1.顱腦損傷伴發(fā)的急性精神障礙 顱腦損傷后急性精神障礙包括腦震蕩、昏迷、譫妄和遺忘綜合征，以意識障礙為主。24h內以譫妄多見(jiàn)，隨之多為意識模糊，72h以上者則出現健忘綜合征。早期精神障礙持續時(shí)間與意識障礙持續時(shí)間可能呈正相關(guān)。
(1)腦震蕩綜合征：腦震蕩綜合征首先由Strallss和Savitsky(1934)所描述。指大腦遭受暴力作用后腦功能所發(fā)生的一過(guò)性障礙，出現短暫意識喪失，隨即可恢復。恢復清醒后一般對受傷當時(shí)情景和受傷前片刻不能回憶。其時(shí)可伴有頭痛，嘔吐，眩暈，易激惹，情緒不穩定，缺乏自信，注意力集中困難和自主神經(jīng)癥狀(皮膚蒼白，冷汗，血壓下降，脈緩且微，呼吸淺慢等)等表現。
(2)外傷性昏迷：嚴重腦震蕩以及腦挫裂傷均可發(fā)生對刺激的反應完全喪失，進(jìn)入較為持久的昏迷，昏迷后可出現一段時(shí)間的迷睡、不安、意識混濁等表現。接下來(lái)有兩種轉歸：即意識完全恢復或轉入外傷性譫妄。
(3)外傷性譫妄：譫妄一般由昏迷或昏睡演變而來(lái)，其內在腦損傷可為震蕩或挫裂傷或出血。在大多數病例，譫妄是輕微的，表現為意識模糊，易激惹，夢(mèng)樣狀態(tài)夸張，不安，定向障礙，困惑，恐懼，害怕等。有的在譫妄時(shí)表現的行為反映出病前職業(yè)特點(diǎn)。部分則表現抵抗，喧鬧，不合作，辱罵;另一些則是好斗的、令人生厭的和攻擊性的。如有幻覺(jué)，常常為豐富的視幻覺(jué)形象。嚴重的病例可處于混亂性興奮狀態(tài)，企圖外出。強烈沖動(dòng)性暴力行為對自己和周?chē)哂形ｋU性。隨著(zhù)喧鬧性譫妄的改善，一些患者仍然保持話(huà)多而且賦予持續性刻板言語(yǔ)特點(diǎn)。易激惹階段之后，患者表現幼稚性興奮和愉快。有時(shí)譫妄被朦朧狀態(tài)或夢(mèng)樣狀態(tài)所取代。
譫妄持續時(shí)間有助于判斷腦損傷的嚴重程度，如超過(guò)1個(gè)月則意味著(zhù)有嚴重的組織破壞病情嚴重。
(4)外傷性遺忘-虛構綜合征：腦外傷病人大多有不同程度的意識障礙，因而都會(huì )有損傷前后一段經(jīng)歷的遺忘，如順行的和(或)逆行的遺忘。急性精神障礙中的遺忘，一般持續時(shí)間較短。這里主要指腦外傷急性期過(guò)去后，仍然長(cháng)期存在的以記憶障礙為臨床特征的器質(zhì)性障礙。此種障礙是由于顳葉內側面或間腦中部與記憶有關(guān)的區域，如乳頭體、海馬復合區、穹隆、丘腦背內側核等部位受損的結果;臨床上，因其遺忘常與虛構同時(shí)存在，也可稱(chēng)為遺忘-虛構綜合征。此綜合征最顯著(zhù)的表現是虛構，同時(shí)也存在記憶障礙。近記憶、遠記憶均有缺損，以近記憶尤為顯著(zhù)。意識清楚，其他認知活動(dòng)無(wú)損害。遺忘與虛構大多同時(shí)出現，虛構可以是真實(shí)與杜撰事件的混合，也可是一個(gè)完整的虛構。并常以此代替遺忘的事實(shí)，伴有相應的情感反應。啟發(fā)性提問(wèn)可引起相互矛盾的陳述。從外表看患者似乎是警覺(jué)的，如仔細檢查將發(fā)現他們的知覺(jué)是擾亂的。許多患者顯示寧靜和輕度欣快或甚至是滑稽的，然而在提問(wèn)時(shí)往往變得易激惹。外傷性遺忘-虛構綜合征持續時(shí)間較酒精中毒性病例要短。
(5)硬膜下血腫：本癥可急起或遲發(fā)，故列入急性期介紹。受傷后即出現頭痛和嗜睡，但也可在數周或數月后發(fā)生，頭痛呈波動(dòng)性，時(shí)輕時(shí)重。可出現癡呆癥狀。遲發(fā)病例的特征是嗜睡、遲鈍、記憶缺損和意識模糊。硬膜下血腫可出現癡呆的全部癥狀，偶爾呈現伴有運動(dòng)性興奮的急性譫妄狀態(tài)。頭痛常很?chē)乐兀簿哂胁▌?dòng)性，時(shí)輕時(shí)重。患者可以缺乏神經(jīng)系統體征，僅表現輕度的頭痛和波動(dòng)性的精神紊亂。約有半數患者檢出視盤(pán)水腫。腦脊液壓力有輕度增高，蛋白定量增加，外觀(guān)呈黃色，但腦脊液壓力也可正常或低于正常。
2.顱腦損傷伴發(fā)的慢性精神障礙 顱腦損傷伴發(fā)的慢性精神障礙以記憶障礙、思維障礙、人格障礙為主。出現精神障礙的受損部位依次是顳葉、額葉、頂葉。
(1)對顱腦損傷后果建立新的適應需求所產(chǎn)生的癥狀：面對損傷可表現出災難性反應。隨后可出現職業(yè)性譫妄、回避等。病人腦功能缺陷表現為興奮性減低，注意力渙散，對外界刺激感受性增強。患者對普通事物難以理解和接受，由此產(chǎn)生疑慮和焦慮，解決問(wèn)題能力受損。顱腦損傷所造成的功能障礙類(lèi)型無(wú)差異，病人對某一刺激一旦產(chǎn)生反應，興奮易擴散，且持久。這類(lèi)癥狀分為3種類(lèi)型：
①面對顱腦損傷的行為表現：患者面對顱腦損傷伴發(fā)的腦功能缺陷常表現為災禍反應。由于事先缺乏心理準備，當他們面對無(wú)法解決的問(wèn)題時(shí)，顱腦損傷的患者變得突然焦慮、激動(dòng)和茫然失措，有的憤怒、抑郁和情緒不穩。其時(shí)脈搏和呼吸增加，表現不寧和膽怯，甚至突然流淚。災禍反應可能并非患者意識到自己不能勝任工作所發(fā)生的反應，因為這種反應是當患者企圖執行任務(wù)時(shí)發(fā)生的，而不是不能執行任務(wù)以后發(fā)生的(Mayer-Gross等，1963)，而且患者也說(shuō)不出他仍焦慮和抑郁的原因。原來(lái)是性格溫和的人，此時(shí)變得難以捉摸、慍怒、易生氣甚至是攻擊性的。災禍反應帶來(lái)的后果是患者變得孤獨與退縮，目的是回避接觸使他感到恐懼的環(huán)境。有時(shí)患者采取聽(tīng)不懂指令的方式來(lái)回避作業(yè)。為了防止發(fā)生或加重焦慮，患者不停地活動(dòng)，使人覺(jué)得他們忙碌不休，不可能也沒(méi)有時(shí)間對工作采取深思熟慮的態(tài)度，從而不交給他任務(wù)，而讓他做一個(gè)孤立的旁觀(guān)者。這種以無(wú)目的地過(guò)分活動(dòng)來(lái)求得關(guān)注的現象見(jiàn)諸癡呆病例，通常稱(chēng)之為“職業(yè)性譫妄”。實(shí)質(zhì)上患者回避作業(yè)是他們擔心一旦接觸作業(yè)會(huì )促發(fā)不愉快的災禍反應。患者常常保持刻板的和謹慎的態(tài)度，這屬于過(guò)分的秩序性，患者通過(guò)這一途徑來(lái)適應他們自己。
②建立替代的行為以適應環(huán)境的需要：顱腦損傷患者為了回避災禍反應，他們的腦功能缺陷具體反映在興奮性減低，即只有較強烈的刺激才能產(chǎn)生反應。另外，由于他們注意力渙散，他們似乎對各種外界刺激又有著(zhù)不尋常高的易感受性。與此同時(shí)，由于他們難以區分他們所面對的事物和事物出現的背景或場(chǎng)合，顱腦損傷患者對在尋常環(huán)境出現的普通事物難以理解和感受，從而產(chǎn)生疑慮和焦躁。因為他們感知能力不足，故解決問(wèn)題的能力受損。
顱腦損傷往往抑制他們對殘廢的領(lǐng)會(huì )。這種抑制似乎在患者的某些功能受到部分破壞時(shí)比完全破壞時(shí)更易發(fā)生，這種情況也見(jiàn)于感官缺陷和癱瘓的病例，因為在部分功能損害的情況下，為了適應環(huán)境而尋求新的平衡是相當困難的。
病變損害不僅造成個(gè)別能力的喪失，而且盡管功能障礙的類(lèi)型不同，均出現一些共同的癥狀，其基礎是病理惰性。病人對某一刺激一旦發(fā)生反應，興奮極易擴散，并較久持續下去。對這類(lèi)患者如果要求他們指出知覺(jué)中圖像與背景間區別，他們往往難以進(jìn)行。因此當患者企圖去解決問(wèn)題時(shí)，即使在正常的環(huán)境下，患者的體驗猶如正常人面對一張模糊的畫(huà)片一樣，感到模糊不能肯定。
③抽象態(tài)度和具體態(tài)度：Goldstein(1942)曾描述這類(lèi)患者對世界看法的兩種態(tài)度，即抽象態(tài)度和具體態(tài)度。
A.抽象態(tài)度：抽象態(tài)度表現為患者有隨意采取一種精神態(tài)度的能力;自處境的一方面轉移到另一方;同時(shí)掌握一個(gè)處境的幾個(gè)方面;可抓住事物的主要部分并將整個(gè)事物予以隔離和分解為其組成部分;對常見(jiàn)的特征予以抽象，在觀(guān)念形成前即已著(zhù)手進(jìn)行;行為和思維象征化;從外界事物中將自我分離出來(lái)。他們是與現實(shí)體驗分離的，其思維和行為是由概括處境中同一屬性的一般概念所支配的。
Goldstein指出抽象態(tài)度的特征不如一般人能根據客觀(guān)環(huán)境需要，靈活運用抽象和具體態(tài)度二者，而是一成不變的。如頂葉損傷的患者能夠使用剪刀和鑰匙，但是要求患者模仿去完成這些操作的動(dòng)作時(shí)，就會(huì )完全失敗。
B.具體態(tài)度：是一種形式的固定思維，而且不能遲于即刻體驗或當前事物的刺激而進(jìn)行。顱腦損傷病例抽象的能力受損，而且難以自抽象轉變?yōu)榫唧w。
(2)腦震蕩后綜合征：是由腦震蕩引起的后遺神經(jīng)癥樣精神障礙，有的書(shū)中稱(chēng)為腦損傷(腦挫傷)后綜合征，但因為輕度顱腦損傷也可發(fā)生，故通常被稱(chēng)為腦震蕩后綜合征。本征是顱腦損傷后常見(jiàn)的并發(fā)癥，約有55%的顱腦損傷后病人在腦震蕩恢復期出現，頭痛、疲乏、焦慮、失眠、感覺(jué)過(guò)敏、注意力集中困難、易激惹、抑郁等癥群，其中以頭痛、頭暈、焦慮、疲乏最多見(jiàn)。而且20%～30%的患者可遷延呈慢性狀態(tài)。Aubrey Lewis(1942)指出，腦震蕩后綜合征是一“曖昧的精神病理狀態(tài)，使醫生和律師感到頭痛之事”，他對本綜合征的疾病分類(lèi)學(xué)位置和發(fā)病機制提出質(zhì)疑。迄今關(guān)于這一綜合征的本質(zhì)尚無(wú)定論。
根據出現的頻度次序，患者可有頭痛、頭暈、疲乏、焦慮、失眠、對聲光敏感、集中困難、易激惹、主觀(guān)感覺(jué)不良、心緒抑郁等表現，前四種癥狀最為多見(jiàn)，但都是主觀(guān)感受到的，而非觀(guān)察者能夠直接測量。Mittenberg等(1992)對輕度頭外傷后1～7年的患者用30項癥狀清單進(jìn)行研究，癥狀包括情感、軀體和記憶等幾大類(lèi)，最常見(jiàn)的癥狀依次為易激惹、疲乏、集中困難、焦慮、抑郁、頭痛和思維吃力等。頭痛為搏動(dòng)性，平臥、體力和腦力勞動(dòng)、緊張激動(dòng)、興奮及用酒后加重，經(jīng)休息和安靜后可得到緩解。頭暈并非真正的眩暈，并無(wú)主觀(guān)旋轉感，僅僅是頭昏和不穩感，且在改變體位和頭位時(shí)加重。有時(shí)伴有眼前發(fā)黑、短暫的視力模糊和心神不定。四肢乏力易于疲勞，不能堅持較久的勞動(dòng)，因此影響工作。情緒焦慮、抑郁，且波動(dòng)較大。微小的緊張也會(huì )使之心緒不良。睡眠障礙可表現為入睡困難、經(jīng)常早醒、夢(mèng)多。對聲、光敏感，不能耐受強烈的聲音和光線(xiàn)，感到無(wú)器質(zhì)性根據的軀體不適。集中注意力困難，記憶減退，易怒，性急，易激惹，好爭吵等。有諸多證據表明，腦震蕩后綜合征患者有明顯的神經(jīng)癥素質(zhì)傾向，心理社會(huì )因素在病程遷延上發(fā)揮重要作用(Lishmen，1988)。腦震蕩后綜合征與外傷后遺忘癥比較，后者易于治愈。
Lewis(1942)將腦震蕩后綜合征與一般神經(jīng)質(zhì)比較，結果發(fā)現兩者的臨床表現非常相似。有些患者在受傷前即存在一些困難處境，致使其適應環(huán)境的負荷增加。顱腦損傷削弱其適應功能，從而使神經(jīng)癥癥狀的愈加明顯。另外，某些患者受所謂“頭部意識”的影響，認為頭部在生命中至關(guān)緊要，一旦受傷必將帶來(lái)嚴重后果，從而產(chǎn)生恐懼心理，并在后來(lái)精神病態(tài)和神經(jīng)質(zhì)反應中表現出這種恐懼。因此在處理這類(lèi)病人時(shí)，要避免暗示他們已遭受?chē)乐負p傷的概念，而且不建議長(cháng)期休息和進(jìn)行過(guò)多的檢查，以免給患者增添一些醫源性癥狀。
雖然素質(zhì)及心理因素在病因中起著(zhù)主導作用，在大多數病人仍可發(fā)現一定器質(zhì)性變化：
①早期出現癥狀叢集(頭痛、頭暈、疲乏、焦慮等)，這些在輕度顱腦外傷較之矯形(骨科)手術(shù)多見(jiàn)(McMillian和Gulcksman，1987);
②腦干和腦底部損傷可引起本綜合征，而且發(fā)現早期聽(tīng)功能不良與后來(lái)發(fā)生頭暈相關(guān);癥狀出現頻度與早期頭痛、復視或失嗅癥相關(guān);癥狀與損傷后遺忘和智力損害相關(guān);
③應用實(shí)驗室技術(shù)發(fā)現此類(lèi)患者受傷后4～8周腦血流減慢(Taylor和Bell，1966);腦干誘發(fā)電位反應延遲，甚至外傷輕微無(wú)其他神經(jīng)系統不正常亦然(Rowe和Carlson，1980);外傷后1～3周對光耐受閾降低(Waddell和Gronwall，1984);受傷后完成連續加法測驗不良(Gronwall等，1974);受傷后24h和4～6周選擇反應時(shí)間延遲(Montgomery等，1991);信息處理受損。上述結果表明，外傷后不久存在一些微小的腦功能改變，而且于后來(lái)(6周或6個(gè)月后或更久)仍然可以檢出。必須指出，這些微小的改變基本上是可逆的。至于病程的長(cháng)短及其嚴重程度，則在較大程度上取決于患者的素質(zhì)和心理社會(huì )影響。Montgomery等(1991)報道輕度腦外傷后病例，癥狀和實(shí)驗室不正常半數在6周內恢復;少數在6周后癥狀仍持續，腦干功能仍屬不良;不足1/3在追蹤時(shí)癥狀?lèi)夯瑓s無(wú)腦干功能不良，這種惡化可能是心理和社會(huì )因素作用的結果。
(3)外傷后人格改變：指顱腦外傷后，患者的行為模式和人際關(guān)系發(fā)生顯著(zhù)而持久的改變，這種人格改變的發(fā)生并非僅僅外傷一個(gè)原因，外傷前的人格特征和心理因素對其也有影響，是有重要作用的相關(guān)因素。人格改變指患者行為的習慣態(tài)度與習慣方式的改變，因而對客觀(guān)事物和人的反應與過(guò)去不同。人格改變程度有著(zhù)很大的差異，或者非常顯著(zhù)或者輕微到只有與他很熟悉的人才能發(fā)現。其本人對人格的改變可能覺(jué)知也可能未意識到。
通常臨床表現為：孤僻、固執、以自我為中心，偏執、多疑、多慮、易激惹、易與人爭吵和行為不檢點(diǎn);認知缺陷，常有遺忘，注意力集中困難和隨意性思維減退而丟三落四，不知外出的目的，不能進(jìn)行工作與學(xué)習;幼稚夸張性言語(yǔ)增多，而難以控制。有時(shí)常表現出遲鈍、淡漠和嗜睡，對周?chē)挛锬魂P(guān)心;時(shí)有發(fā)作性暴怒、沖動(dòng)與攻擊行為，自控力減弱;兒童患者，破壞和反社會(huì )行為及對抗性攻擊行為比較突出;年齡因素左右人格改變的表現形式;人格改變較輕的并非是器質(zhì)性損傷的原因，而是損傷后的心理反應所致。這種改變是損傷前人格特征的失控性強化，造成家庭和人際關(guān)系的緊張。有的可同時(shí)存在認知障礙，常表現為遺忘、注意困難、思維遲緩、不知讀何書(shū)、不知將要干什么等。其中額葉損傷可顯示特殊的人格改變，即不能客觀(guān)對待問(wèn)題，缺乏預見(jiàn)性和靈活性，不能預見(jiàn)自我行為的后果及無(wú)根據的欣快感，言語(yǔ)增多、幼稚且夸張，獨處時(shí)表現遲鈍、淡漠、思睡。有易激惹人格改變的患者可表現違法亂紀行為，富有攻擊性。
Lishman(1978)將外傷后人格改變區分為腦損傷伴發(fā)人格改變和與腦損傷無(wú)關(guān)的人格變化兩類(lèi)。
①腦損傷伴發(fā)人格改變：這類(lèi)人格改變是顱腦損傷后整個(gè)癡呆病象的一個(gè)側面。一些患者同時(shí)也有認知缺陷，故這種人格改變可理解為對外傷后腦缺陷所產(chǎn)生的情緒反應。另外，一些患者的人格改變是由于相應(有關(guān)人格整合的大腦部位)腦部局限性損害的結果。年齡因素也左右外傷后人格改變的表現形式。
最常見(jiàn)的人格改變有遺忘、注意力集中困難和隨意性思維減退等，這不免反映在行為上丟三落四，不知道讀什么書(shū)，不清楚出門(mén)為何，進(jìn)商店不知購何物。在前面一段涉及患者對顱腦損傷后果建立新的適應需求所引起的行為改變也屬于人格改變。
額葉損傷可引起特殊人格改變，這些患者表現為不能客觀(guān)地看待問(wèn)題，缺乏預見(jiàn)性和靈活性，不能預見(jiàn)自己行為的后果以及缺乏根據的歡樂(lè )。他們的言語(yǔ)增多而難以控制，而且比較幼稚和夸張。當令其獨處時(shí)表現遲鈍、淡漠和嗜睡，他們對周?chē)挛锬魂P(guān)心，情感平淡。
顱腦損傷人格改變的另一類(lèi)型是易激惹，自控力削弱，并可表現攻擊和暴怒發(fā)作，違犯社會(huì )法紀。在兒童，破壞、反社會(huì )行為和對抗性攻擊性行為比較突出。
例：男，27歲，初中文化水平，未婚。因行為不端，參加斗毆行竊，曾被送勞教。在勞教農場(chǎng)出現毀物，在室內排便，吃牙膏，被保釋回家。抵家后發(fā)呆不語(yǔ)，呈亞木僵狀態(tài)，之后開(kāi)始活動(dòng)，懷疑被人跟蹤，發(fā)生攻擊沖動(dòng)行為。1980年12月首次住院，腦電圖示輕度異常，經(jīng)氯丙嗪等治療進(jìn)步出院。上班后曠工，不守紀律，打架偷竊，輕浮，勞動(dòng)能力下降，于1982年5月第2次住院，經(jīng)氯丙嗪等治療后獲得進(jìn)步，但仍一貫表現行為失控。1990年11月第3次住院，出現言語(yǔ)凌亂，幻聽(tīng)、幻視、行為紊亂。
1980年6月份左枕部外傷(磚頭砸傷)，當時(shí)耳嗡嗡響，但未倒地，訴劇烈頭痛，以后即出現行為不端。CT正常，腦電圖示廣泛高度異常(雙側慢波，少量尖波)，腦地形圖示雙額慢波功率增加。
第3次住院期間曾多次于晚間出現自動(dòng)癥發(fā)作，其時(shí)突然起床下地，目光呆滯，尚能與人進(jìn)行簡(jiǎn)單對話(huà)，事后不能回憶。診斷為腦外傷后人格改變、精神分裂癥樣發(fā)作和自動(dòng)癥表現。經(jīng)治療后精神癥狀消失，但人格改變未獲改善。
②與腦損傷無(wú)關(guān)的人格障礙：往往表現為在顱腦損傷的作用下既往人格特征突出化，大多表現為波動(dòng)性的抑郁情緒，病態(tài)的焦慮，強迫性人格以及持久性易激惹。
(4)外傷性癡呆：顱腦損傷較多見(jiàn)，導致嚴重癡呆少見(jiàn)。腦外傷即可引起單個(gè)領(lǐng)域的認知功能缺損，也可引起像癡呆那樣廣泛的智能減退，但嚴重的癡呆少見(jiàn)。單一領(lǐng)域的認知功能缺損，大多因局灶性腦損傷所致，如額、顳葉損傷的遺忘、記憶障礙、注意力集中困難和隨意思維減退等;優(yōu)勢半球損傷引起言語(yǔ)、理解障礙等;外傷性癡呆則是由程度較重，范圍較廣泛的腦損傷所致。
Frazier和Ingnam(1920)報道200例顱腦槍傷的患者，4人(2%)發(fā)生嚴重的衰退。Hillbom(1960)發(fā)現1505例腦穿通傷病人中2%有認知障礙;Ota(1969)對1168例閉合性顱腦損傷進(jìn)行觀(guān)察，其中3%有認知障礙，此類(lèi)患者表現認知障礙，智能缺陷，精神遲緩，反應遲鈍，情感平淡，記憶力減退，注意力降低。
損傷部位較局限或輕微的，只表現出單一領(lǐng)域內的功能缺陷和相對單一化的癥狀。如言語(yǔ)、計算能力下降，輕度的智能下降，工作、生活、學(xué)習能力下降。
損傷廣泛或較嚴重的，則出現多領(lǐng)域的障礙或是多癥狀的綜合。如情感淡漠、表情呆滯、缺乏主動(dòng)性、思維遲鈍、理解判斷能力低下或喪失，記憶力明顯受損，情緒不穩定等;也有的表現出欣快、自控能力缺失而致行為輕率或不檢點(diǎn);智力下降明顯，甚至喪失工作、學(xué)習、社交能力。
少數病人則出現全面智能缺陷，生活需人照料，缺乏語(yǔ)言表達等，接近嚴重癡呆程度。
(5)外傷性腦病：通常指拳擊者外傷性腦病(traumatic encephalopathy of pugilists)，又稱(chēng)“拳擊醉態(tài)(punch drunk)”。這一綜合征出現于拳擊者頭部多年重復遭受打擊所引起，其發(fā)病是大腦深部連續和積累的點(diǎn)狀出血和壞死灶。主要表現為小腦癥狀、錐體外系癥狀和智能減退。病情發(fā)展到一定程度(1年后)靜止。精神衰退的程度取決于顱腦外傷的范圍和程度。病人的精細技巧受到損害，肌肉動(dòng)作緩慢，平衡不良，輕度混亂，注意力衰退，集中和記憶減低，講話(huà)音重和躊躇，類(lèi)似醉漢。大多數患者是多言多語(yǔ)和欣快的。之后混亂和記憶缺陷日顯嚴重，智能損害可達到功能殘廢的程度。病情發(fā)展到一定程度，約在1年后靜止。精神衰退的程度取決于顱腦損傷的范圍和嚴重程度。
(6)外傷性癲癇：多發(fā)生于腦膜穿破的腦損傷。由于外傷后遺留的腦膜及腦實(shí)質(zhì)的粘連、瘢痕牽扯及局限性萎縮所引起。閉合性腦外傷伴發(fā)的發(fā)病率為5%。外傷性癲癇的發(fā)生率在較大程度上受傷勢和追蹤年限的影響。硬腦膜穿破的開(kāi)放性顱腦損傷癲癇發(fā)生率較高可達30%～50%，是20～35歲繼發(fā)性癲癇病人的最常見(jiàn)的原因之一。腦外傷性癲癇可分為早發(fā)和晚發(fā)，前者在受傷后1個(gè)月內出現，占10%～15%，其中較多在意外后48h發(fā)生;晚發(fā)者多出現于受傷后2年內，占85%。顳葉病灶可引起精神性發(fā)作，患者其時(shí)表現夢(mèng)樣狀態(tài)，階段性遺忘，似曾相識，突然情緒暴發(fā)和幻嗅等。
(7)精神分裂癥樣精神病：精神分裂樣障礙推測其病理?yè)p害部位在顳葉，可有智能缺陷、神經(jīng)系統陽(yáng)性病理征象，常伴腦衰弱和自主神經(jīng)癥狀及人格改變，也可出現類(lèi)似精神分裂癥的陰性癥狀或陽(yáng)性癥狀等。Achte(1969)報道3552例腦外傷復員軍人，并追蹤22～26年，發(fā)現精神分裂樣精神病占2.6%，而過(guò)程性(進(jìn)展型)精神分裂癥為0.84%。這類(lèi)病例的病理?yè)p害可能在顳葉(Lishman，1978)，特征是：
①家族精神病史低;
②半數伴發(fā)智能缺陷;
③神經(jīng)系統陽(yáng)性征象;
④男多于女;
⑤常伴腦衰弱和自主神經(jīng)癥狀;
⑥妄想欠系統，不恒定;
⑦病人多表現陽(yáng)性癥狀，陰性癥狀罕見(jiàn);
⑧伴發(fā)不同程度人格改變;
⑨1/3急性起病;
⑩CT或氣腦造影示腦萎縮，1/3～1/2在氣腦后癥狀改善;外傷到發(fā)病平均2年。
(8)偏執性精神病：常在腦外傷后較長(cháng)時(shí)間發(fā)病，與顱腦受損程度無(wú)關(guān)，可發(fā)展為外傷性偏執性癡呆。顱腦損傷后偏執性精神病(并非精神分裂癥)的發(fā)生率為2.1%。由于妄想的影響，是造成顱腦損傷后很多不幸的一個(gè)原因。在外傷后癡呆患者中這類(lèi)情況并不少見(jiàn)，妄想內容多為被害和嫉妒觀(guān)念。偏執性精神病往往在外傷較長(cháng)時(shí)間后起病，其發(fā)生似乎與顱腦損傷的嚴重程度無(wú)關(guān)，更難歸咎于某一腦局部損傷。有嫉妒妄想者1/4有陽(yáng)痿表現，提示病前人格不穩定和處境因素在妄想的發(fā)生上起作用。智能缺陷基礎上發(fā)生偏執癥狀者，稱(chēng)為外傷性偏執癡呆(Lewin，1979)。
(9)情感性精神病：顯然顱腦損傷可對本癥起誘發(fā)或促發(fā)作用，但尚無(wú)證據表明外傷后發(fā)生的病例存在器質(zhì)性基礎。Achte(1969)的資料中，在顱腦損傷病人中抑郁癥的發(fā)生率為1.3%，躁狂癥為0.1%。Montgomery等(1991)指出，2/3輕度外傷后病例出現抑郁癥狀，或與腦震蕩后綜合征相連或不相關(guān)。
(10)幼兒期顱腦損傷所致遠期精神障礙：這類(lèi)遠期精神障礙并非顱腦損傷所特有，也見(jiàn)于幼兒期腦部感染、中毒等疾病后，通常外傷殘留間腦結構和功能不足，小兒可有智能減退，陽(yáng)性神經(jīng)系統體征，但并無(wú)明顯行為改變。青春期到達，性腺開(kāi)始劇烈活動(dòng)，內環(huán)境也相應發(fā)生較大改變，已有缺陷的間腦部位不能適應和承受體內內穩態(tài)的要求而發(fā)病。精神障礙往往取周期性病程，起病急劇，患者意識模糊，定向不良，可有聽(tīng)視幻覺(jué)和片斷妄想，無(wú)目的興奮，持續1～2周緩解，病人表現安靜如前，間歇1～2周再發(fā)，如此周期往復多次。氣腦造影或CT可見(jiàn)腦室擴大，特別是第三腦室。抽取腦脊液可緩解病情，注入空氣往往誘發(fā)發(fā)作。本癥是自限性疾病，一旦內環(huán)境達到平衡，發(fā)作可中止。
急性顱腦損傷精神障礙易于識別。腦損傷所致精神障礙必然有頭部外傷這一前提，精神癥狀或直接出自腦外傷，或肯定與其有關(guān)。一般精神障礙癥狀緊接外傷后引起，經(jīng)歷一定時(shí)程而逐漸改善，診斷一般不難。但應注意外傷的證據、程度和損傷的范圍與精神癥狀的關(guān)系，因其精神障礙的發(fā)生、發(fā)展、病程與腦外傷密切相關(guān)。一般腦外傷越嚴重，損傷部位越廣泛，越容易引起精神障礙。廣泛損傷易引起精神功能的全面障礙;顳葉損傷出現精神障礙者最多，其次是前額葉及額葉眶部，頂葉及枕葉出現精神障礙的機會(huì )最少。顳葉損傷常引起人格障礙，表現為情緒不穩和控制障礙;前額葉引起的人格障礙，表現為情感淡漠、幼稚化、意志減退、精神運動(dòng)遲緩;頂葉損傷易引起認知功能障礙;基底節損傷易引起記憶缺損等。但是，無(wú)論顱腦損傷的嚴重程度如何均可發(fā)生腦震蕩后綜合征，某些沒(méi)有真正造成顱腦損傷者，或顱腦損傷程度較輕，不致引起精神障礙者，也可產(chǎn)生心因性顱腦損傷癥狀和精神癥狀。通常在外傷后出現腦震蕩后綜合征，這些癥狀在外傷后2周明顯改善，到第4周末顯著(zhù)減輕，如無(wú)心理社會(huì )因素介入，一般在3個(gè)月后可望消失。如果存在素質(zhì)和處境因素，則頭痛、頭暈、疲勞和焦慮等癥狀可長(cháng)期存在，這就為繼發(fā)性神經(jīng)癥癥狀的附加創(chuàng )造條件，從而具有遷延病程。因此，詳細詢(xún)問(wèn)病史，了解當時(shí)受傷情況是很有必要的，尤其是否真正傷及頭部、程度、當時(shí)有無(wú)意識障礙和持續的時(shí)間及受傷后有無(wú)記憶障礙和遺忘均是鑒別診斷的要點(diǎn)。
具體診斷要點(diǎn)如下：
1.腦震蕩后綜合征
(1)有明確的顱腦損傷伴短暫的意識障礙史。
(2)癥狀出現在顱腦損傷后，并至少持續6周以上。
(3)神經(jīng)系統檢查和腦CT檢查不能發(fā)現彌漫性或局灶性腦器質(zhì)性損害征象。
(4)社會(huì )功能下降。
2.腦外傷伴發(fā)的精神病性癥狀
(1)有明確的腦外傷史或存在神經(jīng)系統陽(yáng)性體征。
(2)妄想、持久或反復出現的幻覺(jué)和錯覺(jué)、緊張性興奮和抑制癥狀至少具有其中之一。
(3)無(wú)陽(yáng)性家族史。
(4)自知力不完整或喪失。
(5)現實(shí)檢驗能力受損。
(6)精神癥狀并非由意識障礙所引起。
(7)上述表現至少持續1周。
3.顱腦損傷伴發(fā)的人格改變
(1)有明顯的顱腦外傷史。
(2)外傷后病人的行為模式和人際關(guān)系顯著(zhù)而持久的改變，至少下列情況之一：情緒不穩，心境由正常突然轉變?yōu)橐钟簟⒔箲]或易激惹;反復的暴怒發(fā)作或攻擊行為，與誘發(fā)因素顯著(zhù)不相稱(chēng);明顯的情感淡漠，對周?chē)挛锬魂P(guān)心;社會(huì )性判斷能力明顯受損，如性行為輕率，行為不顧后果;偏執、多疑。
(3)病程至少2個(gè)月。
(4)年齡已滿(mǎn)18歲(未滿(mǎn)18歲診斷為品行障礙)。
4.外傷性癡呆
(1)癡呆發(fā)生在腦外傷后。
(2)出現下述癥狀：抽象概括能力明顯減退;判斷能力明顯減退;輕度的認知障礙。
(3)不同程度的智能減退，影響社會(huì )適應能力。其中：工作、學(xué)習、社交能力下降，但可以自理生活為輕度; 中度是僅能維持基本生活的自理，如進(jìn)食、大小便、穿衣等;不能自理生活者為重度。
(4)上述表現在意識清晰下也出現。
(5)病程至少4個(gè)月。
5.腦外傷后的遺忘綜合征 由于起病于明顯的腦外傷后，癥狀有明顯特征，診斷一般不難，但要排除心理因素。
(1)明確的腦外傷史。
(2)以近記憶缺損為主，也可有遠記憶缺損。
(3)無(wú)意識障礙和智能障礙。
(4)癥狀至少持續1個(gè)月。

顱腦損傷引起或伴發(fā)的急性和慢性精神障礙的鑒別診斷問(wèn)題主要反映在如何區分腦震蕩后綜合征和神經(jīng)癥，以及如何判定一些慢性外傷性精神障礙中的器質(zhì)性和非器質(zhì)性成分。
1.腦震蕩后綜合征與神經(jīng)癥的區別可參考以下幾點(diǎn)
(1)腦震蕩時(shí)第三腦室和第四腦室受到?jīng)_擊，從而使周?chē)淖灾魃窠?jīng)結構和前庭裝置受到損害，故有頭暈、頭痛、惡心嘔吐、皮膚蒼白、出冷汗、血壓改變、心悸等自主神經(jīng)癥狀。神經(jīng)癥雖然也可伴發(fā)自主神經(jīng)癥狀，但較輕微。
(2)某些腦震蕩后綜合征患者可檢出腦電圖、腦誘發(fā)電位不正常，而神經(jīng)癥則屬正常。
(3)頭痛可因喧鬧聲、工作疲勞、精神刺激、眼部勞累、氣候變化、體位和頭位改變等因素的影響而加重，神經(jīng)癥患者無(wú)此特征，或僅受勞累、精神刺激的影響。
(4)治療的反應二者是不同的，腦震蕩后綜合征對抗抑郁劑和抗焦慮劑有一定療效;神經(jīng)癥則缺乏特異性，患者信任的治療均有助于改善其病情。
(5)影像技術(shù)(CT，MRI，PET，BEAM，SPECT等)問(wèn)世，可檢出傳統檢查(神經(jīng)系統檢查，腦脊液檢查，腦電圖)不能發(fā)現的一些異常(Lishman，1988)，今后宜在疑難病例酌情應用。腦震蕩后綜合征需與心理創(chuàng )傷后應激障礙(PTSD)區別，后者是在極端嚴重或災禍性心理創(chuàng )傷后引起，臨床以闖入性回憶(包括噩夢(mèng)和夢(mèng)魘)，精神麻木和回避行為為特征，PTSD雖然常見(jiàn)于戰爭條件下，甚至軀體也可能受傷，但卻無(wú)顱腦損傷史。
2.顱腦損傷所致慢性精神障礙需與精神分裂癥和躁郁癥區別。顱腦損傷可誘發(fā)或促發(fā)這2種非器質(zhì)性精神障礙已無(wú)疑義，顱腦損傷后直接引起的精神分裂癥樣精神病已提上日程，而且也發(fā)現一些特征，但其與精神分裂癥的區別仍需結合病前人格，既往精神病史，家族精神病史，臨床癥狀，病程以及對治療的反應，結局等方面予以探討。