1.嘔吐的伴隨癥狀 嘔吐伴發(fā)熱者，須注意急性感染性疾病;嘔吐伴有不潔飲食或同食者集體發(fā)病者，應考慮食物或藥物中毒;嘔吐伴胸痛，常見(jiàn)于急性心肌梗死或急性肺梗死等;嘔吐伴有腹痛者，常見(jiàn)于腹腔臟器炎癥、梗阻和破裂;腹痛于嘔吐后暫時(shí)緩解者，提示消化性潰瘍、急性胃炎及胃腸道梗阻性疾病;嘔吐后腹痛不能緩解者，常見(jiàn)于膽道疾患、泌尿系疾患、急性胰腺炎等;嘔吐伴頭痛，除考慮顱內高壓的疾患外，還應考慮偏頭痛、鼻炎、青光眼及屈光不正等疾病;嘔吐伴眩暈，應考慮前庭、迷路疾病，基底椎動(dòng)脈供血不足，小腦后下動(dòng)脈供血不足以及某些藥物(氨基甙類(lèi)抗生素)引起的腦神經(jīng)損傷。
2.嘔吐的方式和特征 噴射性嘔吐多見(jiàn)于顱內炎癥、水腫出血、占位性病變、腦膜炎癥粘連等所致顱內壓增高，通常不伴有惡心。此外，青光眼和第8對腦神經(jīng)病變也可出現噴射性嘔吐。嘔吐不費力，餐后即發(fā)生，嘔吐物量少，見(jiàn)于精神性嘔吐。
應注意嘔吐物的量、性狀和氣味等。嘔吐物量大，且含有腐爛食物提示幽門(mén)梗阻伴胃潴留、胃輕癱及小腸上段梗阻等;嘔吐物為咖啡樣或血性見(jiàn)于上消化道出血，含有未完全消化的食物則提示食管性嘔吐(賁門(mén)失弛緩癥、食管憩窒、食管癌等)和見(jiàn)于神經(jīng)性嘔吐;含有膽汁者，常見(jiàn)于頻繁劇烈嘔吐、十二指腸乳頭以下的十二指腸或小腸梗阻、膽囊炎、膽石癥及胃大部切除術(shù)后等，有時(shí)見(jiàn)于妊娠劇吐、暈動(dòng)癥;嘔吐物有酸臭味者，或胃內容物有糞臭味提示小腸低位梗阻、麻痹性腸梗阻、結腸梗阻而回肓瓣關(guān)閉不全或胃結腸瘺等。
3.嘔吐和進(jìn)食的時(shí)相關(guān)系 進(jìn)食過(guò)程或進(jìn)食后早期發(fā)生嘔吐，常見(jiàn)于幽門(mén)管潰瘍或精神性嘔吐;進(jìn)食后期或數餐后嘔吐，見(jiàn)于幽門(mén)梗阻、腸梗阻、胃輕癱或腸系膜上動(dòng)脈壓迫導致十二指腸壅積;晨時(shí)嘔吐多見(jiàn)于妊娠嘔吐，有時(shí)亦見(jiàn)于尿毒癥、慢性酒精中毒和顱內高壓癥等。
惡心、嘔吐的病因十分廣泛，正確的診斷有賴(lài)于詳盡的病史、全面的體檢和有針對性的實(shí)驗室及其他輔助檢查。
1.病史
(1)藥物或放射線(xiàn)接觸史：易引起嘔吐的常用藥物有某些抗生素、洋地黃、茶堿、化療藥物、麻醉劑、酒精等。深部射線(xiàn)治療、鐳照射治療和60鈷照射治療，常引起惡心嘔吐。
(2)其他：嘔吐可為許多系統性疾病的表現之一，包括糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)或低減、腎上腺功能低減等內分泌疾病，硬皮病等結締組織病，腦供血不足、腦出血、腦瘤、腦膜炎、腦外傷等中樞神經(jīng)疾病，尿毒癥等腎臟疾病。
2.臨床表現
3.體格檢查
(1)一般情況：應注意神志、營(yíng)養狀態(tài)、有無(wú)脫水、循環(huán)衰竭、貧血及發(fā)熱等。
(2)腹部體征：應注意胃型、胃蠕動(dòng)波、振水聲等幽門(mén)梗阻表現;腸鳴音亢進(jìn)、腸型等急性腸梗阻表現;腹肌緊張、壓痛、反跳痛等急腹癥表現。此外，還應注意有無(wú)腹部腫塊、疝等。
(3)其他：
①眼部檢查注意眼球震顫、眼壓測定、眼底有無(wú)視盤(pán)水腫等。
②有無(wú)病理反射及腹膜刺激征等。

1.急性感染 急性胃腸炎有許多病因，常見(jiàn)有細菌感染、病毒感染、化學(xué)性和物理性刺激、過(guò)敏因素和應激因素作用等，其中急性非傷寒性沙門(mén)菌感染是嘔吐的常見(jiàn)原因。急性胃腸炎所引起的嘔吐常伴有發(fā)熱、頭痛、肌痛、腹痛、腹瀉等。另外，惡心嘔吐也是急性病毒性肝炎的前驅癥狀。某些病毒感染可引起流行性嘔吐，其主要的臨床特征有：突然出現頻繁的惡心嘔吐，多見(jiàn)于早晨發(fā)生，常伴有頭暈、頭痛、肌肉酸痛、出汗等。該病恢復較快，通常10天左右嘔吐停止，但3周后有可能復發(fā)。
2.臟器疼痛所致惡心嘔吐 屬反射性嘔吐，如急性腸梗阻、膽管結石、輸尿管結石、腸扭轉、卵巢囊腫扭轉等。急性?xún)扰K炎癥(闌尾炎、胰腺炎、膽囊炎、憩室炎、腹膜炎、重癥克羅恩病及潰瘍性結腸炎等)常伴有惡心嘔吐，患者多有相應的體征，如腹肌緊張、壓痛、反跳痛，腸鳴音變化等。實(shí)驗室檢查可見(jiàn)白細胞升高，有的患者血清淀粉酶升高(胰腺炎)或膽紅素升高(膽石癥)。
3.機械性梗阻
(1)幽門(mén)梗阻：急性幽門(mén)管或十二指腸壺腹潰瘍可使幽門(mén)充血水腫、括約肌痙攣引起幽門(mén)梗阻，表現為惡心、嘔吐、腹痛。嘔吐常于進(jìn)食后3～4h發(fā)生，嘔吐后腹痛緩解。經(jīng)抗潰瘍治療及控制飲食后，惡心、嘔吐癥狀可消失。
慢性十二指腸潰瘍瘢痕引起的幽門(mén)梗阻表現為進(jìn)食后上腹部飽脹感，遲發(fā)性嘔吐，嘔吐物量大、酸臭，可含隔夜食物。上腹部可見(jiàn)擴張的胃型和蠕動(dòng)波并可聞及振水聲。
胃竇幽門(mén)區晚期腫瘤也可引起幽門(mén)梗阻，表現為惡心嘔吐、食欲不振、貧血、消瘦、乏力、上腹疼痛等。
(2)十二指腸壓迫或狹窄：引起十二指腸狹窄的病變有十二指腸癌、克羅恩病、腸結核等，引起腔外壓迫的疾病有胰頭、胰體癌及腸系膜上動(dòng)脈壓迫綜合征。這類(lèi)嘔吐的特點(diǎn)是餐后遲發(fā)性嘔吐，伴有上腹部飽脹不適，有時(shí)伴有上腹部痙攣性疼痛，嘔吐物中常含膽汁，嘔吐后腹部癥狀迅速緩解。腸系膜上動(dòng)脈壓迫綜合征多發(fā)生于近期消瘦、臥床、脊柱前凸患者，前傾位或胸膝位時(shí)嘔吐可消失，胃腸造影示十二指腸水平部中線(xiàn)右側呈垂直性銳性截斷，胃及近端十二指腸擴張，患者有時(shí)需作松解或短路手術(shù)。
(3)腸梗阻：腸腔的腫瘤、結核及克羅恩病等，或腸外粘連壓迫均可引起腸道排空障礙，導致腸梗阻。常表現為腹痛、腹脹、惡心嘔吐和肛門(mén)停止排便排氣，嘔吐反復發(fā)作較劇烈。早期嘔吐為食物、胃液或膽汁，之后嘔吐物呈棕色或淺綠色，晚期呈糞質(zhì)樣，帶惡臭味。嘔吐后腹痛常無(wú)明顯減輕。檢查可見(jiàn)腸型，壓痛明顯，可捫及包塊，腸鳴音亢進(jìn)。結合腹部X線(xiàn)平片等檢查，可作出診斷。
4.內分泌或代謝性疾病 許多內分泌疾病可出現惡心嘔吐，如胃輕癱、結締組織病性甲亢危象、甲低危象、垂體腎上腎危象、糖尿病酸中毒等。惡心嘔吐可是少數甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者早期的主要癥狀，低鈉血癥可以反射性的引起惡心嘔吐。另外，惡心嘔吐常出現于尿毒癥的早期，伴有食欲減退、呃逆、腹瀉等消化道癥狀。根據各種疾病的臨床特征及輔助檢查，可明確惡心嘔吐的病因。
5.藥物性嘔吐 藥物是引起惡心、嘔吐的最常見(jiàn)原因之一。藥物和(或)其代謝產(chǎn)物，一方面可通過(guò)刺激CTZ受體(如多巴胺受體)，由此產(chǎn)生沖動(dòng)并傳導至嘔吐中樞，引起惡心嘔吐，如化療藥物、麻醉藥物、洋地黃類(lèi)藥物等;另一方面可刺激胃腸道，使胃腸道神經(jīng)興奮，并發(fā)出沖動(dòng)傳入嘔吐中樞，引起嘔吐中樞興奮，出現惡心嘔吐，如部分化療藥物、非甾體抗炎藥及某些抗生素等。
6.中樞神經(jīng)系統疾病 腦血管病、頸椎病及各種原因所致的顱內壓增高均可引起惡心、嘔吐。
(1)腦血管病：常見(jiàn)疾病有偏頭痛和椎基底動(dòng)脈供血不足。偏頭痛可能與5-羥色胺、緩激肽等血管活性物質(zhì)引起血管運動(dòng)障礙有關(guān)，常見(jiàn)的誘因有情緒激動(dòng)、失眠、飲酒及過(guò)量吸煙等。主要臨床表現為陣發(fā)性單側頭痛，嘔吐常呈噴射狀，嘔吐胃內容物，嘔吐后頭痛可減輕，還伴有面色蒼白、出冷汗、視覺(jué)改變及嗜睡等癥狀，應用麥角衍生物制劑可迅速緩解癥狀。椎-基底動(dòng)脈供血不足也可出現惡心嘔吐，且有眩暈、視力障礙、共濟失調、頭痛、意識障礙等表現。
(2)顱內壓增高：腦血管破裂或阻塞、中樞神經(jīng)系統感染(如急性腦炎、腦膜炎)和顱內腫瘤均可引起顱內壓增高出現嘔吐，其特點(diǎn)為嘔吐前常無(wú)惡心或輕微惡心，嘔吐呈噴射狀與飲食無(wú)關(guān)，嘔吐物多為胃內容物，常伴有劇烈頭痛和不同程度的意識障礙，嘔吐后頭痛減輕不明顯;腦血管意外常出現劇烈頭痛、嘔吐、意識障礙、偏癱等;顱內感染者除頭痛、嘔吐外，還伴有畏寒、發(fā)熱，嚴重者可出現休克;腦腫瘤的嘔吐常在頭痛劇烈時(shí)發(fā)生，嘔吐后頭痛可暫時(shí)減輕，常伴有不同程度腦神經(jīng)損害的癥狀。
7.妊娠嘔吐 惡心嘔吐是妊娠期最常見(jiàn)的臨床表現之一，50%～90%的妊娠婦女有惡心。25%～55%的孕婦出現嘔吐。惡心嘔吐常發(fā)生于妊娠的早期，于妊娠15周后消失。嘔吐多見(jiàn)于早晨空腹時(shí)，常因睡眠紊亂、疲勞、情緒激動(dòng)等情況而誘發(fā)。孕婦若為第一次懷孕，更易出現妊娠嘔吐。妊娠嘔吐一般不引起水電解質(zhì)平衡或營(yíng)養障礙，也不危及孕婦和胎兒的安全和健康;約3.5%妊娠婦女妊娠劇吐可引起嚴重的水電解質(zhì)紊亂和酮癥酸中毒。妊娠劇吐較易發(fā)生于多胎妊娠、葡萄胎及年輕而精神狀態(tài)欠穩定的婦女。關(guān)于妊娠嘔吐的發(fā)生機制目前尚不清楚，可能與內分泌因素和精神因素有關(guān)。
8.精神性嘔吐 精神性嘔吐常見(jiàn)于年輕女性，有較明顯的精神心理障礙，包括神經(jīng)性嘔吐、神經(jīng)性厭食和神經(jīng)性多食。嘔吐發(fā)作和精神緊張、憂(yōu)慮或精神受刺激密切相關(guān)。嘔吐常發(fā)生于進(jìn)食開(kāi)始或進(jìn)食結束時(shí)，無(wú)惡心，嘔吐不費力，嘔吐物不多，常為食物或黏液，吐畢又可進(jìn)食，患者可自我控制或誘發(fā)嘔吐。除了神經(jīng)性厭食者因懼怕或拒絕進(jìn)食可有極度消瘦和營(yíng)養不良、閉經(jīng)外，許多神經(jīng)性嘔吐患者食欲及營(yíng)養狀態(tài)基本正常。有時(shí)患者甚至多食導致?tīng)I養過(guò)剩。
9.內耳前庭疾病 內耳前庭疾病所致惡心嘔吐的特點(diǎn)是嘔吐突然發(fā)作，較劇烈，有時(shí)呈噴射狀，多伴眩暈、頭痛、耳鳴、聽(tīng)力下降等。常見(jiàn)疾病有暈動(dòng)癥、迷路炎和梅尼埃病(Meniere’s disease)等。
(1)暈動(dòng)癥：主要臨床表現為頭暈、惡心嘔吐等。惡心常較明顯，嘔吐常于頭暈后發(fā)生，多呈噴射狀，并伴上腹部不適、出冷汗、面色蒼白、流涎等。暈動(dòng)癥的發(fā)生機制尚不清楚，可能是由于某些因素刺激內耳前庭部，反射性引起嘔吐中樞興奮所致。
(2)迷路炎：是急慢性中耳炎的常見(jiàn)并發(fā)癥，主要臨床表現除了惡心嘔吐外，還伴有發(fā)作性眩暈、眼球震顫等。
(3)梅尼埃病：最突出的臨床表現為發(fā)作性旋轉性眩暈，伴惡心嘔吐、耳鳴、耳聾、眼球震顫等。嘔吐常于眩暈后發(fā)生，可呈噴射狀，伴惡心，嘔吐后眩暈無(wú)明顯減輕。