1.兒童離別焦慮癥 從發(fā)展心理學(xué)角度來(lái)講，焦慮情緒是兒童早期社會(huì )性和情緒發(fā)展的核心。新生兒只有愉快和不愉快兩種反應，而且都是與生理需要如饑餓、疼痛等密切相關(guān)。半歲前后就會(huì )出現對母體的依戀和對陌生人的怯生現象，當跟所依戀的人在一起時(shí)，就會(huì )出現微笑、咿咿呀呀的說(shuō)話(huà)聲并且有安全感，遇到陌生人或和母親分開(kāi)時(shí)則會(huì )表現出明顯的苦惱反應，即焦慮。也可以這樣理解，依戀和焦慮是兒童早期情緒發(fā)展中的一對主要矛盾，安全的依戀有利于兒童正常發(fā)展，減輕焦慮反應是促使兒童心理正常發(fā)展的重要因素。所以，幼兒或學(xué)齡前期兒童與他們所依戀的對象(主要是母親或其他親近的照顧者)離別時(shí)出現某種程度的焦慮情緒都應視為正常現象。
只有當焦慮發(fā)生在兒童早期，對與依戀對象離別的恐懼，構成焦慮情緒的中心內容時(shí)，才成為兒童期離別焦慮障礙。在嚴重程度上、持續時(shí)間上遠遠超過(guò)正常兒童的離別情緒反應，社會(huì )功能也會(huì )受到明顯影響。
兒童焦慮癥中一種類(lèi)型稱(chēng)分離性焦慮障礙，當父母或撫養人離開(kāi)時(shí)便會(huì )產(chǎn)生問(wèn)題，如不能獨自入寢，不能離開(kāi)他們在外玩耍，拒絕上學(xué)而要和父母或撫養人待在一起，當硬要將他們分離時(shí)出現焦慮，此外，還可伴軀體生理反應，如頭痛、胃痛、睡眠障礙。這種分離焦慮的原因不僅是現存的也可能是既往發(fā)生過(guò)的，也可能是對今后父母疾病、死亡、意外事件發(fā)生的擔憂(yōu)。年幼兒童的焦慮內容常常涉及走失、怕壞人撞入室內而不讓父母離開(kāi)，拒絕單獨入睡，要父母陪著(zhù)或開(kāi)著(zhù)燈睡。
臨床表現多發(fā)生在6歲以前。當與所依戀的人離別時(shí)產(chǎn)生過(guò)度焦慮，主要表現在：過(guò)分的憂(yōu)慮主要依戀者可能會(huì )遭到傷害，或害怕他們一去不回;擔心會(huì )與主要依戀者分離;因害怕分離而不愿或拒絕上幼兒園、學(xué)校(不是由于幼兒園或學(xué)校的原因);沒(méi)有主要依戀者在，患兒往往不愿或拒不就寢;持久而不恰當地害怕獨處，沒(méi)有依戀者的陪伴就害怕待在家里;反復出現與離別有關(guān)的噩夢(mèng);當預料即將與依戀者分離時(shí)，馬上會(huì )出現過(guò)度的、反復發(fā)作的苦惱，可以為哭叫、發(fā)脾氣、痛苦、淡漠或社會(huì )退縮;部分患兒分離后會(huì )反復出現軀體癥狀：惡心、嘔吐、頭疼、胃疼、渾身不適等。
2.學(xué)校恐懼癥 恐懼情緒是兒童期較常見(jiàn)的一種心理問(wèn)題，幾乎每個(gè)兒童在其心理發(fā)育的某一階段都曾出現過(guò)恐懼反應。不同的年齡階段有不同的恐懼對象，如害怕黑暗、陌生人、聲音、雷鳴閃電、動(dòng)物昆蟲(chóng)、想象中的事物等。
當兒童對恐懼的對象表現出的情緒反應遠遠超過(guò)該恐懼對象實(shí)際帶來(lái)的危險時(shí)則稱(chēng)為恐懼癥。根據恐怖內容不同，Miller將恐懼癥分為3類(lèi)：
①對身體損傷的恐怖：死亡恐怖、流血恐怖、疾病恐怖等;
②對自然事件的恐怖：黑暗恐怖、幽靜恐怖、洪水恐怖、高空恐怖等;
③社交性恐怖：害怕發(fā)言、怕到人多的地方。
兒童期恐懼癥不像成人那樣常見(jiàn)，臨床表現也不十分典型。兒童期常見(jiàn)的恐懼癥為學(xué)校恐懼癥(school phobia)，它是一種特殊類(lèi)型的恐懼癥，雖然目前的診斷標準中沒(méi)有專(zhuān)門(mén)列出該診斷，但在臨床工作中非常普遍。
學(xué)校恐懼癥和社交恐懼癥是少年兒童恐懼癥的一種特殊類(lèi)型。估計在兒童人群中占1%，并且其中大多數是學(xué)校恐懼癥，它可發(fā)生在這一階段的任何年齡，但以學(xué)齡期比較突出。發(fā)病可能較突然，也可緩慢。患兒開(kāi)始表現對上學(xué)的厭倦和推諉，如要父母答應他們提出的條件才去上學(xué)。但往往是達到了他們的要求第2天仍然不去上學(xué)。有的是在患了某些軀體病休息之后，便再也不去上學(xué)。父母，老師，同學(xué)來(lái)勸說(shuō)或陪送上學(xué)，或同意他們的“條件”，給各種好處也無(wú)濟于事。有的父母強制將他們送去學(xué)校，但還沒(méi)進(jìn)教室的門(mén)或學(xué)校門(mén)，便要逃跑，表現非常堅決，而不得不讓其離開(kāi)學(xué)校，回到家里。大多患兒在家表現正常，可學(xué)習，同學(xué)們放學(xué)后同他們玩耍，部分患兒不愿出門(mén)，怕見(jiàn)到熟悉的人，生活無(wú)規律，不學(xué)習，心緒日漸不佳，甚至變得脾氣暴躁，怨天尤人，蠻不講理，沖動(dòng)毀物，或打罵父母。臨床上可將本病分為兩種類(lèi)型，即神經(jīng)癥型和人格型。神經(jīng)癥型的患兒一般表現為膽怯，害羞，缺乏自信，軀體主訴較多，并可以此主訴反復在醫院看病，合并疾病多為胃痙攣，胃十二指腸潰瘍等癥。人格型則表現對父母嚴重的對抗不服從，挑剔鬧事，變得自私，對親人缺乏感情，輕則惡語(yǔ)傷人，重則動(dòng)輒操戈。患學(xué)校恐懼癥的兒童大多與在校遇到學(xué)習的失敗、挫折或遭到不公平的待遇或親眼看到老師對同學(xué)的處罰為誘因，少數并無(wú)明顯誘因，而家族中很可能有情緒障礙病史者，在成人神經(jīng)癥的回顧性研究還發(fā)現7%學(xué)校恐懼癥的患者既往有分離性焦慮的癥狀，并且20年后發(fā)展成驚恐障礙(王成典，1983)。
3.強迫癥 兒童強迫癥較成人強迫癥少得多，有文獻記錄顯示最小的強迫癥患兒年齡為2歲。美國國立精神衛生研究所(NIMH)對70例連續就診的患兒觀(guān)察后發(fā)現，強迫癥患兒平均年齡為10.1歲，其中8例患兒發(fā)病于7歲以前。發(fā)病越早的患兒，其癥狀越類(lèi)似于抽動(dòng)-穢語(yǔ)綜合征，可能提示抽動(dòng)-穢語(yǔ)綜合征是強迫癥的特殊形式，與少年或青年發(fā)病的患兒在癥狀上明顯不一樣。
兒童在心理發(fā)展的過(guò)程中，可能會(huì )出現類(lèi)似強迫癥狀或儀式樣動(dòng)作，如走路數格子、反復折疊自己的手絹、睡覺(jué)前一定把鞋子放在某個(gè)地方等，這種帶有一定規則或者被患兒賦予特殊含義的動(dòng)作，往往呈階段性，持續一段時(shí)間后會(huì )自然消失，不會(huì )給患兒帶來(lái)強烈的情緒反應，不會(huì )影響兒童的生活。兒童強迫癥主要表現為強迫觀(guān)念和強迫行為兩種類(lèi)型。
強迫觀(guān)念包括：
①強迫懷疑：懷疑已經(jīng)做過(guò)的事情沒(méi)有做好，懷疑被傳染上了某種疾病，懷疑說(shuō)了粗話(huà)，懷疑因為自己說(shuō)壞話(huà)而被人誤會(huì )等。
②強迫回憶：反復回憶經(jīng)歷過(guò)的事件、聽(tīng)過(guò)的音樂(lè )、說(shuō)過(guò)的話(huà)、看過(guò)的場(chǎng)面等，在回憶時(shí)如果被外界因素打斷，就必須從頭開(kāi)始回憶，因怕人打擾自己的回憶而情緒煩躁。
③強迫性窮思竭慮：思維反復糾纏在一些缺乏實(shí)際意義的問(wèn)題上不能擺脫，如沉溺于“為什么把人稱(chēng)人，而不把狗稱(chēng)人”的問(wèn)題中。
④強迫對立觀(guān)念：反復思考兩種對立的觀(guān)念，如“好”與“壞”、“美”與“丑”。
強迫觀(guān)念可以分為兩類(lèi)
①針對剛剛過(guò)去的事：如強迫回憶;剛剛關(guān)好的門(mén)總想著(zhù)沒(méi)有關(guān)好。
②期待將要發(fā)生的事：如家人要外出，總是擔心在外面出事，遇到意外等。
強迫行為包括：
①強迫洗滌：反復洗手、洗衣服、洗臉、洗襪子、刷牙等。
②強迫計數：反復數路邊的樹(shù)、樓房上的窗口、路過(guò)的車(chē)輛和行人。
③強迫性?xún)x式動(dòng)作：做一系列的動(dòng)作，這些動(dòng)作往往與“好”、“壞”或“某些特殊意義的事物”聯(lián)系在一起，在系列動(dòng)作做完之前被打斷則要重新來(lái)做，直到認為滿(mǎn)意了才停止。
④強迫檢查：反復檢查書(shū)包是否帶好要學(xué)的書(shū)、口袋中錢(qián)是否還在、門(mén)窗是否上銷(xiāo)、自行車(chē)是否鎖上等。
強迫行為也可以分為兩類(lèi)：
①一定要實(shí)現、要表達的某種沖動(dòng)：見(jiàn)到電器一定要摸一下，明知有危險而不能自制。
②為控制某種沖動(dòng)而采取的預防措施：所做動(dòng)作是為了防止某種沖動(dòng)。
強迫癥狀的出現往往伴有焦慮、煩躁等情緒反應，嚴重時(shí)會(huì )影響到患兒睡眠、社會(huì )交往、學(xué)習效率、飲食等多個(gè)方面。
4.兒童抑郁癥 對兒童抑郁癥的研究不像對成人抑郁癥那樣多，甚至在20世紀60年代以前，根本就沒(méi)有“兒童抑郁癥”這一名稱(chēng)。自70年代以后，隨著(zhù)對兒童抑郁癥的重視和研究的增多，對兒童抑郁癥也有了明顯的認識。
兒童抑郁癥是指以情緒抑郁為主要臨床特征的疾病，因為患兒在臨床表現上具有較多的隱匿(masked)癥狀、恐怖和行為異常，同時(shí)由于患兒認知水平有限，不像成人抑郁癥患者那樣能體驗出諸如罪惡感、自責等情感體驗。嬰兒期抑郁臨床表現主要是因為嬰兒與父母分離所致，先表現為不停的啼哭，易激動(dòng)，四處尋找父母，退縮，對環(huán)境沒(méi)有興趣，睡眠減少，食欲下降，體重減輕。當與母親重新團聚后，這種癥狀可以消失。Spitz稱(chēng)之為嬰兒依戀性抑郁癥。
學(xué)齡前期兒童由于語(yǔ)言和認知能力尚未完全發(fā)展，對情緒體驗的語(yǔ)言描述缺乏，往往表現為對游戲沒(méi)興趣，食欲下降，睡眠減少，哭泣，退縮，活動(dòng)減少。
學(xué)齡期可表現為注意力不能集中，思維能力下降，自我評價(jià)低，記憶力減退，自責自罪，對學(xué)校和班級組織的各種活動(dòng)不感興趣，易激惹，可以出現自殺念頭或自殺行為，睡眠障礙也比較突出，攻擊行為和破壞行為也是抑郁癥的表現之一。一部分患兒表現為頭痛、腹痛、軀體不適等隱匿性抑郁癥狀。
青春前期抑郁癥狀明顯增多，除表現為心情低落、思維遲滯、理解和記憶力下降以外，另一類(lèi)較明顯的癥狀是行為異常、攻擊行為、破壞行為、多動(dòng)、逃學(xué)、說(shuō)謊、自傷自殺等。國際疾病分類(lèi)第10版(ICD-10)將這種既有抑郁情緒，又存在品行問(wèn)題的類(lèi)型稱(chēng)為“抑郁性品行障礙”。
1.診斷童年和少年期焦慮癥時(shí)要十分慎重，一方面必須與正常人的焦慮反應相鑒別，以免診斷擴大化;另一方面也要注意焦慮癥的隱蔽性，以免誤診。CCMD-3對兒童分離焦慮癥制訂的診斷標準如下。
(1)癥狀標準：至少有下列3項：
①過(guò)分擔心依戀對象可能遇到傷害，或害怕依戀對象一去不復返。
②過(guò)分擔心自己會(huì )走失、被綁架、被殺害，或住院，以致與依戀對象離別。
③因不愿離開(kāi)依戀對象而不想上學(xué)或拒絕上學(xué)。
④非常害怕一人獨處，或沒(méi)有依戀對象陪同絕不外出，寧愿待在家里。
⑤沒(méi)有依戀對象在身邊時(shí)，不愿意或拒絕上床就寢。
⑥反復做噩夢(mèng)，內容與離別有關(guān)，以致夜間多次驚醒。
⑦與依戀對象分離前過(guò)分擔心，分離時(shí)或分離后出現過(guò)度的情緒反應，如煩躁不安、哭喊、發(fā)脾氣、痛苦、淡漠，或社會(huì )性退縮。
⑧與依戀對象分離時(shí)反復出現頭痛、惡心、嘔吐等軀體癥狀，但無(wú)相應軀體疾病。
(2)嚴重標準：日常生活和社會(huì )功能受損。
(3)病程標準：起病于6歲前，符合癥狀標準和嚴重標準至少已1個(gè)月。
(4)排除標準：不是由于廣泛性發(fā)育障礙、精神分裂癥、兒童恐懼性焦慮障礙，以及具有焦慮癥狀的其他疾病所致。
2.兒童學(xué)校恐懼癥CCMD-3未納入兒童學(xué)校恐懼癥。由于這是常見(jiàn)的障礙之一，故試訂診斷如下，供參考。兒童學(xué)校恐懼癥是指兒童對學(xué)校環(huán)境或到學(xué)校上學(xué)產(chǎn)生恐懼、焦慮情緒和回避行為，而在與上學(xué)無(wú)關(guān)或非學(xué)校環(huán)境(如家中)言談自如。
(1)癥狀標準：
①對到學(xué)校上學(xué)存在持久的恐懼、焦慮情緒和回避行為。
②對學(xué)校環(huán)境感到痛苦、不適、哭鬧、不語(yǔ)或退出。
③患兒對其行為有自我意識，表現過(guò)分關(guān)注。
④不在學(xué)校環(huán)境或不上學(xué)，并與家人或熟悉的人在一起時(shí)，表現正常。
(2)嚴重標準：社會(huì )功能受損。
(3)病程標準：符合癥狀標準和嚴重標準至少已1個(gè)月(不包括最初入學(xué)的第1個(gè)月)。
(4)排除標準：不是由于分裂癥、廣泛性發(fā)育障礙、情感性精神障礙、癲癇性精神障礙、廣泛性焦慮癥等所致。
2.兒童強迫癥 兒童強迫癥是指以強迫癥狀為主要表現的童年和少年期神經(jīng)癥亞型。強迫癥狀的特點(diǎn)是有意識的自我強迫與有意識的自我反強迫同時(shí)存在。兩者的沖突導致病人緊張不安，十分痛苦。病人知道強迫癥狀是異常的，但無(wú)法擺脫。強迫癥患兒智力水平正常，平時(shí)較安靜，好思考，家庭要求嚴厲，管束較多。多緩慢起病，病程較長(cháng)，癥狀時(shí)輕時(shí)重。強迫癥狀有可能是兒童分裂癥早期階段的主要表現形式，或孤獨癥、焦慮癥、抑郁癥、Tourette綜合征的合并癥狀，故應廣泛收集資料，及早確診，避免延誤治療。
3.兒童社交恐懼癥 是指兒童對新環(huán)境或陌生人產(chǎn)生恐懼、焦慮情緒和回避行為。具體表現為：與陌生人(包括同齡人)交往時(shí)，存在持久的焦慮，有社交回避行為;與陌生人交往時(shí)，患兒對其行為有自我意識，表現出尷尬或過(guò)分關(guān)注;對新環(huán)境感到痛苦、不適、哭鬧、不語(yǔ)或退出;患兒與家人或熟悉的人在一起時(shí)，社交關(guān)系良好。患兒的社交(包括與同齡人)功能明顯受到影響，導致交往受限。以上表現至少已1個(gè)月。方可診斷。

1.兒童分離性焦慮癥CCMD-3的相關(guān)討論 幼兒和學(xué)齡前期兒童實(shí)際遭遇或有可能與其依戀的人離別時(shí)，出現某種焦慮是正常的。只有當這種分離的恐懼成為焦慮中心，并發(fā)生于童年早期時(shí)，才診斷為分離性焦慮癥。本障礙與正常分離性焦慮的鑒別關(guān)鍵點(diǎn)在于：針對與其依戀的人(通常是父母或家庭其他成員)分離時(shí)產(chǎn)生的過(guò)度焦慮，并非單純是在許多場(chǎng)合的廣泛性焦慮的一部分，其嚴重程度、持續時(shí)間及社會(huì )功能都異乎尋常(有診斷意義)。分離性焦慮如發(fā)生在發(fā)育過(guò)程中不恰當的年齡段(如少年期)，不應在此診斷和編碼，除非其是恰當年齡段的分離性障礙的異常延續。本癥的發(fā)生可能常常與拒絕上學(xué)有關(guān)，但拒絕上學(xué)是分離性焦慮的表現之一。需要指出，首發(fā)于少年的拒絕上學(xué)不應在此診斷和編碼，除非其本質(zhì)就是分離性焦慮的表現，并在學(xué)齡前就出現并達到了異乎尋常的程度。兒童分離性焦慮癥應注意與下列焦慮狀態(tài)或焦慮癥鑒別，有時(shí)可以成為其伴發(fā)病癥：
(1)焦慮：是指人對于學(xué)習、生活、工作、交友、戀愛(ài)、考試、升學(xué)、就業(yè)、勞動(dòng)所得、物質(zhì)分配等諸多生物、心理、社會(huì )的改變而產(chǎn)生的一種體驗，如擔心、害怕、憂(yōu)慮等，這可認為是正常人在應激時(shí)的保護性反應。適度的焦慮可以喚起警覺(jué)，激發(fā)斗志。但青少年和兒童處于走向身心成熟的階段，如果來(lái)自客觀(guān)環(huán)境的壓力和主觀(guān)成長(cháng)中的困惑得不到恰當的心理疏導，就會(huì )遭受?chē)乐刎撔郧榫w的影響。這直接影響青少年和兒童的整個(gè)精神狀態(tài)，阻礙個(gè)性的發(fā)育和健全。在情緒障礙的同時(shí)，還可以伴有各種各樣的軀體不適，嚴重者甚至發(fā)生事故，危及生命。需要注意，兒童對自己的心境、情緒不能準確地描述及表達，常常會(huì )到情緒問(wèn)題發(fā)展到嚴重影響學(xué)習和生活時(shí)，才引起人們的關(guān)注和就診。
(2)境遇性焦慮：境遇性焦慮是平日情緒正常的青少年兒童，在某一特定環(huán)境中，由于生活中嚴重的導致短暫的緊張、擔憂(yōu)、神經(jīng)過(guò)敏等癥狀，常伴有自主神經(jīng)紊亂癥狀，亦稱(chēng)為狀態(tài)性焦慮。例如平時(shí)情緒較穩定的學(xué)生，每逢考試期間即產(chǎn)生焦慮，考后即恢復如常，即屬此類(lèi)。
(3)素質(zhì)性焦慮：素質(zhì)性焦慮是指青少年兒童的個(gè)性特征從兒童早期就表現出與其同年齡兒童不同的敏感，以及對事物的過(guò)度反應、擔心、緊張等焦慮傾向。若在生活中再遇到一些應激因素可使癥狀明朗化，稱(chēng)為素質(zhì)性焦慮。這類(lèi)孩子通常個(gè)性表現十分溫順、自尊心強、守紀律、克制力強，智力水平較高，對待事物十分認真而又過(guò)度緊張，常見(jiàn)于中、小學(xué)生的優(yōu)秀生中，其父母往往也有敏感、猶豫、多慮、缺乏自信心等表現。有焦慮個(gè)性特征的父母對患兒的焦慮癥狀也作出焦慮的反應，則會(huì )使其癥狀更重。如果受父母的長(cháng)期影響，患兒的焦慮就會(huì )遷延不愈，成為慢性焦慮，對少年兒童的人格形成十分不利。
(4)兒童和少年期廣泛焦慮癥：這種焦慮是指發(fā)生于少年兒童的一組以恐懼與不安為主的情緒障礙。這種恐懼無(wú)具體的指向性，焦慮僅僅是為未來(lái)的和不明確的危險或是客觀(guān)并不存在足以引起焦慮的刺激。焦慮的程度及持續時(shí)間、刺激極不相稱(chēng)。患兒出現過(guò)分及不切實(shí)際的擔心，總感到有不祥的事要發(fā)生。癥狀持續時(shí)間超過(guò)3個(gè)月即為焦慮癥。以焦慮為主的情緒障礙常常與抑郁、恐懼、強迫等癥狀同時(shí)出現。這一點(diǎn)在青少年兒童中表現得更為明顯。
2.兒童恐懼癥CCMD-3的相關(guān)討論 兒童與成人一樣，也可產(chǎn)生對各式各樣客體或情境的恐懼。這類(lèi)恐懼中有些(如廣場(chǎng)恐懼癥)在個(gè)人的正常心理社會(huì )發(fā)育過(guò)程不會(huì )見(jiàn)到，然而某些恐懼具有顯著(zhù)的發(fā)育階段特征，診斷的關(guān)鍵是兒童不同發(fā)育階段特定的異乎尋常的過(guò)分恐懼情緒，并且不是更廣泛的情緒障礙的組成部分。
3.兒童社交恐懼癥CCMD-3的相關(guān)討論 在童年早期，當遇到陌生的或具有社會(huì )性威脅的情景時(shí)，會(huì )出現一定程度的擔心、害怕或焦慮。但是，兒童如果表現對陌生人(針對成人或小伙伴，或兩者兼有)的持久或反復的害怕或回避，這種害怕的程度超出了兒童的年齡所應有的正常界限(但能正常和有選擇地依戀父母或其他熟人)，發(fā)生時(shí)年齡不滿(mǎn)6歲，并伴有社會(huì )功能受損，而且不是某種更廣泛的情緒障礙的組成部分，即可診斷兒童社交恐懼癥。