免疫抑制藥和抗癌藥造成腎臟損害的主要臨床表現因不同藥物而異，主要臨床表現有多毛、牙齦增生、血壓升高、肝臟損害等;腎臟病變表現為輕、中度蛋白尿、管型尿、少尿，腎小管性酸中毒、氮質(zhì)血癥、電解質(zhì)紊亂、高血鉀、高血壓及急慢性腎功能衰竭。以下為幾種常見(jiàn)藥物引起腎損害的表現。
1.環(huán)孢素引起腎損害
(1)急性小管壞死：環(huán)孢素引起的急性小管壞死多發(fā)生在移植后初期。研究報道，環(huán)孢素治療患者移植后無(wú)尿的發(fā)生率高，少尿-無(wú)尿時(shí)間長(cháng)。接受環(huán)孢素治療的同種腎移植患者發(fā)生的急性小管壞死，形態(tài)學(xué)改變缺乏特殊性。在少尿-無(wú)尿時(shí)間延長(cháng)的病例，可見(jiàn)輕度彌漫性間質(zhì)纖維化。在腎功能恢復后，部分病例間質(zhì)纖維化可完全消失，少數病例可持續存在局灶性或彌漫性間質(zhì)纖維化，伴隨長(cháng)時(shí)間腎功能受損。對于無(wú)尿時(shí)間延長(cháng)的患者是否停用環(huán)孢素仍有爭議。
(2)小管毒性病變：環(huán)孢素的小管毒性病變是指短期環(huán)孢素治療引起的小管損害，與長(cháng)期應用環(huán)孢素引起的環(huán)孢素慢性腎病屬于不同的概念。在環(huán)孢素治療的同種腎移植患者，常規或細針活檢均能見(jiàn)到小管細胞的幾種形態(tài)學(xué)改變，包括巨大線(xiàn)粒體、小管細胞空泡形成和微鈣化等特征性變化，但這些病變非環(huán)孢素毒性所特有。環(huán)孢素小管毒性的臨床表現與功能性腎毒性相似，但小球濾過(guò)率下降更顯著(zhù)，奇怪的是無(wú)近端小管功能損害的表現，尿中溶酶體、N-乙酰葡萄糖苷酶排泄在正常范圍，無(wú)范科尼綜合征報道。小管毒性的出現是環(huán)孢素總體毒性的一種表現，因此可引導臨床醫師調整環(huán)孢素劑量，或停用與環(huán)孢素同時(shí)應用的其他腎毒性藥物。
在臨床實(shí)踐中，十分重要的是早期鑒別診斷急性環(huán)孢素毒性和急性排斥反應，但有時(shí)比較困難。臨床上，急性排斥反應常有尿量減少、發(fā)熱，超聲檢查顯示移植腎水腫，發(fā)生急性排斥反應的患者血肌酐增加比環(huán)孢素毒性反應迅速。尿鈉排泄減少和尿蛋白排泄增加在急性排斥反應雖少見(jiàn)，但高度提示排斥反應。腎活檢顯示急性排斥時(shí)有彌漫性細胞浸潤，而環(huán)孢素毒性反應有時(shí)伴有小動(dòng)脈病變。但是在無(wú)排斥反應的、接受環(huán)孢素治療的患者，炎癥浸潤并不少見(jiàn)。另一方面，巨大線(xiàn)粒體、小管細胞空泡形成和微鈣化也可見(jiàn)于發(fā)生排斥反應的患者。
(3)環(huán)孢素慢性腎病(CsA-associated chronic nephropathy)：長(cháng)期環(huán)孢素治療最棘手的并發(fā)癥是腎功能慢性進(jìn)行性衰退，環(huán)孢素的這種腎損害被稱(chēng)為環(huán)孢素慢性腎病，其病因是環(huán)孢素的慢性小管間質(zhì)毒性(chronic tubulo-interstitial toxicity)，其病理和臨床表現與慢性排斥反應難于區別。代表環(huán)孢素慢性腎病最主要的特征性病理改變是小動(dòng)脈(arteriole)病變和間質(zhì)纖維化，而慢性排斥反應的三項主要病理改變?yōu)槟I內較大動(dòng)脈(artery)的內膜增厚、間質(zhì)浸潤和纖維化、腎小球硬化。環(huán)孢素慢性腎病的血管病變主要發(fā)生在小動(dòng)脈(arteriole)，包括小葉間動(dòng)脈和弓形動(dòng)脈。最近有報道環(huán)孢素慢性腎病可累及大動(dòng)脈。環(huán)孢素引起的小動(dòng)脈病(arteriolopathy)以?xún)煞N形式發(fā)生，其一為循環(huán)蛋白在小動(dòng)脈壁沉積，導致血管腔狹窄或阻塞，其二是內膜增厚，引起血管腔狹窄。這些病變進(jìn)一步引起瘢痕化，繼發(fā)血管收縮和缺血導致小管塌陷和間質(zhì)纖維化。在腎皮質(zhì)可見(jiàn)不規則的灶狀或帶狀間質(zhì)纖維化和小管萎縮病變。
環(huán)孢素慢性腎病的臨床特點(diǎn)是進(jìn)行性腎功能減退和動(dòng)脈高血壓，蛋白尿可為輕度或無(wú)蛋白尿。盡管環(huán)孢素慢性腎病和慢性排斥反應的臨床和病理改變非常相似，但是慢性排斥反應血管病變以較大的動(dòng)脈(Artery)為主，小動(dòng)脈(Arteriole)病變常與較大動(dòng)脈病變部位相對應，而環(huán)孢素慢性腎病血管病變以小動(dòng)脈為主，以此可對環(huán)孢素慢性腎病和慢性排斥反應進(jìn)行鑒別。
環(huán)孢素慢性腎病的自然病程尚不清楚。在最近2年內腎小球濾過(guò)率保持穩定的、接受環(huán)孢素治療的心臟移植受體，Myers等發(fā)現有嚴重的腎組織病變，并提示患者將發(fā)生進(jìn)行性不可逆的腎功能損害。在接受環(huán)孢素治療的、原來(lái)腎功能正常的自身免疫性葡萄膜炎患者，也可見(jiàn)相似的組織學(xué)改變。這些報道提示長(cháng)期環(huán)孢素治療能引起不可逆的腎功能衰竭。臨床上多數環(huán)孢素慢性腎病患者在環(huán)孢素減量后，腎功能能夠保持穩定，但在少數病例，減少環(huán)孢素劑量后腎功能并不能改善。對于在發(fā)生環(huán)孢素慢性腎病的患者是否將環(huán)孢素改為硫唑嘌呤這一問(wèn)題，尚無(wú)一致意見(jiàn)。有報道經(jīng)過(guò)5年隨訪(fǎng)觀(guān)察，在繼用環(huán)孢素的患者和改用硫唑嘌呤的病例，均見(jiàn)到血肌酐水平輕度增高。在另一方面，改用硫唑嘌呤的患者面臨發(fā)生急性排斥反應的危險。但是，由于環(huán)孢素不能降低慢性排斥反應的發(fā)病率，無(wú)論在繼用環(huán)孢素的患者和改用硫唑嘌呤的病例，均面臨發(fā)生慢性排斥反應而導致移植器官衰竭的危險。
2.環(huán)磷酰胺(CTX)和異環(huán)磷酰胺(IFO)引起的腎損害 CTX和IFO都經(jīng)腎臟代謝為活性細胞毒形式，其產(chǎn)生的丙烯醛和氯乙酸可引起膀胱炎，表現為急性膀胱出血和慢性纖維化。急性出血性膀胱炎在兒童多見(jiàn)，表現為膀胱黏膜充血和潰瘍。臨床上有輕重不等的血尿，40%病例出血嚴重，偶見(jiàn)出血不止而致死。病變呈可逆性，大多在停藥后2～3周內恢復。慢性病變?yōu)榘螂桌w維化，部分患者出現膀胱攣縮，嚴重時(shí)可致尿路梗阻及緩慢進(jìn)展性腎盂積水，多見(jiàn)于化療后期或化療停止后。IFO的膀胱毒性較CTX大。CTX可誘發(fā)膀胱癌和腎盂癌，IFO可致輕度腎小管病變，出現一過(guò)性的蛋白尿及尿酶升高，偶可發(fā)生范科尼綜合征、嚴重的低血鉀及腎功能不全，停藥后腎小管功能大多可恢復。腎外表現有骨髓抑制、脫發(fā)、肝臟損害、性腺抑制、胃腸道反應、繼發(fā)感染及引發(fā)第二腫瘤。
3.鏈佐星(streptozotocin) 腎臟為鏈佐星的主要排泄途徑，用藥后73%藥物及其代謝物排泄于尿中。腎毒性的病理變化主要為近曲小管受累，小管萎縮，炎細胞浸潤。臨床表現不一，小管功能不全伴丟磷或表現為范科尼綜合征伴小球功能不全而發(fā)展為腎功能不全。一旦出現腎毒性癥狀應立即停藥，上述變化可逆轉，否則病情可進(jìn)展。若繼續用藥可出現不可逆性腎損害。
4.氟尿嘧啶(5-Fu) 其腎損害臨床上表現為兩種綜合征，溶血性尿毒癥綜合征和伴有微血管病性溶血性貧血和血小板減少的急性腎功能衰竭。組織學(xué)顯示腎小動(dòng)脈有纖維梗死、間質(zhì)纖維化、小管萎縮和小球硬化。上述綜合征均可致死，前者病程一般3～4周，后者3～8個(gè)月。
5.5-氮雜胞苷(5-Azacytidine) 為治療非淋巴細胞性白血病之第二線(xiàn)藥物，與其他抗腫瘤藥物聯(lián)合應用時(shí)可發(fā)生小管轉運功能缺陷，如對葡萄糖、碳酸氫鹽、磷酸鹽或鈉轉運缺陷。停止治療后小管轉運功能缺陷即可逆轉，但單獨應用時(shí)腎毒性極小。
6.硫鳥(niǎo)嘌呤(6-FG) 嘌呤類(lèi)似物，僅在大劑量時(shí)發(fā)生輕度、可逆性氮質(zhì)血癥，標準口服劑量時(shí)無(wú)腎毒性作用。
7.抗腫瘤抗生素
(1) 絲裂霉素(自力霉素C)(Mitomycin C)：腎毒性表現為蛋白尿、血尿、氮質(zhì)血癥，伴或不伴有微血管病性溶血性貧血和血小板減少。腎毒性往往在幾次療程后出現，與劑量有關(guān)。累積劑量小于50mg/m2或間隔給藥每周每次10～15mg/m2，連續6～8周尚能耐受。
(2)光輝霉素(Mithramycin)：腎毒性表現為蛋白尿及肌酐清除率下降。腎活檢示近曲小管腫脹、遠曲小管壞死。偶爾可發(fā)生溶血性尿毒癥綜合征。
(3)多柔比星(Doxorubicin)：腎毒性表現為腎前性氮質(zhì)血癥和急性腎功能衰竭，出現于用藥后1～6個(gè)月，通常2個(gè)月內發(fā)生，藥物劑量最好低于每周20mg/m2。
8.生物制劑
(1)干擾素(Interferon)：α-干擾素所致的腎毒性主要表現為可逆性急性腎功能不全及腎病綜合征。臨床和組織學(xué)表現為急性間質(zhì)性腎炎和微小病變性腎病。電鏡顯示小管間質(zhì)改變，腎小球上皮呈彌漫性足突融合、腎小球基膜無(wú)電子致密物沉著(zhù)。腎病性蛋白尿但循環(huán)免疫復合物陰性，提示免疫復合物并非是腎臟損害的致病機制。
據報道，用α-干擾素治療1年有發(fā)生腎病綜合征者，為膜增殖性腎小球腎炎。臨床出現蛋白尿1g/d到2g/d，停藥后10天蛋白尿消失。
(2)白細胞介素-2(Interleukin-2，IL-2)：腎毒性表現為腎前性急性腎功能衰竭，是由于應用IL-2后發(fā)生毛細血管滲漏綜合征而引起血管內容量減少導致腎灌注下降。臨床上出現低血壓、少尿或尿濾過(guò)分數明顯下降及血尿素氮、肌酐升高。臨床觀(guān)察中發(fā)現，用IL-2同時(shí)，盡管補充液體維持穩定的血容量和肺毛細血管楔壓，但5天后急性腎功能衰竭的發(fā)生率仍高，其中一些患者發(fā)生了急性腎小管壞死。發(fā)生腎毒性的患者，若血清肌酐的基礎值低于132.6μmol/L(1.5 mg/dl)，通常在停藥后第1周腎功能可恢復。反之，則需要較長(cháng)時(shí)間才能恢復。
根據原發(fā)疾病及用藥病史，結合臨床表現及化驗檢查可做出各類(lèi)藥物中毒性腎病的診斷。

主要是各種不同藥物引起的腎臟損害相互之間或與慢性排斥反應的鑒別，如環(huán)孢素慢性腎病和慢性排斥反應的臨床和病理改變非常相似，但是慢性排斥反應血管病變以較大的動(dòng)脈(Artery)為主，小動(dòng)脈(Arteriole)病變常與較大動(dòng)脈病變部位相對應，而環(huán)孢素慢性腎病血管病變以小動(dòng)脈為主，以此可對環(huán)孢素慢性腎病和慢性排斥反應進(jìn)行鑒別。應與其他原因所致的慢性腎病相鑒別。