的日常活動(dòng))后持續而痛苦地訴說(shuō)有衰弱感;b.輕微體力活動(dòng)后持續而痛苦地訴說(shuō)疲勞和身體虛弱感;B.至少存在下列之一：a.感覺(jué)肌肉疼痛;b.頭暈;c.緊張性頭痛;d.睡眠紊亂;e.無(wú)法放松;f.易激惹。A項中2癥狀不能通過(guò)放松或娛樂(lè )緩解。持續至少3個(gè)月。除外：器質(zhì)性情緒不穩，腦炎后綜合征，腦震蕩后綜合征，心境障礙，驚恐障礙，廣泛性焦慮障礙。據此標準，神經(jīng)衰弱的診斷應在心境障礙的診斷排除之后方能作出。
③廣泛性焦慮障礙：焦慮與抑郁的同病是當前研究較多的課題。在ICD-10和DSM-Ⅳ中均有單獨類(lèi)別定義混合性焦慮-抑郁障礙。這些說(shuō)明焦慮和抑郁之間的鑒別有時(shí)是很困難的。當焦慮和抑郁伴發(fā)時(shí)可有以下幾種情況：A.嚴重焦慮伴輕度抑郁，抑郁癥狀不足以診斷抑郁發(fā)作。此時(shí)應診為焦慮性障礙;B.嚴重抑郁伴輕度焦慮，焦慮癥狀不足以診斷焦慮障礙。此時(shí)應診為抑郁性障礙;C.抑郁與焦慮均較嚴重，并均符合各自的診斷標準。按照ICD-10的說(shuō)明，此時(shí)應記錄兩個(gè)診斷。出于治療上的考慮，若只能作一個(gè)診斷，抑郁應作首先考慮。焦慮的診斷需有肯定的自主神經(jīng)功能紊亂。若只有煩惱或過(guò)度擔心，而沒(méi)有自主神經(jīng)癥狀，不應考慮焦慮癥的診斷。
④反應性抑郁癥的病人在受精神刺激后，出現情緒低落、興趣喪失等抑郁表現。其情緒低落類(lèi)似悲傷反應。常不由自主地追憶往事，怨天尤人多于自責，伴有焦慮緊張和易激惹，思維和運動(dòng)抑制不明顯。情緒低落常常是晚上較重。睡眠障礙也以入睡困難和噩夢(mèng)頻繁為多見(jiàn)。病人愿意訴述自己的不幸遭遇和痛苦心情，而且在情感疏泄之后自覺(jué)心情有好轉。
⑤分裂癥早期或急性期可帶有抑郁色彩，有的分裂癥病人經(jīng)治療在病情緩解后出現抑郁狀態(tài)，稱(chēng)分裂癥后抑郁癥。另一種情況是抑郁出現在治療過(guò)程中，而且病人所用的抗精神病藥的劑量較大，可能是藥源性抑郁癥。
⑥復發(fā)性抑郁癥的特點(diǎn)是反復出現抑郁發(fā)作，不存在躁狂發(fā)作。如果緊接在抑郁之后出現短暫的(不足1周)符合輕躁狂標準的輕度心境高漲和活動(dòng)增加(有時(shí)顯然是由抗抑郁劑治療所誘發(fā))，仍應維持原來(lái)診斷。一般而言，抑郁發(fā)作每次持續3～12個(gè)月(中位數約6個(gè)月)。發(fā)作間歇期緩解較完全，僅少數病人可發(fā)展為持續性抑郁，主要見(jiàn)于老年，此時(shí)仍應維持本診斷亞型。不同抑郁發(fā)作一般都是由應激性生活事件誘發(fā)。就復發(fā)性抑郁的病人而言，出現躁狂發(fā)作的危險始終不能排除。一旦出現了躁狂發(fā)作，診斷就應改為雙相障礙。
⑦持續性心境障礙表現為持續性并常有起伏的心境障礙，每次發(fā)作極少?lài)乐氐椒陷p躁狂或輕抑郁標準。一般1次發(fā)作要持續數年，有時(shí)甚至占據個(gè)人一生中的大部分時(shí)間，因而造成相當程度的痛苦和功能損害。有時(shí)反復和單次發(fā)作的躁狂或抑郁可疊加在持續性心境障礙之上。將持續性心境障礙分歸此處的原因，在于研究表明其遺傳方面與心境障礙有關(guān)。持續性心境障礙的亞型之一是惡劣心境，這是一種慢性的心境低落，無(wú)論從嚴重程度還是一次發(fā)作的持續時(shí)間，均不符合抑郁發(fā)作障礙的標準，但過(guò)去可以有符合抑郁發(fā)作標準的病史。病人往往有數天至數周的時(shí)間自述感覺(jué)不錯，但多數時(shí)間(一般1次數月)感到疲倦、抑郁。對待生活中發(fā)生的事情，都認為是負擔，沒(méi)有一件能帶來(lái)樂(lè )趣。病人郁悶不樂(lè )和諸多抱怨，自感精力不足，但通常尚能應付日常生活中的基本事務(wù)，睡眠障礙也很常見(jiàn)。在CCMD-2R中，惡劣心境稱(chēng)為抑郁性神經(jīng)癥，歸屬神經(jīng)癥。CCMD-3將其歸人心境障礙。需要注意，按照CCMD-3的診斷標準，惡劣心境不包括以下兩種情況：一是抑郁癥在抑郁發(fā)作前，以程度很輕的抑郁癥狀為主的漫長(cháng)前驅期或發(fā)作后殘留期;二是抑郁性人格障礙。為此提出，如果屬于前者，應繼續觀(guān)察;如果屬于后者，已經(jīng)符合人格障礙的診斷標準時(shí)，建議診斷抑郁性人格障礙。CCMD-3沒(méi)有制訂抑郁性人格障礙的診斷標準，現試訂如下，供參考：
A.癥狀標準：符合人格障礙的診斷標準;個(gè)人一貫的抑郁心境與相應的行為特征(不限于精神障礙發(fā)作期)在整體上與其文化所期望和所接受的范圍明顯偏離，這種偏離是廣泛、穩定和長(cháng)期的;持續存在的心境低落，不符合任何一型抑郁的癥狀標準，同時(shí)無(wú)躁狂癥狀。
B.嚴重標準：抑郁心境與相應行為特征的異常偏離，使病人感到痛苦或社會(huì )適應不良。
C.病程標準：開(kāi)始于童年、青少年期，現年18歲以上，至少已持續2年。
D.排除標準：心境變化并非軀體病(如甲狀腺功能亢進(jìn)癥)或精神活性物質(zhì)導致的直接后果，也非分裂癥及其他精神病性障礙的附加癥狀;排除各型抑郁(包括慢性抑郁、心境惡劣或環(huán)性情感障礙等)。